Карлов В.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Гнездицкий В.В.

Научный центр неврологии РАМН, Москва

Дepяга И.Н.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Глейзер М.А.

Медицинский университетский центр "Hadassaah", Иерусалим, Израиль

Эпилепсия и функциональная организация вегетативной нервной системы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8): 4-9

Просмотров : 32

Загрузок : 1

Как цитировать

Карлов В. А., Гнездицкий В. В., Дepяга И. Н., Глейзер М. А. Эпилепсия и функциональная организация вегетативной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8):4-9.

Авторы:

Карлов В.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Все авторы (4)

Вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в функционировании организма человека. Она регулирует работу внутренних органов, обеспечивает поддержание гомеостаза, адаптационных реакций, двигательной и умственной деятельности, влияет на иммунитет и эмоции [2, 3, 6, 18]. В то же время ВНС по отношению к соматической НС выполняет своего рода сервисную функцию: обеспечивает ее меняющиеся потребности. Эта ситуация сложилась в процессе филогенеза двух ее подсистем - симпатической, реализующей изменения внутренней среды организма, и парасимпатической, отвечающей за ее стабилизацию. Вызываемые ими эффекты, несмотря на отличия, в целом могут расцениваться как синергичные, поскольку реализуют одну и ту же функцию - регулирование гомеостаза. Практически нет патологических процессов, в развитии и/или течении которых ВНС не играла бы роль. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - вовлекается вторично в ответ на первичное повреждение [2].

Можно выделить несколько этапов изучения ВНС. Первый относится к началу позапрошлого столетия, когда были описаны структуры ВНС (ее сегментарный аппарат) и установлено их функциональное и клиническое значение [15, 20]; он был продолжен в начале прошлого века [18]. Следующий этап, начавшийся в середине прошлого столетия, был связан с открытием роли гипоталамуса как центра интеграции, прежде всего вегетативных и эндокринных функций [6, 9], и развитием исследований в направлении, открытом работой G. Moruzzi и H. Magoun [19]. Речь идет о новом понимании функциональной организации головного мозга, а именно наличии так называемых неспецифических стволовых образований, оказывающих на вышележащие структуры, включая мозговую кору, активирующее и дезактивирующее (ингибиторное) воздействие и регулирующих прежде всего базисные функциональные состояния мозга - активное и пассивное бодрствование, быстрый и медленный сон. На этот период приходится также зарождение нейропсихологии, создателем которой является выдающийся советский ученый А.Р. Лурия [10], представление о психоэмоциональном стрессе, развившемся на основе концепции Селье [12], и признание концепции З. Фрейда о важном компоненте нашей психики - бессознательном [14]. Все сказанное способствовало становлению учения о наличии двух уровней структурно-функциональной организации ВНС - сегментарном и супрасегментарном, включающих в себя гипоталамус, структуры лимбико-ретикулярного комплекса, подкорковые образования и мозговую кору. Центральными звеньями вегетативной регуляции принято считать структуры лимбико-ретикулярного комплекса [3, 6, 9], и, естественно, именно их состояние вызывает наибольший интерес хотя бы потому, что наиболее яркой клинической моделью является лимбическая, или височная, эпилепсия (ВЭ) - наиболее распространенная и изученная форма этого заболевания.

Ранее, еще более 50 лет назад [8], было высказано предположение о представительстве центрального звена ВНС в лобной доле головного мозга - той области коры, которая организует моторику. Теперь в связи с появлением современных методов исследования ВНС появились новые возможности вернуться к этому вопросу.

Согласно клиническим наблюдениям, при ВЭ вегетативные нарушения - почти облигатный симптом (обнаружен нами у 92% больных).

Ранее авторами [4, 17] было проведено изучение состояния катехоламиновой системы с целью установления возможной корреляции выявленных показателей с функциональным состоянием ВНС. У 31 больного с ВЭ и 17 здоровых (контрольная группа) изучалось состояние ВНС в покое (расслабленное бодрствование) - исходный вегетативный тонус и состоянии напряженного бодрствования - исследование вегетативной реактивности и обеспечение различных видов деятельности. Измерялись показатели АД, ЧСС, числа дыханий в расслаб­ленном бодрствовании и затем в динамике после введения 0,3-0,5 мл 1% раствора адреналина, применялась проба Даниньи-Ашнера. В суточной моче определялось также содержание адреналина, норадреналина и их предшественников - дофамина и диоксифенилаланина. Кроме того, определялся профиль личности по методике MMPI.

Было установлено, что важнейшим звеном вегетативных расстройств при ВЭ оказалось нарушение вегетативного реагирования, а также истощение катехоламиновой системы с нарушением процессов саморегулирования в ней. Была выдвинута концепция денервационной сверхчувствительности катехоламинергических нейронов ВНС как патогенетического звена при ВЭ [4, 17]. На следующем этапе проводилось сопоставление больных ВЭ с группами здоровых и больных, у которых вегетативные расстройства составляли ядро эпилептического приступа - вегетативные пароксизмы (панические атаки), а также пациентов с сочетанием эпилептических приступов и панических атак (группа сравнения).

Для диагностики состояния ВНС использовали метод вызванных кожных симпатических вегетативных потенциалов - в предыдущих работах, КСВП - представлявший собой регистрацию кожно-гальванической реакции КГР в ответ на кратковременное (импульсное) воздействие электрического стимула на периферический сенсорный вход [7, 11, 13][1].

Этот метод позволяет оценить состояние не только периферического сегментарного звена вегетативной регуляции, но и центрального надсегментарного, особенно при проведении специфических проб: нагрузок физических, психоэмоциональных, гипервентиляции и др. Для их изучения используют вегетативные вызванные потенциалы с функциональными пробами [1, 5, 10]. КСВП позволяет оценить качество вегетативного регулирования.

Качество вегетативного регулирования оценивали по показателям времени регулирования, интенсивности вегетативной реакции в процессе регулирования, соотношения фаз негативной и позитивной части ответа и некоторых других. У этих же исследуемых на ЭЭГ определялся индекс пароксизмальности (количество пароксизмальных вспышек за единицу времени). Кроме того, осуществлялось тестирование психоэмоционального статуса с использованием опросника качества жизни, тестов Бека и Спилбергера. В результате было обнаружено изменение паттерна КСВП во всех трех группах больных. Одновременно отмечалось усиление парасимпатической составляющей вегетативного ответа, что сочеталось с повышенной реакцией на гипервентиляцию в группах сравнения. Было показано, что ухудшение качества вегетативного регулирования значимо коррелирует с наличием пароксизмальности на ЭЭГ как в фоне, так и при функциональных нагрузках и с повышением медленной активности у пациентов с эпилептическими приступами и паническими атаками. Это прямо указывает на то, что пароксизмальность на ЭЭГ ухудшает процессы вегетативного регулирования за счет центрального надсегментарного звена ВНС.

Таким образом, в приведенных исследованиях, с одной стороны, была выявлена дефицитарность вегетативного ответа с повышенной реакцией на функциональные нагрузки, а с другой - увеличение парасимпатической составляющей, нарастание медленноволновой активности при сочетании эпилептических приступов и панических атак и снижение симпатической составляющей при эпилепсии в целом, что указывает на различие механизмов вегетативного регулирования в этих группах. Речь идет о напряжении парасимпатического звена ВНС в первом случае и недостаточности симпатической реакции во втором. Таким образом, можно предположить, что роль парасимпатической нервной системы при эпилепсии заключается в предохранении от срывов механизмов компенсации гомеостаза.

Благодаря современным методам исследования - ЭЭГ и КСВП и результатам их применения при изучении механизмов пароксизмальности, появились возможности проверки гипотезы о наличии механизмов вегетативного обеспечения деятельности в моторной коре, т.е. лобной доле головного мозга.

С целью проверки указанной гипотезы было проведено изучение показателей вегетативной регуляции - КСВП и ЭЭГ у больных с ВЭ и лобной эпилепсией (ЛЭ) и здоровых. Дополнительно была проанализирована роль функциональных нагрузок (физические, психоэмоциональные и гипервентиляция) в анализе функционального состояния центрального звена вегетативной регуляции - ее симпатической и парасимпатической составляющих в норме и у больных с указанными формами эпилепсии.

Материал и методы

Были обследованы 64 человека. Они были разделены на три группы. 1-я группа состояла из пациентов с ЛЭ: 24 человека в возрасте от 13 до 47 лет (средний - 26 лет). Во 2-ю группу вошли пациенты с ВЭ: 20 человек в возрасте от 17 до 69 лет (средний - 28 лет); 3-ю группу (контрольную) составили здоровые (студенты, врачи): 20 человек в возрасте от 13 до 46 лет (средний - 29 лет).

КСВП регистрировался по стандартной методике [1, 7, 11]. После записи фона давался получасовой перерыв и проводилось обследование с функциональными пробами и записью после них КСВП: физическая нагрузка - 20 приседаний, психоэмоциональная - составление определенных слов за короткий промежуток времени, проба с 3-минутной гипервентиляцией. Запись осуществлялась после каждой пробы, интервал между пробами составлял 30-40 мин. Проводилось чередование последовательности проведения проб у разных больных и здоровых для исключения влияния габитуации на одну из проб. У больных эпилепсией и здоровых сравнивали порог реакции, латентный период ответа (ЛП), амплитуду первой фазы (тонус парасимпатической составляющей) ответа (А1), амплитуду второй фазы (тонус симпатической составляющей) ответа (А2), максимальную амплитуду ответа (Amax), соотношение амплитуд отрицательных и положительных компонент ответа (А-/А+), время возвращения к фоновому уровню (Т) (рис. 1).

Рисунок 1. Регистрация КСВП в норме с иллюстрацией основных параметров. А3 - амплитуда третьей фазы ответа, S1 - длительность первой фазы, S2a - длительность восходящей части второй фазы, S2b - длительность нисходящей части второй фазы.

У здоровых и больных проводили регистрацию компьютерной ЭЭГ в стандартных условиях в фоне и при функциональных нагрузках: открывании и закрывании глаз, фотостимуляции в диапазоне частот от 4 до 30 Гц и 3-минутной гипервентиляции. У больных с эпилепсией и здоровых сравнивали мощность α- и θ-ритмов в лобных, центральных, теменных и затылочных отведениях, индексы пароксизмальности в фоне и при гипервентиляции. Для идентификации очага использовали метод многошаговой дипольной локализации.

Обработку полученных данных проводили с помощью программ MS Excel и Statistica.

Результаты и обсуждение

У больных 1-й группы преобладал симпатический тип вегетативной реакции (рис. 2).

Рисунок 2. Пример изменения КСВП при функциональных пробах при ЛЭ (физическая и психоэмоциональная нагрузки, гипервентиляция, больная М.В., 30 лет). Здесь и на рис. 3: ФН - физическая нагрузка, ПЭ - психоэмоциональная нагрузка, ГВ - гипервентиляция.
У больных 2-й группы (ВЭ) определялась большая межиндивидуальная вариабельность с преобладанием парасимпатического типа вегетативной реакции в одних и тех же условиях (рис. 3).
Рисунок 3. Пример изменения КСВП при функциональных пробах при ВЭ (физическая и психоэмоциональная нагрузки, гипервентиляция, больной Н., 28 лет).
В группе здоровых в фоне регистрировалась трехфазная кривая со средними значениями порога реакции 2,7 мА, латентного периода 1,55 с, парасимпатической составляющей ответа 0,87 мВ, симпатической - 3,39 мВ. Время восстановления фоновой кривой составило от 7 до 14 с (в среднем 8,55 с). Результаты оценки основных параметров КСВП представлены в таблице.

Как видно из таблицы, при фоновом обследовании при ВЭ было отмечено достоверное увеличение ЛП и усилена парасимпатическая составляющая А1 ответа КСВП. При ЛЭ была снижена симпатическая составляющая А2 и Аmах по сравнению с нормой и ВЭ.

При физической нагрузке уменьшается симпатическая составляющая А2 в обеих группах по сравнению с нормой и фоновыми значениями; отмечено небольшое увеличение времени гомеостатического регулирования.

При психоэмоциональной нагрузке увеличивается ЛП в группе с ВЭ, значимо снижается парасимпатическая составляющая в группе ЛЭ, а также симпатическая составляющая; в норме более укороченным становится время гомеостатического регулирования.

При пробе с гипервентиляцией выявляется значительное снижение амплитуды ответов, в особенности парасимпатической составляющей, в меньшей степени - при ВЭ, симпатическая составляющая снижается во всех группах, как и время гомеостатического регулирования. ЛП вегетативного ответа несколько увеличивается, особенно в группе с ВЭ. Увеличивается также уровень габитуации: быстрое снижение амплитуды вегетативных ответов при повторных стимулах (привыкание к стимулу, уменьшение уровня тревожности).

Таким образом, по данным КСПВ, важнейшей особенностью ответа ВНС на любые афферентные стимулы является его старт с парасимпатической реакции (до сих пор этот факт в литературе не анализировался). Это удивительное явление указывает на то, что в филогенезе сформировался адаптивный биологический механизм в виде опережающей реакции на возмущающие воздействия стабилизирующих гомеостаз механизмов. Он характеризуется значительной устойчивостью, поскольку регистрируется как при ВЭ, так и ЛЭ. Наряду с этим имеются и отличия от КСВП здоровых: «растянутость» реакции, монотонность реагирования, т.е. почти одинаковый ответ при различных воздействиях. В то же время обнаружены различия в ответе при исследованных формах эпилепсии. В фоне при ЛЭ, как правило, регистрируется преобладание симпатической составляющей, при ВЭ - парасимпатической. Однако в ответ на функциональные нагрузки не происходит должного усиления симпатической составляющей, особенно при ВЭ.

Полученные данные подтверждают представленную ранее одним из нас концепцию о двигательной коре как структуре, которая имеет непосредственное отношение к надсегментарным вегетативным образованиям, реализующим прежде всего эрготропное обеспечение моторики [8]. Последнее при ЛЭ становится недостаточным. Дефицит симпатической составляющей при ВЭ может иметь иной механизм: истощение системы катехоламинов, что было показано нами ранее. Преобладание при ВЭ парасимпатической составляющей - скорее всего, результат социализации человека, который вынужден подавлять психомоторные реакции на психоэмоциональный стресс, что достигается путем крайнего усиления механизма стабилизации гомеостаза, т.е. парасимпатической составляющей. Однако, поскольку социализация человека связана с развитием префронтальной коры, а к надсегментарному звену ВНС традиционно относят структуры лимбико-ретикулярного комплекса, включающего, в частности, старую кору, можно полагать, что эти образования субординированы в префронтальной коре. Таким образом, неокортекс является филогенетически более молодым корковым звеном центрального надсегментарного звена ВНС, где проекционная моторная кора обладает непосредственным влиянием на лимбико-ретикулярный комп­лекс, а префронтальная - опосредованным через старую кору (палеокортекс).

[1]В зарубежной литературе данный метод получил название «вызванный кожный симпатический ответ» (ЕSSR) [21], «периферический автономный потенциал» (PАP) [22], «симпатический кожный ответ» (SSR) [16].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail