Клинические особенности постинсультных тревожных расстройств

Аффективные расстройства относятся к самым частым психическим нарушениям, возникающим после церебрального инсульта. Наиболее изученными являются депрессии, в сравнении с которыми постинсультные тревожные расстройства получили гораздо меньшее внимание исследователей, несмотря на то что синдром тревоги после инсульта достаточно распространен [17, 20].

Начиная с конца XIX века расстройства с преобладанием тревоги описывались в рамках «тревожного невроза», который характеризовался наличием общей возбудимости и постоянных опасений в отношении жизни и здоровья, панических атак и вторичного фобического избегания как формы поведения и личностных расстройств [10].

Позднее, с середины XX века, наметилась тенденция вычленения отдельных составляющих «тревожного невроза» — агорафобий [18], панических атак [14] в самостоятельные диагностические единицы. Состояния же тревоги в целом были обозначены как «генерализованное тревожное расстройство» (ГТР).

E. Kraepelin [15] считал тревогу проявлением гипотимии и соответственно относил к депрессивной триаде.

В последующем стало использоваться понятие «тревожная депрессия», выделение которой было обосновано с помощью различных методов анализа, в том числе кластерного [19]. Даже авторы, считавшие «тревожную депрессию» случайным сочетанием различных состояний — тревоги и депрессии, не могли не отметить высокую частоту коморбидности этих расстройств. В одном из обзоров [26] по коморбидности указывается, что тревожное расстройство сопровождается депрессией в 62,4% случаев. В связи со сказанным встал вопрос о правомерности разграничения синдромов тревоги и депрессии, что потребовало проведения специальных эпидемиологических, клинических и патофизиологических разработок. В ходе таких исследований было установлено, что длительно протекающие тревожные расстройства реже сопровождаются депрессией и в целом являются более однородной группой состояний, генез которых определяется эндогенно-конституциональными факторами [24]. Кратковременные же тревожные состояния, более часто сопровождающиеся депрессией, были отнесены к категории расстройств адаптации. Эти факты легли в основу выделения временного критерия в DSM-III и ограниченного 6 месяцами в DSM-IV.

Несмотря на активную разработку рассматриваемого вопроса, до 80-х годов прошлого века точных данных о заболеваемости постинсультными тревожными расстройствами не было. И только позднее появились соответствующие публикации [7, 16, 21], в которых частота тревожных расстройств, развивающихся после инсульта, составила 24—30%. При этом было отмечено, что негативными последствиями развития постинсультного тревожного расстройства являются значительное ограничение социальной активности [3], затруднения адаптации больных в повседневной жизни [23] и иногда более выраженные состояния интеллектуальной недостаточности, соответствующие развитию корковой атрофии [3]. Кроме того, было установлено, что развитие синдрома тревоги может приводить к увеличению длительности сопутствующей депрессии [1] и снижению эффективности антидепрессивной терапии [5, 9].

При изучении постинсультных тревожных расстройств нельзя не учитывать, что они формируются в совершенно особых условиях развития неврологической постинсультной патологии, которая осложняется наличием связанной с инсультом психотравмирующей ситуации, характеризующейся внезапностью появления, длительным (иногда пожизненным) существованием постоянной прогностической неопределенности относительно степени возможного восстановления утраченных функций, а также риска развития повторного инсульта [4]. В аспекте перечисленных особенностей постинсультные тревожные состояния были мало изучены, в связи с чем эти вопросы остаются весьма актуальными [13, 25].

Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей постинсультных тревожных расстройств с учетом факторов, влияющих на их развитие.

Работу проводили на базе нейрореанимационного и неврологического отделений Московской городской клинической больницы №31. В исследование были включены 198 пациентов с впервые возникшим церебральным инсультом различной локализации, включая больных с афатическими расстройствами, поступивших в стационар в 1-е сутки развития заболевания. Из них было 102 (51,5%) женщины и 96 (48,5%) мужчин в возрасте от 36 до 88 лет (средний —66,9±11,3 года).

Критериями исключения явились сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, наличие инсульта в анамнезе.

Работа построена по принципу проспективного наблюдения. Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, регистрации динамики состояния пациента на 1, 7, 14, 28-е сутки и 3, 6 и 12-й месяцы от момента развития заболевания использовали шкалу инсульта Национального института здоровья США — (NIHSS) National Institutes of Health Stroke Scale). Способность к самообслуживанию, повседневную активность и выраженность нарушений жизнедеятельности оценивали с использованием индекса Бартел и шкалы Ренкина в те же сроки.

Оценку общего психического состояния больных и диагностику депрессии и тревожных расстройств проводил психиатр по критериям DSM-IV. Кроме того, в указанные выше периоды от начала развития инсульта применяли шкалы Гамильтона для тревоги и депрессии (HAM-A, HAM-D) [12], госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу для оценки депрессии у больных с афазией и краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE).

Для уточнения локализации, размера и характера поражения головного мозга всем больным проводили рентгеновскую КТ головного мозга (на аппарате CT SYTEE 2000 «General Electric MS») и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга (на аппарате VECTRA 0,5 тесла «General Electric MS»).

Тип инсульта уточняли при помощи ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и шеи (на аппаратах Nicolet Companion III и БИОСС Ангиодин) и дуплексного сканирования (с помощью аппарата ESAOTE Technos MP). Проводили также клинические и биохимические анализы крови, исследование свертываемости и реологии крови. При необходимости пациентам выполняли ЭхоКГ.

Статистический анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 15. Статистическая обработка материала включала применение пакета описательной статистики, t-теста для сравнения двух независимых выборок, критерия &khgr;². Различия между показателями признавали существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.

Аффективные нарушения, включающие тревожные и депрессивные расстройства, были выявлены у большинства обследованных — у 141 (71,2%) пациента, в числе которых были 85 (60,3%) женщин и 56 (39,7%) мужчин (средний возраст — 66,5±10,8 года).

Соответственно у 57 (28,8%) пациентов психических нарушений выявлено не было и они составили группу сравнения. В ней было 20 (35,1%) женщин и 37 (64,9%) мужчин (средний возраст — 67,1±11,5 года).

Тревожные расстройства были представлены ГТР и фобиями. ГТР наблюдались у 86 (43,4%) пациентов, фобии — у 44 (22,2%). У 39 (19,7%) больных преобладали специфические виды фобий: страх падения имел место у 17 (12,0%) пациентов, инсультофобия — у 16 (11,3%), фобия ситуации инсульта — у 6 (3%); агорафобия была у 12 (8,5%) больных, социофобия — у 3 (2,1%). Редкими были катастрофальные реакции — 6 (4,2%) больных.

Депрессивные расстройства были выявлены в 94 (47,5%) случаях.

Изолированное ГТР отмечалось у 33 (23,4%) больных, постинсультная депрессия — у 35 (24,8%), сочетание в клинической картине постинсультной депрессии и ГТР — у 34 (24,1%), изолированные фобии — у 14 (9,9%).

Анализ анамнестических сведений показал, что часть ГТР развилась до инсульта — 19 (13,5%) больных. Другая часть ГТР манифестировала после инсульта — у 67 (47,5%) пациентов. Достаточно высокую частоту прединсультных ГТР — 11,2% отмечали и другие исследователи [17].

Симптомы, обозначаемые в DSМ-IV и МКБ-10 как проявления тревоги — раздражительность, моторные и вегетативные проявления, нарушения сна, утомляемость, естественно, чаще встречались у больных с тревогой, чем у пациентов без таковой. Однако некоторые симптомы, обозначенные в упомянутых классификациях, оказались весьма неспецифичными для постинсультного ГТР, например трудности сосредоточения или ощущение мышечного напряжения. Кроме того, по нашим данным, у больных с ГТР чаще, чем у больных без тревоги, наблюдаются некоторые симптомы депрессии, в частности ангедония и снижение аппетита. Частота апатии и тоски также были несколько выше у больных с беспокойством, чем без него. При этом депрессивные симптомы чаще наблюдались у больных с достаточно продолжительными тревожными состояниями, тогда как у больных с транзиторными формами ГТР частота симптомов депрессии не превышала таковую у пациентов без тревоги.

В структуре синдрома постинсультной тревоги могут быть выделены три его составляющие: идеаторный, моторный и вегетативный компоненты.

Идеаторными проявлениями тревоги являлись единичные или множественные опасения, наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления. Содержанием тревожных опасений чаще всего были беспокойство о текущем состоянии и дальнейшем развитии неврологического дефицита, возможности утраты трудоспособности и способности к самообслуживанию, общей ситуации в будущем, а также текущих делах близких, предстоящих обследованиях и оперативных вмешательствах (если таковые предстоят).

Из изложенного видно, что чаще всего тревожные мысли касались нескольких сфер жизни пациента и очень редко тревога была монотематичной (в основном о состоянии своего здоровья или текущих делах близких людей).

Моторный компонент тревоги проявлялся в частом изменении позы больным во время беседы, суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук, постоянном перебирании мелких предметов на столе, ускоренной речи и многословности. Иногда, наоборот, больные были скованы, сохраняя при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка они отмечали чувство общего напряжения, невозможности расслабиться, скованность мышц или постоянное желание двигаться.

Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления, частые вздохи. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, ощущение нехватки воздуха, потливость, учащенное мочеиспускание, слабость, похолодание конечностей, ощущение кома в горле.

Частота различных компонентов тревоги в разных группах больных приведена в табл. 1.

Таблица1

Большая часть проявлений ГТР манифестировала в остром периоде инсульта (70,1% случаев), в 2,5 раза реже (28,4%) — в раннем восстановительном периоде и лишь в 1,5% случаев ГТР развились спустя 12 мес от начала заболевания. Постинсультные фобические расстройства одинаково часто возникали как в остром (52,3%), так и раннем восстановительном (47,7%) периодах инсульта и не манифестировали в позднем восстановительном периоде.

При анализе длительности постинсультных ГТР были выделены транзиторные (длившиеся менее 2 нед) состояния — у 21 (23,9%) больного, короткие (менее 1 мес) — у 28 (31,8%), тревожные расстройства средней продолжительности (до 6 мес) — у 24 (27,3%) и длительные (от 6 мес и более) — у 15 (17,0%). В исследовании C. Castillo [8] медиана длительности ГТР составляла от 1,5 до 3 мес. В исследовании S. Schultz [22] ГТР также были непродолжительными, их длительность не превышала 4,5 мес. Однако в ряде работ [3, 6] длительность постинсультного тревожного расстройства была больше года, при этом отмечалось его сочетание с большой депрессией.

Фобические расстройства в основном были продолжительными: у 14 больных они длились от 1 до 6 мес; у 9 — короткими (менее 1 мес), у 13 — транзиторными (менее 2 нед).

Наряду с тревожными состояниями, в которых были представлены все компоненты описываемого в DSM-IV синдрома (62 наблюдения), имели место и субсиндромальные состояния (в 24 случаях). Последние отмечались в работах и других авторов [7].

В 18 наблюдениях можно было говорить о транзиторных ГТР с неразвернутой симптоматикой.

Что касается смешанных состояний (учитывались таковые с длительностью не менее 2 нед), то ГТР и депрессивные расстройства сопутствовали друг другу в 23,3% случаев, фобические расстройства чаще всего сочетались с ГТР — в 13% наблюдений.

Длительные тревожные состояния наблюдались почти исключительно у больных с депрессиями, тогда как транзиторные — в основном у пациентов без них (рис. 1).

Рис. 1. Частота ГТР разной продолжительности у больных с депрессией (темная часть столбцов) и без нее (светлая часть).

]]>

При исследовании влияния депрессий на полноту синдрома ГТР мы оценивали частоту субсиндромальных и развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без таковых. В анализ были включены ГТР длительностью не менее 2 нед, так как они одинаково часто были и субсиндромальными, и синдромальными. Транзиторные ГТР были исключены из анализа, в большинстве своем не являясь неразвернутыми формами. Анализ полученных данных показал, что частота развернутых форм ГТР у больных с депрессиями и без таковых была идентичной. Таким образом, появление развернутого тревожного синдрома у больного, по-видимому, обусловливается не столько наличием депрессий, сколько воздействием других факторов.

Анализ распределения больных по возрасту дал следующие результаты: между группами больных с изолированной депрессией, фобиями, сочетанием тревожных и депрессивных расстройств и группой сравнения достоверной разницы не наблюдалось. Генерализованные тревожные расстройства были свойственны более молодым пациентам: средний возраст составил 54,6±9,3 года в отличие от группы сравнения (67,1±11,5 года, р=0,003).

R. Robinson [20] относит молодой возраст больных к факторам риска постинсультного ГТР.

При изучении влияния пола на развитие тревожных расстройств после инсульта было обнаружено, что у больных с ГТР и в группе пациентов, где депрессии сочетались с ГТР, достоверной разницы по полу не наблюдалось.

Лишь в группе с фобиями значимо преобладали (72,0%) лица женского пола (&khgr;²=12,11; р=0,0005) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение (в %) больных по полу в разных группах обследованных (темная часть столбцов — мужчины, светлая — женщины).

]]>

Примечание. По оси абсцисс: группы больных: 1— с депрессией; 2 — с ГТР; 3 — с тревожно-депрессивными расстройствами; 4 — с фобиями; 5 — группа cравнения; * — р<0,001.

Для изучения влияния наследственной отягощенности и психических нарушений в анамнезе на развитие тревожно-фобических расстройств сравнивали частоту психических заболеваний у родственников и психических расстройств в анамнезе у больных в группах с ГТР, различными видами фобий и группой без аффективных расстройств (табл. 2).

Таблица2

]]>

При анализе частоты развития аффективных нарушений в разных группах больных в зависимости от исходной тяжести состояния пациентов по шкале NIHSS достоверных различий обнаружено не было. Однако при анализе структуры аффективных расстройств было выявлено достоверное преобладание частоты депрессии у больных с большей тяжестью заболевания по сравнению с относительно легкими случаями (&khgr;²=13,83; р=0,0002). При ГТР и фобиях таких различий не было. Более того, фобические расстройства преобладали у пациентов с более легким состоянием. Так, и по данным R. Robinson [20], ни выраженность неврологического дефицита, ни тяжесть когнитивного снижения не играли особой роли в развитии ГТР. Таким образом, увеличение доли аффективных расстройств от более легких пациентов к более тяжелым в когорте обследованных больных в основном происходило за счет депрессивных расстройств. M. Hackett и соавт. [11] считают, что фактор тяжести инсульта в развитии аффективных расстройств особенно важен в остром периоде заболевания.

Таким образом, постинсультные ГТР и фобии — достаточно распространенная патология (43,4 и 22,2% соответственно от всех больных когорты). Такие нарушения возникают в основном в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Они представляют собой спектр различных нарушений разной глубины и длительности.

Синдром тревоги, развивающейся в постинсультном периоде, может считаться относительно самостоятельным. В нашем исследовании «ядро» ГТР было представлено идеаторным, моторным и вегетативным компонентами тревоги, другие симптомы с тревогой ассоциировались реже. Неполное соответствие выделенного нами синдрома критериям DSM-IV может объясняться особенностями именно постинсультного ГТР, развитие и течение которого определяется не только органическим поражением головного мозга, но совокупным действием ряда психосоциальных факторов. О своеобразии постинсультного синдрома тревоги говорит также достаточно частое (1/4 случаев) появление смешанных тревожно-депрессивных состояний. Изолированными чаще были короткие тревожные состояния, тогда как длительные — нередко сочетались с депрессией. Как известно, для наблюдаемых в общей популяции ГТР характерно обратное соотношение (более длительные тревожные расстройства реже сочетаются с депрессией).

Полученные данные показывают тесную взаимосвязь ГТР и депрессии, но при этом позволяют говорить о возможности выделения ГТР как относительно независимого синдрома.

В группе больных с изолированными ГТР отмечается преобладание больных молодого возраста. Изолированные фобии развиваются преимущественно у лиц женского пола. На их развитие влияют также факторы предрасположенности к аффективным нарушениям, тогда как у больных с ГТР такой связи не отмечается. В отличие от постинсультной депрессии тревожно-фобические расстройства возникают у пациентов с более легкими проявлениями инсульта.

Дальнейшее исследование постинсультных психических нарушений может дать возможность оказывать более дифференцированную помощь перенесшим церебральный инсульт пациентам, направленную на улучшение качества их жизни и восстановление утраченных функций.