Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения

Авторы:
  • З. А. Залялова
    Казанский медицинский университет; Консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Республики Татарстан
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 85-89
Просмотрено: 1181 Скачано: 233

Мышечная дистония - одно из наиболее распространенных расстройств движения, занимающее по частоте третье место после эссенциального тремора и болезни Паркинсона.

Термин «дистония» впервые был предложен Б. Оппенгеймером в 1911 г., одна из форм первичной мышечной дистонии носит его имя. Последние десятилетия стали значимыми для современного понимания этиологии, патофизиологических основ и эффективных методов лечения дистонии.

Современное определение характеризует мышечную дистонию как неритмичные вращательные насильственные движения в различных частях тела, с вычурными изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз [2, 44]. Недавно к клиническим критериям наряду с дистонической позой и дистоническими движениями стали относить корригирующие жесты (сенсорные трюки), зеркальные дистонии и двигательную избыточность (motor overflow) [38]. Корригирующие жесты могут быть разнообразными. Например, прикосновение пальцем к веку или брови, ношение солнечных очков, жевание жвачки или леденца при блефароспазме; ношение воротника Шанца, касание затылком стены или подголовника, прикосновение пальцем к щеке или сжимание мочки уха при цервикальной дистонии; охлаждение конечности перед письмом при писчем спазме, пение, сосание леденца при оромандибулярных дистониях, ритмичные постукивания стопой при гиперкинезах нижних конечностей и многое другое. Такие корригирующие жесты пациенты с дистониями используют с целью уменьшения гиперкинеза.

Двигательная избыточность и зеркальные дистонии хорошо изучены на примере писчего спазма. Зеркальные дистонии - дистонические гиперкинезы или позы, возникающие при специфических действиях, выполняемых контралатеральной конечностью [11]. Двигательная избыточность - нецеленаправленные мышечные сокращения, сопровождающие, но отличающиеся от дистонических движений [17]. O Sitburana и J. Jankovic идентифицировали три паттерна патологической мышечной активности при писчем спазме. Помимо зеркальных дистоний к ним также были отнесены ипсилатеральная избыточность (непроизвольное сокращение мышц, примыкающих к вовлеченным в фокальную дистонию) и контралатеральная избыточность (непроизвольные мышечные сокращения и дистонические позы в здоровой, контралатеральной конечности, возникающие во время дистонии в первично вовлеченной конечности). Обнаружение этих феноменов указывает на недостаточность супраспинального ингибирования ипсилатеральных избыточных движений и подав­ление функции транколлозальных волокон при контралатеральной моторной активности при дистониях [27].

Результаты исследования распространенности дистоний противоречивы и зависят от применяемой методологии. Так, в США (штат Миннесота) генерализованные первичные дистонии встречаются с частотой 3,4 на 100 000 населения, фокальные - 29,5 на 100 000 [28].

В Европе распространенность первичных дистоний составляет 15,2 на 100 000, из них 11,7 приходятся на фокальные формы [21, 33]. Блефароспазм в общей популяции диагностируется у 5 человек на 100 000, цервикальная дистония - у 1,2-5,7 человек. Обобщенное исследование установило, что в 2-50 случаях на 1 млн регистрируются дистонии с ранним началом и в 30-7320 случаях - с поздним началом [19].

Нет точных сведений и об эпидемиологии вторичной дистонии и дистонии-плюс. Известно, что дистонии возникают у 40% пациентов с болезнью Паркинсона с ранним началом, 100% пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом и кортико-базальной дегенерацией, 60% больных мультисистемной атрофией, 30% пациентов с постинсультными парезами, 5-15% больных детским церебральным параличом, 20-60% пациентов, перенесших японский энцефалит; тардивная дистония формируется у 2-20% пациентов, лечившихся нейролептиками [3, 20, 29, 35, 40, 41].

Эпидемиологические исследования осложняются тем, что у 50% пациентов диагноз «дистония» устанавливается только через 1 год от начала проявлений, а у 24% - через 5 лет после появления первых симптомов. У 36% дистония расценивается как заболевание «психогенного» характера [18].

Дистонические синдромы включают большую группу заболеваний, классифицируемых по различным принципам. Классические категории включают распределение по возрасту, анатомической распространенности, временному рисунку, сочетанию с другими расстройствами движения, этиологии, генетическому дефекту.

Классификация по возрасту

По возрасту дебюта выделяют младенческую (до 2 лет), детскую (3-12 лет), подростковую (13-20 лет), дистонию раннего взрослого (21-40 лет) и старшего взрослого (старше 40 лет) возраста. Классификация по возрасту начала заболевания имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Более ранняя манифестация клинических проявлений первичных дистоний характеризует более быстрое прогрессирование и генерализацию. Например, дебют дистоний с аутосомно-доминантным наследованием - DYT1, DYT5 соответствует детскому или подростковому периоду, а DYT7 - дебюту в более старшем возрастном периоде [5, 32]. Большинство первичных дистоний, возникших во взрослом возрасте, носят фокальный или сегментарный характер. В раннем взрослом возрасте формируется первичная цервикальная дистония, а блефароспазм - в более старшем [2, 9].

Младенческим началом и агрессивным прогрессированием характеризуются большинство нейродегенераций, сцепленных с Х-хромосомой, множественными формами наследования и митохондриальными заболеваниями [37]. В этот же период формируются проявления гиперкинетической формы детского церебрального паралича, что требует тщательной дифференциации с нейродегенерациями.

Классификация по анатомическому распределению

По анатомическому распределению различают фокальную, сегментарную, мультифокальную, генерализованную и гемидистонию. Фокальные дистонии захватывают небольшую часть тела: голову и мышцы лица, шею, голосовые связки, руку или ногу, туловище. Сегментарные дистонии вовлекают две и более смежных частей тела, например голову и шею, шею и туловище, шею и руку. Мультифокальная дистония вовлекает две и более несмежных частей тела (например, лицо и ногу, руку и ногу). Гемидистония локализуется по гемитипу с вовлечением или без лица и шеи. Генерализованная дистония вовлекает обе ноги (или одну ногу и туловище) и, по меньшей мере, еще одну часть тела [44].

Характер распределения дистонии по туловищу нередко свидетельствует об этиологии и прогнозе заболевания. Неблагоприятным прогнозом характеризуется дистония с изначальной локализацией в нижних конечностях у детей [5]. Гемидистония указывает на ее вторичность.

О вторичности дистонии свидетельствует и первичная локализация гиперкинеза в области лица у детей и в нижних конечностях у взрослых [44].

Классификация по патологоанатомическому принципу

Новым аспектом классификации является патолого­анатомический принцип [18]. В соответствии с ним выделяют дистонии без дегенерации, со «статическим» повреждением и с дегенерацией. При первичных дистониях пока не выявлено признаков дегенерации каких-либо структур головного мозга. В то же время методами функциональной нейровизуализации обнаружен ряд нейрофизиологических процессов: снижение кортикального ингибирования, увеличение пластичности, дисфункция сенсорных процессов, нарушение метаболических процессов в церебелло-таламокортикальном пути [32].

Вторичные стойкие необратимые дистонии чаще всего являются следствием «статических» повреждений базальных ганглиев, таламуса или ствола мозга [1, 24, 31].

Основным патогенетическим субстратом наследственных или спорадических нейродегенеративных заболеваний является нарушение синтеза, метаболизма или катаболизма нейротрансмиттеров, что приводит к дегенерации не только базальных ганглиев или других областей мозга, но и соматических органов и систем [37].

Этиологический принцип классификации

Основу современной этиологической классификации заложил S. Fahn, который предложил выделять 4 группы: первичные дистонии, дистонии-плюс, нейродегенеративные и вторичные дистонии (см. таблицу) [22].

При первичных дистониях она является единственным симптомом заболевания. Первичные дистонии могут быть наследственными и с неустановленным наследственным фактором, локальными и генерализованными. Группа дисто­ний-плюс включает дистонические синдромы с дополнительными симптомами, но без признаков дегенерации. Дополнительными симптомами могут быть проявления паркинсонизма или миоклония [12]. Нейродегенеративные заболевания могут носить наследственный (например, болезнь Вильсона) или спорадический характер (например, прогрессирующий надъядерный паралич), при которых дистония - ведущий, но не единственный симптом прогрессирующего дегенеративного процесса [37]. И, наконец, вторичные дистонии - недегенеративные, внезапно возникшие состояния, с известной причиной.

Устойчивая поза в одной и более частях тела может быть симптомом «недистонического» заболевания, имитирующего дистонию. К ним относятся ортопедические (ротационная атлантоокципитальная сублюксация, деформации позвоночника, мальформация Арнольда-Киари и др.) и неврологические заболевания (псевдоатетоз при поражении задних столбов спинного мозга, опухоли задней черепной ямки, вестибулярный тортиколлис, дистонический тик и др.).

Генетическая классификация

Генетическая классификация включает большую группу заболеваний с известным геном или локусом гена аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного или Х-сцепленного вариантов наследования, которые обозначаются как DYT [30]. Перечень содержит, по меньшей мере, 21 моногенное заболевание, 7 из которых - DYT1, DYT2, DYT4, DYT7, DYT13, DYT17, DYT21 - относятся к первичным дистониям; 5 - к дистонии-плюс - DYT5 и DYT14 (дофа-чувствительные), DYT11 и DYT15 (миоклонус-дистонии), DYT12 (внезапно возникшая дистония). DYT3 (Х-сцепленная дистония-паркинсонизм) и DYT16 (дистония-паркинсонизм PRKRA) являются нейродегенеративными заболеваниями. DYT8, DYT9, DYT10, DYT18, DYT19, DYT20 входят в отдельную группу различных пароксизмальных дискинезий. За исключением нескольких редких вариантов (DYT2, DYT3, DYT5b, DYT16, DYT17) все остальные дистонии являются аутосомно-доминантными [32].

Большинство из генетически детерминированных дистоний ассоциированы с вполне определенным фенотипом, хотя иногда имеют и нетипичные клинические черты. Многие из генов дистоний демонстрируют низкую пенетрантность и вариабельную экспрессивность [15, 39].

Вторичные дистонии

Дистония может быть симптомом различных неврологических заболеваний. Диагноз «вторичная дистония» правомочен тогда, когда анамнез, клиническая оценка и лабораторные данные указывают на причину заболевания. Симптоматическая дистония чаще формируется при стриато-паллидарном или таламическом поражении [24]. Для стриато-паллидарного поражения характерно появление чистой дистонии, для поражения таламуса - миоклонус-дистонии [25]. Причиной гемидистонии или фокальной дистонии в руке или ноге является повреждение контралатеральной скорлупы [31]. Отравление марганцем вызывает дистонию стоп с формированием «петушиной ходьбы» [36]. В отличие от большинства вторичных дистоний острые лекарственные дистонии являются полностью обратимыми и исчезают после отмены дофаминблокирующего средства. Поздние (тардивные) лекарственные экстрапирамидные расстройства обратимы отчасти, 70% из них имеют стационарное течение [3].

В целом, для вторичных дистоний характерны: внезапное начало; фиксированные и болезненные дистонические позы или дистония покоя; раннее присоединение дизартрии; гемидистония; наличие релевантного фактора (центральная или периферическая травма, энцефалит, перинатальная гипоксия, прием блокаторов дофамина, инсульт и др.); наличие других, недистонических неврологических симптомов (легкие парезы, мозжечковые симптомы, когнитивные нарушения, дизартрии и др.); патологические изменения по данным лабораторных исследований и нейровизуализации [44].

Лечение дистоний

Лечение дистоний по-прежнему остается симптоматическим, хотя за последние десятилетия в этом вопросе достигнуты существенные успехи. Новые пероральные препараты, появление ботулотоксинов и современных нейрохирургических технологий значительно улучшили качество жизни пациентов с дистониями. К основным методам лечения мышечных дистоний относятся медикаментозная терапия (холинолитики, миорелаксанты, бензодиазепины); химическая денервация (инъекции ботулотоксинов); интратекальное введение баклофена; хроническая стимуляция мозга (GPi).

Ботулинотерапия стала основным методом лечения локальных и сегментарных форм мышечной дистонии независимо от этиологии [4, 8, 9]. Интратекальное введение баклофена применяется при неэффективности предыдущей терапии у пациентов с тяжелыми генерализованными дистониями преимущественно вторичного характера (гиперкинетическая форма детского церебрального паралича) [32]. Хроническая стимуляция внутренней части бледного шара показана при первичных генерализованных дистониях и в случаях неудовлетворительного результата неоднократных введений ботулинических токсинов при локальных формах [4, 10, 43]. К сожалению, нейрохирургические методы являются дорогостоящими и не находят широкого применения в России.

Эффективность холинолитиков для лечения первичной генерализованной дистонии была установлена в двойном слепом проспективном исследовании в 1986 г. [16]. На сегодняшний день холинолитики, баклофен, бензодиазепины и леводопа (при болезни Сегава) остаются основными методами медикаментозной терапии [2, 13].

Одним из антихолинергических препаратов является биперидена гидрохлорид (акинетон). По своим биохимическим и фармакодинамическим свойствам биперидена гидрохлорид является М-холиноблокатором центрального действия с незначительным периферическим антихолинергическим действием, что позволяет избегать нежелательных эффектов в виде нарушения аккомодации, нарушения сердечного ритма, артериальной гипотензии, задержки мочи и др. Его преимуществом следует считать относительную избирательность в блокировании М1-холинорецепторов, широко представленных именно в базальных ганглиях. С блокированием холинергических стриарных интернейронов и связан симптоматический эффект акинетона в лечении дистоний. Бипериден способен блокировать NMDA-глутаматные рецепторы, что имеет патогенетическое значение в терапии прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, ассоциированных с дистонией.

Холинолитики эффективны в отношении локальных и генерализованных форм дистонии первичного, вторичного, нейродегенеративного характера и при дистония-плюс синдромах как с ранним, так и поздним началом [2, 6, 13, 42]. Их действенность доказана в лечении первичной торсионной дистонии (DYT1) [34], паркинсонизм-дистонии (DYT16), Х-сцепленной дистонии-паркинсонизма [6, 23], дистонической формы детского церебрального паралича [14], остро возникших вторичных дистоний [3, 42], при тардивных дискинезиях [7, 45].

Безусловным преимуществом акинетона является наличие как таблетированной, так и инъекционной формы. В стандартных условиях бипериден назначается внутрь; начальная доза составляет 1 мг 2 раза в сутки с ежедневным увеличением на 1-2 мг до достижения терапевтической. Максимальная суточная доза - 16 мг.

При тяжелых дистонических состояниях требуется экстренная помощь. Инъекционное лечение акинетоном является ведущим методом неотложной терапии. К таким неотложным состояниям относятся дистонический стридор с расстройствами функции дыхания, декомпенсированные генерализованные дистонии, включая «дистоническую бурю», острые отравления амфетаминами, суррогатами наркотиков и другие токсические состояния, осложнения, связанные с приемом нейролептиков, включая злокачественный нейролептический синдром [3, 7, 26, 36]. Парентерально (внутримышечно или внутривенно) акинетон вводится по 2,5-5 мг (0,5-1 мл 0,5% раствора). При необходимости введение повторяют через 30 мин, но не более 4 раз в сутки. Отмена препарата должна производиться постепенно.

При назначении холинолитиков необходимо помнить о возможных побочных периферических эффектах. С осторожностью их следует назначать при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы, а также пожилым пациентам. Блокаторы холинергических рецепторов усиливают эффекты антигистаминных, противосудорожных и противопаркинсонических препаратов и несовместимы с алкоголем. Кумулятивных побочных эффектов различных групп препаратов, применяемых при лечении дистонии, можно избежать, не достигая максимальных доз, путем комбинирования биперидена с миорелаксантами и бензодиазепинами. Бипериден сочетается со всеми другими методами лечения мышечных дистоний.

Знания, накопленные в процессе изучения патофизио­логических, морфофункциональных, генетических механизмов, легли в основу современных классификаций дистонии и ее симптоматического лечения. Дальнейшие исследования с целью реализации патогенетических подходов терапии представляются перспективными.

Список литературы:

  1. Богданов Э.И., Залялова З.А. Постгипоксические экстрапирамидные синдромы: обзор литературы и описание собственных наблюдений. Неврологический журнал 2000; 3: 20-24.
  2. Голубев В.Л. Дистония. Рос мед журн 2007; 1: 22-27.
  3. Залялова З.А., Богданов Э.И. Острые лекарственные экстрапирамидные нарушения. Журн неврол и психиат 2003; 4: 48-54.
  4. Залялова З.А. Высокие технологии в лечении экстрапирамидных заболеваний. Журнал "Врач" 2010; 3: 5-8.
  5. Иллариошкин С.Н., Маркова Е.Д., Миклина Н.И., Иванова-Смоленская И.А. Молекулярная генетика наследственных дистонических синдромов. Журн неврол и психиат 2000; 8: 60-66.
  6. Карабанов А.В., Иллариошкин С.Н. Возможности терапии дистонических синдромов с использованием препарата акинетон. Журн неврол и психиат 2012; 9: 41-46.
  7. Мончаковская М.Ю., Иллариошкин С.Н. Возможности акинетона (биперидена) при двигательных расстройствах. Руководство для врачей (по материалам II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений). М 2011; 304-306.
  8. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е. и др. Фокальные дистонии и их лечение препаратом Диспорт (ботулинический токсин типа А). Ботулотоксин-А - высокоэффективное средство в лечении фокальных дистоний. Журн неврол и психиат 2012; 5: 81-89.
  9. Тимербаева С.Л. Фокальные и сегментарные формы первичной дистонии: клинические, патофизиологические и молекулярно-генетические аспекты: Автореф. … дис. … 2012; 51.
  10. Томский А.А., Гамалея А.А., Шабалов В.А., Федорова Н.В., Исагулян Э.Д., Декопов А.В., Салова Е.М., Акулов М.А. Нейрохирургическое лечение торсионной дистонии: эффективность двусторонней электростимуляции внутреннего сегмента бледного шара. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей. По материалам II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием), 21-23 сентября 2011 г., Москва. Под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. М 2011; 232-235.
  11. Armatas C.A., Summers J.J., Bradshaw J.L. Mirror movements in normal adult subjects. J Clin Exp Neuropsychol 1994; 16: 405-413.
  12. Asmus F., Gasser T. Dystonia-plus syndromes. Eur J Neurol 2010; 17: 37-45.
  13. Barrett M.J., Bressman S. Genetics and pharmacological treatment of dystonia. Int Rev Neurobiol 2011; 98: 525-549.
  14. Ben-Pazi H. Trihexyphenidyl improves motor function in children with dystonic cerebral palsy: a retrospective analysis. J Child Neurol 2011; 26: 810-816.
  15. Bressman S.B., Hunt A.L., Heiman G. et al. Inheritance of late-onset idiopathic torsion dystonia. Neurology 1995; 45: 457.
  16. Burke R.E., Fahn S., Marsden C.D. Torsion dystonia: a double-blind, prospective trial of high-dosage trihexyphenidyl. Neurology 1986; 36: 160-164.
  17. Cohen L.G., Hallet M. Hand cramp: clinical features and electromyographic patterns in a focal dystonia. Neurology 1988; 38: 1005-1012.
  18. Colosimo C., Berardelli A. Clinical phenomenology of dystonia. Int Rev Neurobiol 2011; 98: 509-24.
  19. Defazio G. The epidemiology of primary dystonia: current evidence and perspectives. Eur J Neurol 2010; 17: 9-14.
  20. Dressler D. Nonprimary dystonias. Handb Clin Neurol 2011; 100: 513-538.
  21. Epidemiology study of Dystonia Europe (ESDE) Collaborative Croup. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247: 787-792.
  22. Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 1-8.
  23. Jamora R.D., Diesta C.C., Pasco P.M., Lee L.V. Oral pharmacological treatment of X-linked dystonia parkinsonism: successes and failures. Int J Neurosci 2011; 121: 18-21.
  24. Lee M.S., Marsden C.D. Movement disorders following lesions of the thalamus or subthalamic region. Mov Disord 1994; 9: 495-507.
  25. Lehericy S., Vidailhet M., Dormonr D. et al. Striatopallidal and thalamic dystonia. A magnetic resonance imagimg anatomoclinical study. Arch Neurol 1996; 53: 241-250.
  26. Mehanna R., Jankovic J. Respiratory disorders associated with dystonia. Mov Disord 2012; 27: 14: 1816-1819.
  27. Merello M., Carpintiero S., Cammarota A., Meli F., Leiguarda R. Bilateral mirror writing movements (mirror dystonia) in a patient with writer's cramp: functional correlates. Mov Disord 2006; 21: 5: 683-689.
  28. Minnesota Nutt J.G., Muenter M.D., Aronson A., Kurland L.T., Melton L.J. 3rd. Epidemiology of focal and generalized dystonia in Rochester. Mov Disord 1988; 3: 3: 188-194.
  29. Misra U.K., Kalita J., Srivastav A., Pradhan P.K. The prognostic role of magnetic resonance imaging and single-photon emission computed tomography in viral encephalitis. Acta Radiol 2008; 49: 827-832.
  30. Muller U. The monogenic primary dystonias. Brain 2009; 132: 2005-2025.
  31. Munchau A., Mathen D., Cox T. et al. Unilateral lesions of the globus pallidus: report of four patients presenting with focal or segmental dystonis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 494-498.
  32. Ozelius L.J., Lubarr N., Bressman S.B. Milestones in dystonia. Mov Disord 2011; 26: 6: 1106-1126.
  33. Risch N., de Leon D., Ozelius L., Kramer P., Almasy L., Singer B., Fahn S., Breakefield X., Bressman S. Genetic analysis of idiopathic torsion dystonia in Ashkenazi Jews and their recent descent from a small founder population. Nat Genet 1995; 9: 2: 152-159.
  34. Sciamanna G., Hollis R., Ball C. et al. Cholinergic dysregulation produced by selective inactivation of the dystonia-associated protein torsinA. Neurobiol Dis 2012 [Epub ahead of print].
  35. Scott B.L., Jankovic J. Delayed-onset progressive movement disorders after static brain lesions. Neurology 1996; 46: 1: 68-74.
  36. Sikk K., Taba., Haldre S. et al. Irreversible motor impairment in young addicts-ephedrone, manganism or both? Acta Neurol Scand 2007; 115: 385-389.
  37. Singer H.S., Mink J.W., Gilbert D.L., Jankovic J. Movement Disorders in Childhood. Philadelphia 2010; 288.
  38. Sitburana O., Jankovic J. Focal hand dystonia, mirror dystonia and motor overflow. J Neurol Sci 2008; 15: 266: 1-2: 31-33.
  39. Stojanovic M., Cvetkovic D., Kostic V.S. A genetic study of idiopathic focal dystonias. J Neurol 1995; 242: 508-511.
  40. Tolosa E., Compta Y. Dystonia in Parkinson's disease. J Neurol 2006; 253: 7-13.
  41. Vanek Z.F., Jankovic J. Dystonia in corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: 61-7.
  42. Verma A., Yadav R. Isolated lingual dystonia: responding to anticholinergic treatment. J Assoc Physicians India 2011; 59: 526-527.
  43. Vidailhet M., Jutras M.F., Grabli D., Roze E. Deep brain stimulation for dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 15 [Epub ahead of print].
  44. Wolters E.Ch., van Laar T., Berendse H.W. Parkinsonism and related disorders. Amsterdam 2007; 576.
  45. Yoshida K., Takahashi H., Sato K., Higuchi H., Shimizu T. Biperiden hydrochlorate ameliorates dystonia of rats produced by microinjection of sigma ligands into the red nucleus. Pharmacol Biochem Behav 2000; 67: 497-500.