Одним из наиболее важных направлений в разработке рационального применения фармакологических препаратов в психиатрии является минимизация побочных эффектов терапии [1-5]. Пристальное внимание к этому вопросу связано с большей частотой развития у пациентов с психическими расстройствами по сравнению с общей популяцией разных форм соматической патологии, что влияет на их качество жизни и социальное функционирование, а также увеличение финансовых затрат на лечение как медицинских учреждений, так и самих пациентов [3, 6-8].

Среди отдельных соматических расстройств у психически больных достаточно большое место занимают нейроэндокринные дисфункции (НЭД). Их причинами могут быть: 1) неблагоприятный эндокринный профиль у большинства пациентов с психическими нарушениями. Об этом свидетельствуют данные о выявлении эндокринных нарушений, чаще субклинического уровня, уже при манифестации психических расстройств, до начала применения психофармакотерапии; 2) влияние фармакологических препаратов, применяемых для лечения в психиатрии; они реализуют терапевтическую активность посредством влияния на нейромедиаторные системы (серотониновая, дофаминовая, гистаминовая и др.), которые тесно связаны с регуляцией функционирования эндокринной системы; 3) длительность психофармакотерапии; 4) образ жизни пациентов (недостаточная физическая активность, курение, переедание, особенности питания, чрезмерное употребление соли). Таким образом, в ряде случаев формирование НЭД в процессе длительной фармакотерапии психических заболеваний можно рассматривать не только как побочный эффект психофармакотерапии, но и итог ее триггерного воздействия, в результате которого реализуются скрытые тенденции (фактор «почвы» по С.Г. Жислину).

Известно, что при выборе терапевтической тактики психиатры в большинстве случаев опираются на особенности клиники и течения основного заболевания. При этом недостаточно учитывается возможность формирования НЭД. В связи с этим правомерна постановка вопроса о необходимости проведения мероприятий по выявлению группы риска по развитию НЭД на основе мониторинга соответствующих клинических и лабораторных показателей до и в процессе лечения, а также при регистрации клинически значимых эндокринных и других соматических нарушений.

На основании результатов ряда исследований [1, 8-10] были установлены следующие основные факторы, способствующие минимизации развития НЭД при проведении психофармакотерапии: 1. Информационный - информирование больного и его родственников о возможности развития нежелательных (побочные) явлений (в том числе НЭД) в процессе антипсихотической терапии вообще и при применении конкретных препаратов в частности, методах профилактики НЭД, диагностики и коррекции. Важное значение имеет обучение больных доступным методам самоконтроля физического состояния (измерение массы тела, объема талии и бедер, АД и др.). Необходимо рекомендовать больному сообщать лечащему врачу о характерных для НЭД симптомах. 2. Общие факторы риска развития НЭД. В первую очередь это касается выявления при сборе анамнеза наличия наследственной отягощенности по эндокринным заболеваниям и возникновения НЭД при предшествующей психофармакотерапии. Большое значение имеют биологические, генетические, нозологические, социально-демографические и средовые факторы: особенности печеночного метаболизма, диагностическая психиатрическая категория, длительность заболевания, сопутствующие соматические расстройства; возраст (дети, подростки, пожилые люди); гендерные различия, курение, негативизм и др. 3. Фармакогенные. В этом случае речь идет о факторах, непосредственно связанных с фармакодинамикой и фармакокинетикой психотропных препаратов (рецепторная предпочтительность препарата и связанный с ней спектр побочных эндокринных эффектов, дозозависимость, длительность терапии, форма препарата и способ введения, полипрогмазия и т.п.).

Остановимся теперь на отдельных проявлениях НЭД у психически больных, которые могут возникать в процессе фармакотерапии, их клинических особенностях, диагностике и коррекции.

Гиперпролактинемия (ГП) - состояние, характеризующееся повышением уровня пролактина в сыворотке крови. Пролактин - это пептидный гормон, состоящий из 199 аминокислотных остатков, который синтезируется в лактотрофах передней доли гипофиза. Существуют следующие изоформы пролактина: моно- (23 кДА), ди- (48-56 кДА) и полимерная (150 кДА). Мономерную форму чаще называют микро-, а димерную и полимерную - макропролактином. Активной является только мономерная форма и именно ее повышенное содержание определяет развитие клинических проявлений ГП. Биохимическая стимуляция секреции пролактина осуществляется рядом нейромедиаторов и гормонов, а основным ингибитором является дофамин.

Увеличение уровня пролактина может происходить под влиянием физиологических факторов (беременность, половой акт, кормление грудью, стресс, тепловые процедуры, большие физические нагрузки). При этом в норме длительная ГП существует только при беременности и в период кормления грудью.

Синдром гиперпролактинемии (СГП) - патологическое состояние, характеризующееся наличием в сыворотке крови повышенного содержания пролактина и соответствующими клиническими проявлениями. В настоящее время принята следующая классификация СГП, в основу которой положены воздействия или заболевания, определяющие возникновение этого синдрома [11, 12].

1. Гипоталамо-гипофизарные заболевания

- микро- и макроаденомы,

- синдром «пустого» турецкого седла,

- системные заболевания гипоталамо-гипофизарной области (туберкулез и др.).

2. Эндокринные и соматические заболевания

- гипотиреоз,

- аномалии сосудов головного мозга,

- синдром поликистозных яичников,

- хроническая почечная недостаточность,

- цирроз печени,

- опоясывающий лишай,

- гипогликемия.

3. Медикаментозные воздействия

- влияние антипсихотиков (нейролептики),

- влияние антидепрессантов,

- влияние эстрогенов,

- воздействие противоязвенных препаратов (циметидин) и др.

4. Смешанные формы ГП.

В психиатрии наиболее часто встречается медикаментозная гиперпролактинемия, учет возможности развития которой имеет большое значение для проведения рациональной психофармакотерапии. Частота встречаемости СГП при антипсихотической терапии: у женщин репродуктивного возраста 48-93%, у мужчин - 42-47%. Данные литературы указывают на возможность повышения уровня пролактина и при использовании не только нейролептиков, но и трициклических антидепрессантов. Однако во всех случаях медикаментозная ГП относится к патологическим состояниям, требующим своевременных мер по ее выявлению и коррекции [1, 13].

Обязательным условием для диагностики СГП является констатация повышения уровня гормона в сыворотке крови. При этом следует учитывать, что показатели могут варьировать в зависимости от пола, используемых реактивов и методов определения. Уровень повышения пролактина может свидетельствовать о характере ГП: повышение в 1,5-3 раза обычно свидетельствует о неопухолевом генезе. Более выраженная ГП (2000-3000 мкЕД/мл) требует исключения микро- или макроаденомы гипофиза. От патологической ГП следует отличать транзиторную умеренную ГП, которая может наблюдаться после венепункции, физических нагрузок, приема большого количества белковой пищи, тепловых процедур. Для исключения транзиторной ГП измерение уровня пролактина проводят не менее 3 раз (с интервалом 7-10 дней).

Патология молочных желез: как у мужчин, так и женщин может наблюдаться несколько вариантов галактореи - интермиттирующая (непостоянная) и постоянная. В обоих случаях интенсивность выделений может быть различной - от одиночных капель при сильном надавливании на молочные железы, обильных выделений при легкой пальпации желез до спонтанных. Истинная галакторея (т.е. выделение молозива) является единственным пато­гномоничным, но не облигатным симптомом СГП. Иногда даже при значительном увеличении уровня пролактина в сыворотке крови галакторея может отсутствовать. Истечение жидкости из сосков, напоминающее галакторею, может наблюдаться у женщин, получающих терапию антипсихотиками, и в отсутствие CГП - при папилломатозе и раке молочной железы. Поэтому важно исключить указанные заболевания молочных желез. У мужчин может наблюдаться гинекомастия (увеличение и болезненность молочных желез).

Патологические изменения молочных желез в виде нагрубания и болезненности (фиброзно-кистозная мастопатия) могут быть обусловлены гипоэстрогенемией и прогестерон-дефицитарным состоянием. В большинстве случаев указанная патология развивается при длительно существующей ГП.

Нарушения репродуктивной и сексуальной функций: у женщин нарушения менструального цикла могут проявляться аменореей (отсутствие менструации 6 мес и более), опсоменореей (увеличение длительности менструального цикла более 35 дней), олигоменореей (скудные менструации 1 раз в 2-3 мес), ановуляторными циклами (менструальные циклы без овуляции и образования желтого тела), менометроррагией (обильные менструации), укорочением лютеиновой фазы и бесплодием. В ряде случаев СГП сопровождается нарушением либидо. У мужчин снижаются половое влечение и потенция, развиваются олигозоо­спермия и бесплодие, отсутствуют эякуляции.

Психические нарушения: характерны астения, снижение настроения (депрессия), сужение круга интересов и когнитивные нарушения. Развитие этих симптомов на фоне приема психотропных средств может ухудшить течение основного заболевания.

Другие клинические проявления СГП: у больных могут появляться кожные проявления в виде акне, а также развиться гирсутизм. Следует подчеркнуть, что недостаточность эстрогенов при ГП у женщин является также причиной повышения массы тела и задержки жидкости (отеки). При длительно существующей ГП увеличивается риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца и бесплодия.

В последние годы обсуждается вопрос возможной связи длительно существующей ГП с формированием аденом гипофиза. Однако признано [2], что в настоящее время факторов, подтверждающих или опровергающих эту гипотезу, недостаточно.

Заслуживает внимания и то, что при длительно существующей ГП увеличивается риск развития ряда тяжелых соматических расстройств, связанных в первую очередь с гипогонадизмом. Вместе с тем клиническое значение длительной ГП до настоящего времени до конца не изучено. Это связано с тем, что пролактин принимает участие в различных физиологических процессах, влияя на репродукцию и лактацию, состояние ГГГ-оси, водно-солевой обмен, морфогенез и рост, обмен веществ, поведенческие реакции, иммунорегуляцию, эктодерму и кожу и др. Таким образом, для уточнения патогенетических механизмов развития тяжелых соматических заболеваний и соответственно факторов риска их развития при СГП требуются дальнейшие исследования.

Наличие клинических признаков при повышении уровня пролактина - обязательное условие для регитрации CГП. Вместе с тем у ряда пациентов лабораторные показатели (повышение уровня пролактина) не сопровож­даются клиническими проявлениями. Такое состояние квалифицируется как бессимптомная ГП. К настоящему времени нет единой точки зрения о необходимости проведения коррекционных мероприятий у данной категории больных. Однако такие пациенты требуют внимательного наблюдения, так как развитие поздних проявлений ГП (остеопороз и др.) не исключается [14-20].

Риск развития CГП у больных c психическими расстройствами в процессе терапии связан с различными факторами, к которым относятся фармакогенный, возрастной, гендерный, нозологический и др.

В научной литературе используется термин «нейролептическая ГП», однако более корректно говорить о медикаментозной ГП, связанной с приемом антипсихотических препаратов. Такая ГП представляет серьезную проблему в связи с высокой распространенностью и отсутствием разработанных методов профилактики [1, 2, 6, 13]. Подавляющее большинство современных антипсихотиков являются антагонистами D2-рецепторов. В результате их действия в тубероинфундибулярной области происходит снижение уровня гипоталамического дофамина, что является причиной повышения уровня пролактина. При этом необходимо учитывать, что медикаментозная ГП является дозозависимым побочным эффектом.

Современные антипсихотики имеют отличия в аффинитете к дофаминовым рецепторам, что отчасти определяет и их различия в пролактогенной активности. На основании результатов проведенных исследований и собственных данных [1] по оценке пролактинстимулирующего эффекта по частоте развития медикаментозной ГП в сторону убывания антипсихотические препараты могут быть распределены следующим образом: амисульпирид - сульпирид - рисперидон - галоперидол - оланзапин - клозапин - кветиапин - зипразидон - сертиндол - арипипразол.

Данные о современном подходе к оценке пролактин­индуцирующих влияний антипсихотических препаратов могут быть представлены также по работе W. Fleischhacker и соавт. [8], которые выделяют следующие группы препаратов: антипсихотики, вызывающие повышение уровня пролактина: амисульпирид, рисперидон, традиционные антипсихотики, золтепин.

Антипсихотики, не влияющие на уровень пролактина или вызывающие его транзиторное увеличение: клозапин, оланзапин, кветиапин, зипразидон.

Антипсихотики, редуцирующие уровень пролактина: арипипразол.

В свете сказанного выше, естественно, обращает на себя внимание арипипразол (частичный агонист дофаминовых рецепторов), обладающий способностью снижать уровень пролактина в крови. Кроме того, имеется предположение, что определенным пролактинстабилизирующим действием обладает и кветиапин.

Наряду с этим необходимо помнить, что нейролептическая ГП является дозозависимым побочным эффектом. Поэтому первым шагом для коррекции рекомендовано снижение дозы антипсихотика до минимально эффективной (имеется в виду антипсихотическая эффективность). Длительность терапии также имеет важное значение. Например, длительная терапия пролактинстимулирующим антипсихотиком может приводить к постепенной нормализации пролактина (видимо, за счет адаптации D2-рецепторов к нейролептику). Однако уровень пролактина в большинстве случаев остается выше нормы. Необходимо помнить и о том, что важны форма и способ применения лекарственных препаратов. При терапии пролонгированными препаратами (внутримышечные инъекции) высокий уровень пролактина может сохраняться даже через 6 мес после отмены [1, 21]. Помимо приведенных выше факторов, следует указать, что риск развития медикаментозной ГП значительно выше у женщин репродуктивного возраста, а также детей и подростков. И в обоих случаях это связано с особой чувствительностью (особенности состояния ГГГ-оси и ряда других гормонов) к пролактинстимулирующей способности антипсихотических препаратов.

Другие факторы, которые могут определять риски развития СГП при проведении антипсихотической терапии, связаны с изначально существующими эндокринными дисфункциями у пациента. В связи с этим могут быть перечислены определенные нарушения, которые необходимо учитывать при выборе антипсихотических препаратов: пролактинома; ГП при приеме антипсихотиков в анамнезе; диагностированный рак молочной железы; мастопатия и цикличные боли в молочной железе; нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, проблемы фертильности и вынашивания плода, тяжело протекающий климакс; ожирение; гинекомастия, эректильная дисфункция, снижение полового влечения, уменьшение роста волос у мужчин; гипофункция щитовидной железы; снижение минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, алгоритм назначения и проведения нейролептической терапии в современных условиях требует учета пролактогенного эффекта каждого антипсихотического препарата, его дозы, способа применения, длительности терапии. В то же время следует учитывать и то, что реализация указанного эффекта, специфичного для каждого антипсихотика, зависит и от предрасположенности к развитию НЭД, в частности эндокринного статуса пациента.

На основании изложенных данных были разработаны [1, 14, 22] алгоритмы применения лабораторных и инструментальных исследований, направленных на раннее выявление, профилактику и возможные методы коррекции гиперпролактинемии (рис. 1).

Пациентам, составляющим группу риска по развитию ГП, необходимо проводить определение уровня пролактина в крови до назначения терапии, если это возможно. Однако в любом случае предпочтение отдается препаратам с низкой пролактогенной активностью. У женщин детородного возраста при повышении уровня пролактина, сочетающемся с нарушением менструального цикла, обязательно проведение теста на беременность. Исследования уровня пролактина необходимы у всех пациентов с медикаментозной ГП в анамнезе или наличием патологии гипофиза и репродуктивной сферы. В первом случае это поможет при выборе препарата и его дозы, во втором - позволит вовремя выявить и верифицировать патологическую ГП другой этиологии. Динамические (после достижения стабильной дозировки) исследования рекомендованы для выявления бессимптомной нейролептической ГП, решения вопроса об ее коррекции (снижение дозы, замена препарата, корректирующая терапия), контроля в процессе коррекции и предупреждения долгосрочных осложнений. Кроме того, при отсутствии ГП, но наличии клинических проявлений рассматриваемого синдрома необходимо исследование уровней эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, проведение УЗИ органов малого таза; консультации гинеколога, остеолога и кардиолога с целью выявления коморбидной патологии.

Следует признать, что определение уровня пролактина не входит в обязательные исследования в рутинной клинической практике. Поэтому целесообразно определить четкие показания для проведения этого анализа. Необходимость такого мониторинга зависит прежде всего от пролактогенной активности антипсихотика, вероятности риска развития ГП, связанной с особенностью эндокринных дисфункций у пациента и наличием клинических проявлений ГП. Именно с этих позиций представлены показания для мониторинга уровня пролактина в крови при лечении антипсихотическими препаратами с высокой и низкой пролактогенной активностью на рис. 2 и 3.

При устойчивом повышении уровня пролактина дальнейшая тактика ведения пациента зависит от эффективности проводимой терапии. При хорошем терапевтическом ответе возможны коррекция доз (так как ГП - дозозависимый побочный эффект) или проведение коррекционной терапии.

Учитывая механизм развития медикаментозной (нейролептическая) ГП, в последние годы все больше внимания уделяется изучению эффективности и переносимости медикаментозной коррекционной терапии указанного побочного эффекта агонистами дофаминовых рецепторов. Среди них можно выделить препараты трех поколений. К агонистам дофаминовых рецепторов первого поколения относятся эрголиновые производные спорыньи: бромокриптин, перголид, метерголин, лизурид и др. Из перечисленных лекарственных средств наибольшее распространение в психиатрической практике получил бромокриптин. Препарат является стимулятором центральных и периферических дофаминовых рецепторов короткого действия. К препаратам второго поколения принадлежит хинаголид (норпролак), относящийся к неэрголиновым стимуляторам дофаминовых D2-рецепторов. Однако следует подчеркнуть, что в отечественной фармакологической сети препарат отсутствует. К последним достижениям в области лечения ГП относится препарат третьего поколения агонистов дофамина - каберголин (достинекс), являющийся производным эрголина с высокоселективным, мощным и пролонгированным пролактинингибирующим действием, обусловленным прямой стимуляцией D2-рецепторов лактотропных клеток гипофиза. Наряду с бромокриптином в последние годы для коррекции ГП успешно применяется каберголин. Необходимо подчеркнуть, что при выборе препарата, помимо основных фармакодинамических характеристик, должны учитываться переносимость, удобство дозирования и ценовая доступность. По данным зарубежных и отечественных исследований, эффективность терапии бромокриптином и каберголином (достинекс) колеблется в пределах 63-85% [22]. Обращает на себя внимание недостаточное количество сравнительных исследований различных агонистов дофамина, применяемых для коррекции нейролептической ГП. Кроме того, зарубежный опыт [6] терапии указанными препаратами основан на малочисленных выборках больных, что, безусловно, снижает достоверность приводимых данных об их эффективности.

Вместе с тем при назначении агонистов дофамина для коррекции СГП в психиатрической практике необходимо учитывать, что они могут способствовать снижению эффективности основной терапии и экзацербации психопатологического процесса, а также имеют свой спектр побочных эффектов. Безусловно, все перечисленные моменты вызывают определенную настороженность у психиатров в плане предлагаемых коррекционных мероприятий в отношении СГП. Постепенная титрация доз и применение малых доз корректоров позволяют избежать обострения психотических симптомов [1, 14].

Необходимо отметить, что вопросы выявления и коррекции ГП в большей степени изучались у пациентов с шизофренией. Однако при терапии аффективных нарушений эта проблема не менее актуальна. В первую очередь это определяется тем, что антипсихотики достаточно часто используются у пациентов с аффективными нарушениями для купирования маниакальных состояний, в качестве препаратов для аугментации тимоаналептической терапии при резистентных депрессивных состояниях, а также нормотимических средств. Кроме того, в литературе имеются указания на пролактинстимулирующую активность антидепрессантов, хотя при монотерапии антидепрессантами ГП регистрируется существенно реже. Вместе с тем пациенты, получающие комбинированное лечение (антидепрессанты в сочетании с антипсихотиками), могут иметь более высокую вероятность развития ГП. Принципы выявления, мониторинга, коррекции синдрома гиперпролактинемии у пациентов с аффективными расстройствами должны быть теми же, что и при шизо­френии [2].

Концепция метаболического синдрома существует по крайней мере 80 лет. Однако до настоящего времени она привлекает внимание клиницистов, работающих в различных областях медицины [21, 23-27]. Термин «метаболический синдром» был выделен в связи с тем, что его клинический фенотип, в первую очередь увеличение окружности талии (ожирение), помогает выявить лиц, подверженных повышенному риску сахарного диабета типа 2 и сердечно-сосудистым заболеваниям. Однако метаболический синдром как медицинский диагноз до сих пор находится в стадии обсуждения. Тем не менее могут быть определены основные подходы и критерии к его диагностике.

Наличие абдоминального ожирения (окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см и любые два из четырех перечисленных ниже признаков:

1) триглицериды более 155 мг/дл (1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии;

2) холестерин липопротеидов высокой плотности менее 39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин и женщин соответственно;

3) систолическое АД выше 130, диастолическое АД выше 85 мм рт.ст.;

4) уровень глюкозы в плазме более 101 мг/дл (5,6 ммоль/л).

Ожирение - обязательный компонент метаболического синдрома. Довольно часто при проведении медикаментозной терапии у психически больных наличие избыточной массы тела или ожирения до назначения лечения игнорируется практическими врачами в связи со значительной распространенностью этой патологии в общей популяции и ему не придавалось большого значения [1, 2, 29]. Однако для практического врача очень важно определить наличие и вид ожирения, а также оценить, является ли оно побочным эффектом именно проводимой терапии.

Определение наличия абдоминального ожирения, а не общего или глютеофеморального, очень важно в связи с тем, что именно оно представляет большой риск в отношении общего состояния здоровья пациентов, что сопряжено с распределением жировой ткани в полости живота и вокруг внутренних органов по сравнению с отложением жира в подкожно-жировой клетчатке, характерным для общего или глютеофеморального видов ожирения. Такое разделение типов ожирения имеет большое значение, особенно при установлении диагноза метаболического синдрома. Определение наличия абдоминального ожирения проводится по двум показателям: объем талии (более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин) или соотношение талия/бедра (у мужчин более 1,0; у женщин более 0,8). И хотя современное определение метаболического синдрома включает только показатель «объем талии», на наш взгляд, указанное соотношение объема талии и бедер следует расценивать как более информативный показатель.

Для оценки массы тела и определения степени ожирения в настоящее время используется показатель «индекс массы тела» (ИМТ). Формула расчета ИМТ достаточно проста и позволяет применять его в повседневной клинической практике: масса тела (в кг) делится на рост (в м²). По данным ВОЗ, избыточной масса тела считается при ИМТ более 25 кг/м², а при ИМТ более 30 кг/м² диагностируется ожирение.

Под фармакогенным увеличением массы тела принято понимать побочный эффект препарата в виде повышения на 5-7% в период применения терапии. Помимо исследования антропометрических показателей у психически больных при назначении и проведении терапии, врач должен учитывать факторы риска, которые в ряде случаев являются причиной развития указанных побочных эффектов антипсихотиков.

К основным факторам риска возникновения ожирения при антипсихотической терапии относят следующие:

I. Биологические и генетические:

- особенности метаболических процессов (в частности, печеночный метаболизм);

- предрасположенность к диабету (наличие диабета у родственников и др.);

- нейрогормональные и нейропептидные изменения (ГП, гиперкортизолемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и др.).

II. Клинико-демографические:

- женский пол;

- молодой возраст;

- низкая масса тела до начала терапии;

- инертность, негативные симптомы;

- снижение физической активности;

- повышение аппетита.

III. Социальные и поведенческие:

- изменение социального и экономического статуса;

- изменение поведения;

- малая возможность к обучению;

- бытовой стресс;

- питание с преобладанием жирной пищи.

Современные препараты, используемые в психиат­рии, отличаются по степени риска повышения массы тела (табл. 1).

Приведенные данные получены на основе репрезентативных с позиции доказательной медицины исследований, в которых анализировалось применение каждого препарата в качестве монотерапии. При этом необходимо учитывать, что комбинированное лечение, предусматривающее использование препаратов из разных химических групп, существенно увеличивает риски повышения массы тела. Кроме того, фармакокинетические показатели могут изменяться с учетом патологии, в рамках которой используется каждый конкретный препарат. Так, пациенты с аффективными нарушениями более чувствительны к развитию побочных эффектов при применении антипсихотиков, и в этой группе риск повышения массы тела больше. С этой позиции интерес представляет препарат флуоксетин. При его использовании при депрессивном расстройстве не регистрируется влияние на массу тела. Однако имеются убедительные данные об его успешном применении у пациентов с нарушениями пищевого поведения, при этом регистрируется снижение аппетита и уменьшение массы тела. Данные о потенциальном влиянии препарата на массу тела следует анализировать при выборе антипсихотика с учетом рисков, которые связаны с каждым конкретным пациентом (пол, возраст, сопутствующая соматическая патология и т.д.).

Кроме того, с целью профилактики развития фармакогенного ожирения назначение рисперидона больным с нормальной массой тела или ее дефицитом, а также длительно болеющим с наличием предшествующей нейролептической терапии, не является оправданным, так как в этих случаях резко возрастает риск развития ожирения. Другими словами, риск развития метаболических нарушений при терапии рисперидоном минимален у первичных больных с длительностью заболевания менее 5 лет. Оланзапин и клозапин, наоборот, показаны больным с наличием предшествующей психофармакотерапии в связи с тем, что у указанных пациентов наблюдается значительно менее выраженная фармакогенная прибавка массы тела. Для пациентов, имеющих факторы риска развития метаболических нарушений (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), препаратами выбора являются кветиапин, амисульпирид, сертиндол и арипипразол, при терапии которыми по сравнению с рисперидоном, оланзапином и клозапином в этих случаях фармакогенное увеличение массы тела развивается значительно реже [4].

Указанные показатели также учитываются при диагностике метаболического синдрома. Прямое влияние на эти показатели современных психотропных средств остается спорным, и большинство авторов высказывают предположение, что регистрируемые изменения в большей степени связаны с развитием фармакогенного ожирения.

Особую важность для практического врача представляет анализ риска развития в процессе психофармакотерапии диабета. В связи с этим представляют интерес данные о случаях впервые выявленного диабета при использовании различных антипсихотиков второго поколения. Было установлено [3], что более часто сахарный диабет возникает на фоне приема клозапина (при этом, однако, необходимо учитывать, что этот препарат намного раньше введен в клиническую практику), а наиболее безопасным в этом плане является зипразидон.

С целью ранней диагностики и профилактики развития метаболического синдрома рекомендуется проводить тщательный скрининг предрасположенности больных (см. факторы риска) и мониторинг отдельных его проявлений до начала и в процессе проведения нейролептической терапии. С этой целью был разработан соответствующий протокол обследования больных (табл. 2).

В настоящее время основными подходами к коррекции нейролептического ожирения являются следующие: 1) соблюдение диеты (снижение калорийности пищи до 800-1500 ккал/день): максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатые жирами и сахаром); умеренное потребление продуктов из белков и углеводов (крахмал); свободное потребление низкокалорийных продуктов; 2) физические нагрузки (ходьба, плаванье и др.); 3) психологическая поддержка со стороны членов семьи; 4) применение фармакологических средств (по рекомендации врача).

Противопоказаниями для снижения массы тела являются: острые психозы, тяжелые соматические заболевания и состояния, при которых сокращение калорийности питания может ухудшить состояние, беременность и кормление грудью.

При выявленном сахарном диабете тактика ведения больного должна включать исследование содержания глюкозы в крови и моче; консультации окулиста; консультации невролога; медикаментозную терапию. При этом медикаментозное лечение сахарного диабета должно осуществляться только после консультации эндокринолога.

Следует помнить, что у больных шизофренией метаболические нарушения включают и ряд гормональных дисфункций, к которым относятся гипотиреоз (снижение уровней свободного тироксина Т4 св.), гиперкортицизм (повышение уровней кортизола) и ГП, а также могут наблюдаться отеки. В связи с этим рекомендовано исследование уровней указанных гормонов и определение объема суточной мочи.

Под термином «дистиреоз» [30] следует понимать мозаичность представленности в клинической картине симптомов как гипер-, так и гипотиреоза. Установлено, что уровень нарушений обмена гормонов щитовидной железы, или дистиреоза, у психически больных выше, чем в общей популяции, где он встречается с частотой до 6%. Кроме того, частота встречаемости дистиреоза у больных шизофренией с наследственной отягощенностью по заболеваниям щитовидной железы значительно выше, чем у пациентов без такой патологии. Преобладание одной или более тиреоидных дисфункций у психически больных колеблется от 6 до 49% [1, 31].

К клиническим проявлениям гипертиреоза относятся повышенная раздражительность, нервозность, потливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиение, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, диарея и боли в области сердца колющего или сжимающего характера. Клиническими симптомами гипотиреоза являются повышенная утомляемость, слабость, брадикардия, снижение памяти, сонливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разрушение зубной эмали. Характерна сухость кожи с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов, ломкость волос. Пальпация щитовидной железы в ряде случаев обнаруживает ее увеличение до 1-2-й степени при сохранении подвижности и эластичности.

Для установления диагноза дистиреоза, помимо налич?