Около 30 лет тому назад в Отделе эпидемиологии Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН) была осуществлена серия работ, посвященных изучению статистических распределений некоторых количественных характеристик течения шизофрении [1-4]. Было показано, что и число приступов, и их длительность, и длительность отдельных этапов течения непрерывной шизофрении определяются вероятностным механизмом, а соответствующий показатель в каждом конкретном наблюдении является результатом случайности. Попытки аналогичного анализа такой характеристики, как возраст пациентов к началу заболевания, были признаны неудачными из-за неопределенности результатов и не публиковались. Однако интерес к этой проблеме сохранился.

В мировой литературе она обсуждается по сию пору [5]. Особое внимание исследователей привлекают случаи позднего (после 40 лет) и «сверхпозднего» (после 60 лет) начала заболевания, которые встречаются все чаще [6-10]. Отмечают даже, что в пожилом возрасте каждое последующее 5-летие жизни увеличивает на 11% риск возникновения функциональных бредовых психозов [11].

Тем не менее по-прежнему считается, что шизофрения - болезнь подросткового или, во всяком случае, молодого возраста; в DSM-III-R среди диагностических критериев шизофрении имеется ограничение возраста начала заболевания. Во многих эпидемиологических исследованиях случаи функциональных психозов, начавшихся позже определенного возраста, в материал не включаются в [12].

Цель исследования - попытка уточнить представления о характерном для шизофрении возрасте пациентов к началу заболевания.

Материалом для настоящей работы послужили данные, полученные в результате многолетних эпидемиологических исследований, проводившихся в НЦПЗ РАМН.

Исследовались больные, учтенные психоневрологическими диспансерами трех территорий города Москвы (бывших Фрунзенского, Свердловского и Пролетарского районов). Во Фрунзенском районе были обследованы 2029 больных (наблюдались в 1967 г.); в Свердловском - 1676 (в 1970 г.); в Пролетарском - 1781 (в 1975 г.). Все полученные сведения о каждом больном хранятся в базах данных, созданных нами на основе Microsoft Access в 2001-2003 гг.

Обсуждаемый материал имеет несомненное преимущество: он охватывает всех больных, проживавших в то время на данной территории и обращавшихся за помощью (как известно, в СССР психически больной мог лечиться только в своем диспансере и оставался учтенным в нем практически постоянно). Поэтому репрезентативность материала не вызывает сомнений. С другой стороны, современные диагностические критерии шизофрении существенно отличаются от принятых в период указанных обследований, что необходимо учитывать при анализе результатов.

В табл. 1 приводятся наиболее общие данные, касающиеся указанного материала.

Как видно из приведенных данных, во всех трех группах больных примерно одинаково как соотношение числа мужчин и женщин (примерно 0,7:1), так и их распределение по возрасту. Это сходство вполне ожидаемо, так как обследовалось население одного и того же города примерно в одно и то же время, и это дает возможность в дальнейшем пользоваться объединенными данными (они приводятся в табл. 2).

Наиболее существенная для дальнейшего анализа особенность данного материала заключается в том, что больше ⅓ (34,3%) больных оказались моложе 40 лет, а более ½ (56,3%) - моложе 50 лет. Особенно сильно эта особенность выражена среди мужчин: моложе 40 лет было 47,0%, моложе 50 лет - 71,1%.

Перейдем к анализу данных о возрасте больных в начале заболевания. Следует подчеркнуть, что в процессе клинико-эпидемиологических обследований в НЦПЗ РАМН возраст к периоду начала заболевания определялся не по факту первого обращения за психиатрической помощью, а путем тщательного клинического изучения каждого больного.

В табл. 3 приводятся данные о возрасте всех обследованных больных к периоду начала заболевания.

Как видим, эти данные полностью подтверждают обычные представления о возрасте пациентов к периоду начала заболевания при шизофрении: почти 70% всех случаев возникли до 30-летнего возраста, причем у мужчин эта тенденция еще более выражена (79,8% мужчин и 61,5% женщин). Максимум случаев начала заболевания приходится на возраст 16-20 лет (20% всех случаев, 23,6% среди мужчин и 17,2% среди женщин). На позднее начало заболевания (от 40 до 60 лет) приходится 11,8% случаев (5,8% среди мужчин и 16,2% среди женщин). «Сверхпозднее» начало заболевания (после 60 лет) зафиксировано всего в 0,8% случаев (0,3% среди мужчин и 1,0% среди женщин). Иллюстрирует сказанное рис. 1.

Однако анализ данных в табл. 2 показывает, что приведенное на рис. 1 распределение определяется не патогенетическими механизмами шизофрении, а демографическими особенностями изучаемой группы: заболеть, например, в период между 40 и 60 годами («позднее» начало заболевания) могли только успевшие дожить до данного возраста. Среди обследованных больных таких всего 43,7%. До возможности оказаться в числе случаев «сверхпозднего» начала заболевания дожили только 24,7% представителей группы; в то же время до 20-летнего возраста успели дожить почти все (98% обследованных больных). Иными словами, значительное преобладание случаев начала заболевания в очень молодом возрасте определяется тем, что суммируются случаи заболевания у одновременно живущих представителей разных поколений. При этом только у представителей самых старших поколений успели реализоваться все риски заболеть - как в молодом, так и в более поздних возрастных группах, а у молодых людей мог реализоваться только риск заболеть в подростковом или молодом возрасте. Очевидно, именно такая особенность характеризует любую реальную совокупность больных (наблюдающиеся в лечебном учреждении, поступившие в течение определенного времени в больницу и т.п.), что делает подобную совокупность непригодной для выявления истинной частоты начала заболевания в том или ином возрасте. Подходящей для такого анализа группой представляются больные из старших поколений, у которых могли реализоваться риски заболеть как в молодости, так и в старших возрастных периодах.

В связи со сказанным из имеющегося материала была отобрана группа больных 60 лет и старше. В ней оказались 1583 человека (394 (24,9%) мужчины и 1189 (75,1%) женщин). В табл. 4 приводятся демографические характеристики этой группы.

В табл. 5 приводятся данные о возрасте начала заболевания в этой группе больных.

Как видно из сравнения данных в табл. 3 и 5, ограничение анализа группой больных старшего возраста привело к существенным изменениям результатов. Так, если во всей группе очевидный максимум случаев начала заболевания приходится на возраст 16-20 лет (как для мужчин, так и женщин), то среди пожилых больных отчетливого максимума нет вообще: показатели по 5-летиям в интервале между 16 и 40 годами различаются очень мало. Особенно ярко эта особенность заметна у женщин, - там нет отчетливых различий вплоть до 50 лет. Сказанное иллюстрируется рис. 2.

Нужно заметить, что склонность к более раннему началу заболевания у мужчин хорошо заметна и при анализе старших поколений, у представителей которых могли реализоваться все повозрастные риски возникновения болезни. Поэтому вероятно, что эта особенность действительно определяется патогенетическими особенностями шизо­френии. Однако для того чтобы исключить влияние всех демографических факторов, следует принять во внимание смертность.

Известно, что продолжительность жизни мужчин меньше, чем женщин. Иными словами, мужская часть определенного поколения вымирает более интенсивно, чем женская. Представляется очевидным, что среди умерших в каждой возрастной группе имеются «потенциальные больные», т.е. те, которые заболели бы в данном возрасте, если бы пережили его.

Процесс вымирания как конкретных, так и условных поколений давно и весьма тщательно изучен [13, 14]. В работе А.Я. Боярского [13] приводится таблица смертности условного поколения населения СССР в 68-71-х годах - в период, когда собирался анализируемый материал.

В табл. 6 приводятся результаты попытки вычислить, сколько человек из нашей выборки заболело бы в каждом 5-летии жизни при отсутствии смертности.

Из этой таблицы видно, что условная выборка (при отсутствии смертности) больше реальной на 140 человек (она состоит из 1723 больных против 1583 в реальной группе). Если в реальной выборке начало заболевания примерно с одинаковой частотой (различие не более 2%) приходится на отдельные 5-летия жизни в интервале от 16 до 40 лет (см. табл. 5), то в условной выборке это наблюдается в интервале от 16 до 50 лет. Необходимо заметить, что различие в возрасте начала заболевания у больных разного пола сохранилось и в условной выборке. Обобщая 5-летия с примерно равной долей случаев возникновения болезни, можно сказать, что у мужчин существует три возрастных периода: до 16 лет (болезнь возникает в 8-9% случаев); с 16 до 40 лет (в 75%); после 40 лет (в 18-20%). У женщин также можно выделить три периода жизни, внутри которых различия между отдельными 5-летиями незначительны; однако границы этих периодов несколько иные: до 16 лет (5-6% случаев); интервал между 16 и 50 годами (75%; в наших расчетах - 78,3%); после 50 лет (15%).

Обратим внимание на разницу, возникающую при устранении влияния демографических факторов, в показателях частоты позднего (от 41 года до 60 лет) и «сверхпозднего» (позже 60 лет) начала заболевания. Первый из этих показателей во всей группе больных составляет 11,8%; среди больных старше 60 лет - 27,1%; в условной группе больных (старше 60 лет при 100% дожитии) - 28,3%. «Сверхпозднее» начало заболевания в указанных группах встретилось соответственно в 0,8, в 2,7 и 3,4% случаев. Таким образом, исключение демографических факторов привело к увеличению частоты позднего начала заболевания почти в 2,5 раза, а «сверхпозднего» - более чем в 4 раза.

За годы, прошедшие со времени сбора анализируемого материала, существенно менялись критерии диагностики шизофрении; в 1979 г. была введена в практику МКБ-9, в 2003 г. - МКБ-10. Исчезли из употребления некоторые диагностические формулировки, которые использовались при обследовании больных обсуждаемой группы (например, периодическая, рекуррентная и легированная шизофрения). Это обстоятельство делает полученные результаты уязвимыми для критики; в литературе указывается на необходимость стандартной идентификации больных при подобных исследованиях [6]. В связи с этим из всего имеющегося материала были отобраны случаи, диагностированные как злокачественная шизофрения, непрерывная параноидная шизофрения и приступо­образно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной. Такие больные соответствуют критериям диагностики шизофрении всех современных классификаций психических заболеваний. Общее число отобранных больных составило 1108 человек, в том числе 433 мужчины и 675 женщин (соответственно 34,1 и 65,9%). Демографические характеристики этой выборки приведены в табл. 7.

Как видно из сравнения данных в табл. 2 и 7, демографические характеристики полной группы больных и последней выборки очень близки. В обоих случаях соотношение числа мужчин и женщин составляет около 0,7:1; более ½ больных моложе 50 лет. Как и в полной группе больных, в последней выборке преобладание лиц молодого возраста особенно заметно среди мужчин (более 70% из них не достигли 50 лет). Это дает право предполагать, что и в этой группе демографические факторы оказали весьма заметное влияние на данные о возрасте начала заболевания. Высказанное предположение было проверено путем сопоставления показателей частоты начала заболевания во всей выборке среди ее представителей, доживших до 60-летнего возраста (их оказалось 226 человек, в том числе 49 мужчин и 177 женщин), а также в «условном поколении» (при 100% дожитии до каждой данной возрастной группы). Результаты приводятся в табл. 8 и на рис. 3.

Видно, что, как и при анализе всего материала, в наблюдавшейся совокупности больных показатели частоты начала заболевания существенно смещены в сторону младших возрастов; максимум приходится на возрастную группу 16-20 лет. Исключение из анализа представителей младших поколений привело к заметному смещению показателей к средним возрастам, с не слишком выраженным максимумом в возрастной группе 36-40 лет. Случаи так называемого «позднего начала заболевания» (после 40 лет), которые во всей совокупности больных встречались редко, среди старшего поколения наблюдались примерно с той же частотой, что и в 16-25 лет. Исключение влияния смертности на изучаемый показатель, как и следовало ожидать, привело к заметному росту показателей частоты начала заболевания в самых старших возрастных группах. Таким образом, полученные при анализе данные группы больных, у которых критерии диагностики шизофрении соответствуют современным требованиям, подтверждают результаты, полученные при анализе всего имеющегося материала.

Дискуссии по поводу характерного для шизофрении возраста начала заболевания не утихают с тех пор как Э. Крепелин назвал описанное им заболевание ранним слабоумием. Уже Е. Блейлер указал на существование случаев шизофрении, начавшихся в более позднем возрасте, а в последующие годы подобные случаи описывались все чаще. Проведенное исследование позволяет объяснить, почему это происходит.

Как известно, Э. Крепелин построил свою концепцию на основе многолетнего наблюдения за больными, лежавшими в мюнхенской психиатрической больнице. Очевидно, что в условиях больничной психиатрии XIX века можно было многие годы наблюдать только тех больных, которые заболели в молодости. К тому же средняя продолжительность жизни во второй половине XIX века в Германии составляла всего около 47 лет [15]. Хотя со временем случаи с поздним началом заболевания фиксировались все чаще, а в других исследованиях постоянно указывалось на увеличение продолжительности жизни, два этих обстоятельства обычно не сопоставляются. Продолжая исследовать возрастной аспект начала заболевания при шизофрении на возможно более крупных и репрезентативных выборках, которые, естественно, составляют все реально наличествующие в данной больнице, городе, регионе и т.п. больные, авторы получают данные, сходные с приведенными в табл. 3 и на рис. 1.

Кажется обоснованным полагать, что именно средний возраст начала заболевания (несколько более молодой у мужчин) определяется патогенетическими особенностями шизофрении. Отклонения в ту и другую сторону встречаются достаточно часто и являются обычными колебаниями среднего показателя, возникающими от огромного числа случайных воздействий. Случаи и раннего, и так называемого позднего и сверхпозднего начала заболевания представляют собой результат этих колебаний и не являются редкостью. Статистические данные, свидетельствующие о значительном преобладании случаев начала заболевания в подростковом и молодом возрасте, обычно связаны главным образом с демографическими характеристиками изучаемых групп больных, а не патогенетическими особенностями шизофрении.