Особенности астенических расстройств у подростков

Подростковый возраст относится к периоду повышенного риска развития психогенных и иных форм психической патологии вследствие био-, психологических и социальных пубертатных сдвигов [3]. Наиболее выраженное увеличение распространенности функциональных и иных нарушений происходит в школьном возрасте [1, 4]. В то же время изменения порядка учета больных в психиатрических диспансерах привели к тому, что значительная часть пациентов оказываются вне поля зрения психиатров. Исключительное значение в связи с этим приобретают эпидемиологические исследования, результаты которых позволяют установить более достоверные показатели распространенности психических заболеваний, а также выявить факторы, оказывающие влияние на их возникновение и развитие [5, 7, 8-15]. Результаты таких исследований позволяют получить представление о естественном распространении в населении больных с различными психическими расстройствами, установить связь между клиническими проявлениями и факторами, играющими определенную роль в возникновении и динамике заболеваний, оценить эффективность существующей системы учета, наблюдения, применяемых видов терапии и других реабилитационных мероприятий, определить объем необходимой психиатрической помощи.

Заболеваемость и болезненность психическими расстройствами в детско-подростковой популяции на протяжении 10 лет превышают по темпам роста аналогичные показатели у взрослых в 2 раза. Доля лиц, уволенных с военной службы в связи с психическими расстройствами, составляет 45,9%. Как правило, большинство расстройств возникает и формируется в детско-подростковом возрасте [2, 6, 9].

В структуре пограничных нарушений в детском и подростковом возрасте доминирующее положение занимает астенический невроз. Астеническая симптоматика встречается в инициальном периоде многих психических и соматических заболеваний. Это позволяет рассматривать проявления астении как определенный прогностический признак возможного развития патологии, который соответственно может быть использован для выделения групп пациентов, нуждающихся в профилактических и терапевтических мероприятиях [4].

Цель настоящего исследования - определение прогностической значимости астенических нарушений, изучение их динамики, выявление ведущего комплекса факторов риска возникновения и развития астенических состояний, а также разработка профилактических и терапевтических программ их коррекции.

Проведено клинико-эпидемиологическое, катамнестическое исследование динамики астенических расстройств психогенного характера у подростков.

Обследовали учащихся массовых школ мужского пола 14-15 лет, проживающих на территории одной из детских поликлиник Москвы.

Обследование пациентов проводили по единой программе с использованием специализированного опросника-интервью выявления отдельных признаков (симптомы) состояний школьников. При диагностике состояния использовали критерии МКБ-10. Обследование осуществлялось в процессе диспансерного осмотра подростков (оформление документации перевода во взрослую поликлинику). Оценка психического состояния проводилась группой независимых врачей-психиат­ров, что обеспечивало достоверность полученных данных. Соматическое состояние обследованных определялось терапевтами и педиатрами. После такого обследования осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение 1 года.

Из исследования исключались подростки с хроническими соматическими заболеваниями.

Были выделены 56 подростков мужского пола, у которых выявлены астенические симптомы, развившиеся в психотравмирующей ситуации семейного характера, возникавшие и усиливающиеся при целенаправленной учебно-производственной деятельности. Во всех случаях отмечались нарушения адаптации в школьном коллективе (конфликты с преподавателями и сверстниками).

Подробное изучение астенических состояний дало основание выделить два синдромальных варианта - соматовегетативный и аффективный.

Соматовегетативный вариант был отмечен у 32 человек. В этих случаях имело место доминирование выраженной вегетативной лабильности, сопровождавшейся множественными жалобами подростков на соматическое здоровье, а также головными болями (часто возникавшие периодически и без собственно ситуаций психофизического напряжения), субъективным «ощущением физической слабости», выраженным гипергидрозом, частым отказом от выполнения каких-либо нагрузок, плаксивостью, трудностью концентрации внимания, при относительно хорошей школьной адаптации. Родители (и сами подростки) связывали астенические проявления с предполагаемой соматической патологией и в связи с этим охотно соглашались на проведение разного рода обследований и лечение.

Аффективный вариант был выявлен у 24 человек. Он характеризовался доминированием выраженной гипотимии с приступами раздражительности. Кроме того, имелись умеренно выраженные соматовегетативные нарушения в виде ортостатических обмороков, умеренных эпизодических головных болей напряжения, быстрая утомляемость (при завышенных требованиях и задачах), снижение массы тела, нарушение засыпания или поверхностный сон, а также школьная дезадаптация. Как правило, родители таких подростков рассматривали проявления астенических нарушений как «капризность» или «следствие переходного возраста» и считали медицинское вмешательство излишним.

При катамнестическом обследовании были отмечены некоторые особенности динамики астенических состояний в зависимости от типа синдрома.

Динамика соматовегетативного варианта синдрома отличалась отсутствием выраженных колебаний психического состояния подростков. В случаях даже однократного проведения курса общеукрепляющей терапии отмечалось снижение интенсивности симптоматики. Купирование симптоматики наблюдалось в ⅔ всех случаев.

Динамика аффективного варианта астенического синдрома включала периодическое усиление нарушений, чередовавшееся с периодами относительной компенсации состояния. Улучшение состояния отмечалось в ⅓ случаев, преимущественно при разрешении психотравмирующих семейных ситуаций, а также активном обращении за врачебной помощью и проведении курсов фармакотерапии и физиотерапевтического лечения.

Влияние биологических и социально-демографических факторов на формирование и течение астенических расстройств могло быть благоприятным и неблагоприятным. Наиболее благоприятное влияние оказывали факторы, характеризующие устойчивую социальную адаптацию, - стабильные взаимоотношения в семье, гармоничные типы воспитания в раннем детстве, позитивные взаимоотношения в производственном коллективе. При анализе факторов, оказывавших негативное влияние, выявлены как биологические, так и социально-демографические и микросоциальные факторы (хронические психотравмирующие ситуации семейного характера - неполные и деформированные семьи, дефектные типы воспитания, злоупотребление алкогольными напитками одного или обоих родителей и др.).

Наибольшее значение для формирования астенической симптоматики в целом имели наследственная отягощенность соматическими заболеваниями, наличие анте- и перинатальных вредностей, социальное положение (характер производственной деятельности), образование родителей имело меньшее значение; из макросоциальных факторов ведущее значение имели нарушения семейной ситуации и конфликтов в семье. В большинстве случаев для возникновения вариантов астенической симптоматики было необходимо не менее двух факторов. При проведении катамнестического обследования было отмечено, что усиление интенсивности астенической симптоматики наблюдалось в случаях увеличения количества психотравмирующих факторов, устойчивого сохранения и расширения психотравмирующих ситуаций.

Терапия подростков с астеническими расстройствами проводилась в амбулаторных условиях и определялась вариантом нарушений. Использовались психокоррекционные мероприятия, прежде всего собеседования с родителями и подростками, а также общеукрепляющие курсы терапии под контролем терапевтов (педиатры). Так, в отдельных случаях отмечалось купирование астенической симптоматики при проведении общеукрепляющих (физио-, витаминотерапия) процедур врачами-педиатрами поликлиники.

При сформированных астенических синдромах терапия включала психотерапевтические мероприятия - рациональная психотерапия разрешения эмоционального конфликта (дезактуализация недостижимых целей); применение адаптогенов; применение анксиолитиков (диазепам) и антидепрессантов (препараты зверобоя).

Психотерапия и адаптогены применялись при обоих вариантах синдрома, транквилизаторы и антидепрессанты - преимущественно при аффективном варианте астении. Купирование симптоматики различалось в зависимости от структуры нарушений. Так, соматовегетативный вариант астенической симптоматики купировался в пределах 1,5 нед, интенсивность проявления симптоматики при аффективном варианте синдрома снижалась неравномерно - первоначально (18 дней) существенно уменьшались депрессивные переживания при относительно устойчивых проявлениях соматовегетативных нарушений. В целом купирование вегетативной симптоматики наступало к 28-35-му дню лечения. В отдельных случаях отмечались рецидивы гипотимии. При соматовегетативном варианте синдрома купирование симптоматики носило сравнительно плавный, но длительный характер, достоверное снижение интенсивности нарушений фиксировалось к 35-42-му дню лечения.

Таким образом, существует необходимость проведения специализированных профилактических и коррекционных мероприятий для подростков с астенической симптоматикой и нарушениями семейной и школьной адаптации психологического и медицинского характера. Проведение таких мероприятий может быть осуществлено на базах детских поликлиник путем открытия кабинетов психологического консультирования и психотерапии. Достаточно частое обращение пациентов с астенической симптоматикой за врачебной помощью к врачам общей практики обусловливает необходимость дополнительной подготовки врачей по вопросам ранней диагностики невротических расстройств у детей и подростков.