Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - хроническая прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, вызывающая диффузные изменения в ткани головного мозга и сопровождающаяся расстройством функций нервной системы [1]. ДЭ представляет собой хроническую сосудистую мозговую недостаточность и/или повторные эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Разнообразие симптомов затрудняет своевременную диагностику и выбор средств лечения. К основным факторам риска ДЭ относят атеросклероз, артериальную гипертензию (АГ), нарушение функции эндотелия, сочетание нескольких факторов [3, 4]. Установление точной этиологии требуется для назначения лечения, а также прогнозирования течения и возможных осложнений. Диагностика ДЭ включает сбор анамнеза, клиническое обследование, инструментальные методы, психоневрологические тесты, биохимические анализы и данные нейровизуализации. Сопоставление этих данных представляет серьезную задачу неврологии. Особо сложно выбрать оптимальную методику оценки когнитивных нарушений.

Важным диагностическим методом является генетическое тестирование. Современная генетическая диагностика позволяет установить предрасположенность к заболеваниям, чувствительность к факторам риска, вероятный терапевтический ответ на лечение. В нашем исследовании в качестве генов-кандидатов и определения их роли в развитии ДЭ были выбраны гены SERT, АроЕ и BDNF. Ген SERT кодирует переносчик серотонина, который осуществляет захват и обратный транспорт серотонина для хранения в везикулах нейрона. Некоторые эффекты серотониновой нейромедиации определяются скоростью обратного транспорта серотонина [5]. Полиморфизм 5HTTLPR промоторного участка этого гена определяет нормальную (аллель L) или пониженную (аллель S) экспрессию гена. Данный полиморфизм влияет на тонус церебральных сосудов при стрессе, а также формирование лейкоареоза у пожилых людей [5-7]. Другой ген - АроЕ - обеспечивает синтез аполипопротеина Е, который входит в состав липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП) и хиломикронов. Вследствие этого ожидается его влияние на развитие и течение ДЭ, которая во многом обусловлена состоянием церебральных сосудов. Ген BDNF кодирует нейротрофический фактор мозга. Представляется перспективным оценить его роль при развитии ДЭ.

Целью настоящей работы была оценка эффективности наиболее распространенных методов диагностики ДЭ, а также исследование роли некоторых генетических полиморфизмов в ее развитии.

Обследовали 272 пациентов неврологических отделений стационаров Москвы с ДЭ в возрасте 35-70 лет (110 мужчин и 162 женщины). Диагностику ДЭ осуществляли в соответствии со стандартизированным неврологическим обследованием, данными нейровизуализации и инструментальных методов. У 58 пациентов имелась ДЭ I стадии (ДЭ I), у 121 - ДЭ II и у 93 - ДЭ III (рис. 1).

Наличие у пациентов АГ, мерцательной аритмии (МА), сахарного диабета 2-го типа (СД2), стенозирующего и нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) устанавливали анамнестически, лабораторными (биохимический анализ крови) и инструментальными (ЭКГ, УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов, МРТ головного мозга) методами обследования.

Выраженность когнитивных нарушений оценивали с помощью тестов рисования часов (ТРЧ), Рейтана, а также на внимание, память и речь. ТРЧ был поставлен по классической методике. Результат в 10 баллов означал точное выполнение теста и отсутствие существенных когнитивных нарушений. Меньший результат (вплоть до 0 баллов) свидетельствовал о наличии нарушений. Тест Рейтана требовал от пациента соединить линией хаотично разбросанные по листу бумаги числа в порядке возрастания от 0 до 8. При этом на листе присутствовало несколько десятков чисел. В качестве итогового балла принимали время в секундах, за которое больной выполнял задание. Чем выше оказывался балл, тем тяжелее оценивалось заболевание. Тесты на внимание, память и речь были поставлены согласно методике Mini-Mental State Examination (MMSE) [8]. Максимальный балл (5, 3 и 3 соответственно) свидетельствовал об отсутствии нарушений, меньший (вплоть до 0) - их наличии. Для комплексной оценки использовали сумму баллов всех трех MMSE-тестов (максимум 11 баллов). Тревожно-депрессивные расстройства оценивали с помощью шкалы Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [9]. Суммарный балл свыше 11 означал наличие патологического состояния.

Пробы крови для биохимических исследований отбирали утром натощак после 12-часового голодания. Сразу же отделяли плазму путем центрифугирования. Уровень общего холестерина, триглицеридов и ЛПВП оценивали иммуноферментным методом, ЛПНП - по классической формуле.

Геномную ДНК пациентов выделяли из лимфоцитов периферической крови стандартным методом фенол-хлороформной экстракции с использованием протеиназы К. Полиморфизм гена SERT (5HTTLPR) определяли по длине ампликона, полученного в результате ПЦР на амплификаторе Терцик («ДНК-технология», Россия) с помощью специфических праймеров вида F 3/-GAGGGACTGAGCTGGACAACCAC-5/ и R 3/-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-5/. Длину фрагментов фиксировали с помощью агарозного гель-электрофореза ампликонов: S-аллель имел длину 485 п.н., L-аллель - 528 п.н. Полиморфизм генов AроE и BDNF обусловлен заменой одного или двух (для АроЕ) нуклеотидов. Для исследования генотипа APOE и BDNF после амплификации участка гена, содержащего вариабельные позиции, осуществляли анализ длины рестрикционных фрагментов.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США). Для оценки различий среди нормально распределенных значений использовали точный критерий Фишера, а произвольно распределенных - тесты Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Нормальность распределения значений оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка.

В проведенном исследовании у больных с ДЭ были выявлены следующие факторы риска развития ДЭ: стенозирующий и нестенозирующий атеросклероз БЦА, АГ, МА и СД2 (табл. 1).

Оценивали вклад каждого из этих состояний в развитие ДЭ. У мужчин частота атеросклеротического поражения БЦА при ДЭ I составляло 65%, при ДЭ II и III - более 94%. ОНМК переносили только больные с атеросклерозом магистральных артерий головы (за исключением 2 пациентов). Это свидетельствует о том, что атеросклероз является одним из важнейших факторов для развития ДЭ. Однако эта зависимость повторяет возрастную динамику атеросклероза. Поэтому невозможно отделить роль атеросклероза от совокупного влияния сенильных изменений. Другая ситуация наблюдается со стенозированием церебральных артерий. У мужчин их частота при ДЭ I составляет 13%, при ДЭ II - 44%, при ДЭ III - более 66%. Рост частоты стенозов в зависимости от тяжести заболевания сильно опережает возрастную динамику. Следовательно, стенозирование БЦА ухудшает течение ДЭ независимо от прочих сенильных изменений. Поэтому можно говорить о том, что в нашем исследовании стеноз БЦА является одним из ключевых факторов в развитии ДЭ.

АГ разной степени наблюдалась у подавляющего большинства пациентов. При этом тяжесть АГ и ДЭ стойко коррелировали. У мужчин эта корреляция очень сильно опережала возрастную динамику АГ при переходе от ДЭ II к ДЭ III (p<0,0001). Таким образом, как было показано на исследуемой выборке, в развитии ДЭ III одним из важнейших факторов является АГ 3-й (в 74%) или 2-й (17%).

Наличие СД2 и МА не сказывалось на течении ДЭ, хотя известно, что СД - фактор риска развития ДЭ. Считается, что он может провоцировать ишемию головного мозга независимо от атеросклероза и АГ, однако полученные нами данные этого не подтверждают. Более того, для больных СД2 характерен более поздний дебют ДЭ, чем для прочих пациентов. Возможно, это связано с маскированием неврологических проблем у пациентов с СД2 диабетической нейропатией, что приводит к гиподиагностике ДЭ. Также в нашем исследовании при СД2 наблюдалось существенное повышение содержания триглицеридов в крови, что не оказывало влияния на течение заболевания.

Аналогичная ситуация наблюдалась у женщин. Атеросклероз при ДЭ I наблюдался в 63% случаев, при ДЭ II и ДЭ III - более чем в 92%. Эта зависимость повторяла возрастную динамику. Следовательно, не представлялось возможным отделить вклад атеросклероза от совокупного влияния возрастных изменений. Стеноз БЦА при ДЭ I наблюдался в 3% случаев, при ДЭ II - в 55% и при ДЭ III - в 79%. АГ также способствовала росту стадии заболевания, но достоверные отличия наблюдались и между ДЭ I и ДЭ II, и между ДЭ II и ДЭ III (p<0,0006). СД2 не оказывал влияния на тяжесть заболевания. При этом у женщин с СД2 был увеличен не только уровень триглицеридов, но и существенно уровень общего холестерина, хотя эти факторы не влияли на течение ДЭ. Частота МА у женщин сильно нарастала с тяжестью ДЭ.

Таким образом, важнейшими факторами развития ДЭ оказались АГ и стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга. Нестенозирующий атеросклероз часто сопутствовал ДЭ, но статистически почти не влиял на течение болезни. Роль СД и МА в развитии ДЭ оказалась незначительной.

Таким образом, полученные данные демонстрируют преобладающую роль церебрального кровотока как ключевого фактора развития ДЭ. Изменения нарушенной при МА системной гемодинамики не влияли на развитие ДЭ, но в некоторой степени определяли течение заболевания в женской подгруппе. У 31 (11%) пациента отсутствовали атеросклероз БЦА и тяжелая АГ (это были более молодые пациенты).

Поскольку течение ДЭ во многом определяется гемодинамическими нарушениями, связанными с атеросклеротическим поражением БЦА, изучался липидный профиль крови пациентов (табл. 2).

Мы оценили диагностическую эффективность некоторых психометрических тестов. Рассматривали корреляцию результатов выполнения разных тестов между собой и их индивидуальную связь с тяжестью клинического проявления заболевания. У мужчин степень тревожно-депрессивных расстройств фиксировалась в широком диапазоне. Так, результаты обследования по госпитальной шкале тревоги и депрессии варьировали от 1 до 24 баллов (в среднем 10,5) (рис. 2).

У женщин значения по госпитальной шкале тревоги и депрессии составили от 3 до 25 баллов (в среднем 12,3) и не зависели от тяжести ДЭ (см. рис. 2). Наблюдались небольшие отличия по подшкале тревоги - при ДЭ I балл тревоги составлял 7,5, а при ДЭ III - 5,1, т.е. при тяжелой форме ДЭ тревожные расстройства оказались менее характерны (p=0,002). Подобная зависимость отмечалась и ранее: депрессивное состояние в целом характерно для пациентов с ДЭ, хотя клинически значимая депрессия развивается только в ¼ случаев. Выраженность ее снижается при нарастании тяжести заболевания, что может быть связано с заменой тревожно-депрессивных проявлений на апатию [9].

Никакие рассмотренные клинические и генетические факторы не влияли на степень проявления тревоги и депрессии. Не было обнаружено корреляции между этими показателями и когнитивными функциями. Поскольку такая ситуация отмечалась и ранее [5, 10], это позволяет предположить, что тревожно-депрессивная симптоматика не является ведущим проявлением ДЭ.

Отдельный интерес представляет отсутствие связи тяжести депрессии и генотипа SERT (рис. 3).

У мужчин при ДЭ I среднее время выполнения теста Рейтана составило 55,9 с, при ДЭ II - 61,0 с, при ДЭ III - 73,2 с. Достоверно отличались больные с ДЭ III от больных с ДЭ I и ДЭ II (p<0,005), различия между пациентами с ДЭ I и ДЭ II были недостоверными. У женщин с ДЭ I среднее значение составило 52,5 с, с ДЭ II - 61,7 с, с ДЭ III - 81,1 с (p<0,003) (рис. 4).

Таким образом, данный тест представляется удобным диагностическим инструментом, позволяющим разделить пациентов с ДЭ I и ДЭ II, что не было возможно при помощи других тестов. Также была обнаружена прямая, но не высокая корреляция (r<0,5) с суммарным значением выполнения MMSE.

Считается, что MMSE более чувствителен в оценке поражений не лобного отдела коры головного мозга (характерны для ДЭ), а его задних отделов (характерны для нейродегенеративных нарушений). Поэтому он менее эффективен при диагностике ДЭ, чем ТРЧ, ориентированный именно на выявление поражения лобных отделов [11]. Однако в нашем исследовании ТРЧ оказался недостаточно чувствительным, поскольку ориентирован на выявление тяжелых когнитивных расстройств. Поэтому у мужчин с ДЭ I и ДЭ II были одинаково высокие результаты со средним баллом выше 9 (минимум 7). Различия между ДЭ I и ДЭ II были недостоверны, но при ДЭ III средний балл снижался до 7,7, что было меньше, чем при ДЭ I и ДЭ II (p=0,008). У женщин с ДЭ III имелся меньший балл, чем при ДЭ I и ДЭ II (p<0,00001). Еще менее чувствительным оказался тест оценки речи. Абсолютное большинство пациентов не имели нарушений речи. Среди всех больных только 10 (3,7%) пациентов с ДЭ III имели минимальные нарушения речи, и только один пациент - тяжелые.

Тесты на внимание и память оказались максимально информативными. По тесту на внимание у мужчин при ДЭ I средний балл составлял 4,9 (минимум 4), при ДЭ II - 4,5 (минимум 3), при ДЭ III - 3,8 (1). Следовательно, внимание равномерно падает с нарастанием тяжести заболевания. Достоверно отличались только значения для ДЭ III по сравнению с ДЭ I и ДЭ II (p<0,04). Аналогичная ситуация наблюдалась у женщин: при ДЭ I - 4,7 балла (минимум 3), при ДЭ II - 4,5 балла (2), при ДЭ III - 3,8 балла (1). Достоверно отличались только значения при ДЭ III по сравнению с ДЭ I и ДЭ II (p<0,0001).

При выполнении тестов на оценку памяти у мужчин с ДЭ I средний балл составлял 2,4 (минимум 2), при ДЭ II - 2 (0), при ДЭ III - 0,8 (0). Следовательно, показатели состояния памяти, как и внимания, снижались по мере нарастания тяжести заболевания. Достоверно отличались только значения при ДЭ III по сравнению с ДЭ I и ДЭ II (p<0,00001). У женщин отличия были более выраженными: все три формы ДЭ достоверно отличались (p<0,02). Таким образом, наиболее ярко и четко тяжесть болезни отражает тест Рейтана. Значения других тестов проявляются закономерно, но с их помощью удается выявить только ДЭ II.

Полиморфизмы гена SERT играют большую роль в обеспечении нервной передачи. Многие нейрофизиологические нарушения связаны с его активностью. Была обнаружена связь между генотипом SERT и степенью депрессии, а также состоянием краткосрочной памяти. Зависимость показана [12, 13] для пациентов с деменцией (нейродегенеративный генез) и здоровых. Нами установлено, что у мужчин с генотипом SS имелось более раннее развитие ДЭ - средний возраст пациентов с генотипом SS составил 57 лет, LL - 63 года (р=0,031). Средний возраст лиц с гетерозиготным генотипом имел промежуточные значения (рис. 5).

Кроме того, генотип SERT влиял у мужчин на такие проявления ДЭ, как нарушения внимания и снижение результатов выполнения ТРЧ. Средний балл по тесту на внимание у пациентов с SS был выше на 0,6 (4,7 против 4,1 соответственно; р=0,043), значения для генотипов SL и LL не отличались. Достоверное снижение когнитивных функций было показано также с помощью ТРЧ. Различия между пациентами с гомозиготными генотипами составили 1 балл (9,3 для SS и 8,3 для LL; р=0,039). У гетерозигот имелись промежуточные значения. Такая инвертированная картина может объясняться тем, что когнитивные способности при ДЭ слабо зависят от генотипа SERT, но существенно падают с возрастом. Более ранний дебют ДЭ при генотипе SS характеризовался большей сохранностью когнитивных функций.

У женщин роль полиморфизма SERT оказалась менее существенной. Не было обнаружено различий между генотипами по возрасту, характеру внимания и других когнитивных функций. Имелись только различия в степени нарушений речи. Наиболее тяжелыми они были при генотипе SS, наилучшие показатели демонстрировали не больные с LL-генотипом, а гетерозиготы (р=0,023).

Ранее роль полиморфизма SERT при ДЭ не изучалась. Однако существуют данные о влиянии генотипа SERT на отдельные важные признаки ДЭ: когнитивные нарушения, выраженность лейкоареоза. Так, у здоровых влияние SERT-генотипа на когнитивные функции (логика и кратковременная память) зависит от пола. Значение аллельного варианта оказалось неоднозначным: часть функций была более сохранна при генотипе S, а часть - L [12]. Вероятно, роль генотипа в развитии ДЭ определяется не прямым влиянием на когнитивные функции, а косвенным. Было показано, что полиморфизм SERT оказывает влияние на церебральную гемодинамику: в ответ на стрессовое воздействие у лиц с генотипом S наблюдается более выраженная вазоконстрикция, чем с L [11]. Такой эффект может инициировать или усугубить течение ДЭ. Косвенно это подтверждается связью генотипа SERT и выраженностью лейкоареоза у пожилых [5]. Учитывая, что лейко­ареоз - ключевой признак ДЭ, можно предположить, что данный полиморфизм играет роль в ее развитии.

Ген BDNF кодирует нейротрофический фактор мозга. Предположительно его активность влияет на степень повреждения головного мозга, однако связь между генотипом BDNF и течением ДЭ обнаружить не удалось (рис. 6).

Таким образом, было установлено, что ведущую роль в развитии ДЭ играют стенозирующий атеросклероз БЦА и АГ. Эти факторы являются ценными диагностическими критериями, поскольку стеноз церебральных сосудов и повышение степени АГ прямо связаны с прогрессированием ДЭ. Не представилось возможным оценить риск развития ДЭ на основании липидного профиля крови.

В нашем исследовании пациенты имели удовлетворительные для своего возраста показатели, которые никак не соотносились с тяжестью заболевания. Диабетическая ангио­патия также не оказывала влияния на развитие ДЭ, хотя пациенты с СД2 составляли 18% группы. МА как фактор, влияющий на состояние системного кровотока, в нашем исследовании не оказывала влияние на обследованную группу в целом, но способствовала прогрессированию ДЭ у женщин.

Для диагностики когнитивных нарушений наиболее эффективным оказался тест Рейтана. Он обеспечивал наиболее сходные результаты, четко связанные с тяжестью заболевания. Результаты выполнения тестов ТРЧ и MMSE хорошо коррелировали с тяжестью заболевания, но не позволяли различать ДЭ I и II. Минимальной диагностической ценностью обладает госпитальная шкала тревоги и депрессии, что связано с малозначимостью тревожно-депрессивной симптоматики в клинической картине ДЭ.

Помимо клинических данных, существенную помощь оказывает изучение генетических полиморфизмов. Приведенные данные позволяют считать ген SERT удобным маркером риска развития ДЭ у мужчин. Генотип SS однозначно свидетельствует о повышенном риске раннего развития ДЭ. Предварительная генетическая диагностика может позволить проводить заблаговременную коррекцию образа жизни с целью замедлить развитие прочих факторов риска (атеросклероз и артериальная гипертензия). Гены АроЕ и BDNF оказались неинформативны как предикторы заболеваемости ДЭ. Также не удалось обнаружить их связь с проявлением отдельных симптомов ДЭ.