Головная боль (ГБ) является одной из ведущих причин обращения к врачу-неврологу, уступая лишь болям в спине [4]. Хронические ГБ у лиц трудоспособного возраста - одна из наиболее частых причин ограничения повседневной активности и временной нетрудоспособности. По данным эпидемиологических исследований, в молодом и среднем возрасте преобладают первичные ГБ - головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. Среди причин вторичной ГБ в молодом возрасте рассматривают миофасциальный болевой синдром, нарушения венозного оттока на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника, посттравматические ГБ, ГБ на фоне артериальной гипотонии [6, 7]. С возрастом в патогенезе ГБ большое значение приобретает сосудистый фактор. Несмотря на важное практическое значение, в настоящее время возрастные аспекты хронической ГБ, в том числе их нейрофизиологические особенности, остаются недостаточно изученными [7, 8, 13].

Проведенное нами ранее исследование [3] у лиц пожилого возраста, страдающих хроническими ГБ, выявило в данной возрастной группе нарушения функций афферентных путей различных уровней: афферентных систем ствола мозга, периферического и коркового уровней и преобладание дисфункции антиноцицептивной системы стволового уровня.

Цель данной работы - нейрофизиологическая оценка хронической ГБ у пациентов молодого и среднего возраста.

Обследованы 62 пациента (35 мужчин и 27 женщин) молодого возраста (от 18 до 44 лет) с хронической ГБ. При проведении нейрофизиологических исследований больные были разделены на 2 подгруппы: 18-30 лет - 37 человек и 31 года-44 лет - 25. Группы сравнения составили 48 пациентов (17 мужчин и 31 женщина) среднего возраста (45-59 лет), а также 60 детей и подростков (39 мальчиков и 21 девочка) в возрасте 10-17 лет, страдающие хроническими ГБ.

Из исследования исключались больные с хронической сопутствующей соматической патологией в стадии суб- или декомпенсации, органическими поражениями центральной или периферической нервной системы (опухоли, остаточные явления перенесенных инсультов, инфекционных заболеваний нервной системы), психическими заболеваниями и умственной отсталостью. На момент включения в исследование все пациенты не получали лечения.

Контрольную группу при проведении нейрофизиологических исследований составили 46 здоровых добровольцев в возрасте 14-54 лет, из которых 30 человек - молодого возраста.

Нейрофизиологические исследования включали регистрацию вызванных потенциалов (зрительных на вспышечный стимул - ЗВП, коротколатентных акустических стволовых - АСВП, соматосенсорных - ССВП, тригеминальных - ТВП, когнитивных ВП (Р300)) и мигательного рефлекса (МР). Исследования проводили на нейрофизиологическом комплексе Нейрон-Спектр-4/ВП («Neurosoft», Иваново) по общепринятым методикам [1, 12, 15].

При регистрации ЗВП активные электроды помещали над затылочной областью О1 и О2 международной схемы «10-20», референтный электрод - в точке Cz, заземляющий - Fpz. В качестве стимула использовалась светодиодная вспышка длительностью 20 мс, подаваемая монокулярно с помощью специальных очков. Оценивались значения латентных периодов (ЛП) компонентов P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2 [1].

При регистрации АСВП звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью на 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках, референтный - на вертексе Cz, заземляющий - в точке Fpz. Оценивались ЛП I-VI пиков, межпиковых интервалов (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуд I-VI пиков, соотношения амплитуд пиков, интерауральная разница ЛП V пика [1].

При исследовании ССВП проводилась стимуляция срединного нерва в области запястья с интенсивностью чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе - в точках С3 и С4. Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и точке Сz, заземляющий - Fpz. Оценивались ЛП всех пиков ССВП, МПИ, а также амплитуды P8-N9 и N20-P23 [1, 5].

При исследовании тригеминальных ВП проводилась стимуляция симметрично в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва с интенсивностью чуть выше чувствительного порога, но не более 10 мА. Использовалась 2-канальная запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4. Референтный электрод располагался в точке Cz, заземляющий - Fpz. Оценивались ЛП пиков N1, P1 и N2 при стимуляции II и III ветвей тройничного нерва с обеих сторон [5, 9].

Когнитивные ВП исследовались по методике Р300. Проводилась бинауральная слуховая стимуляция: интенсивность значимого стимула - 70 дБ, незначимого - 90 дБ; частота тона для значимого стимула - 2000 Гц, вероятность - 30%; частота тона для незначимого стимула - 1000 Гц, вероятность - 70%. Активный электрод располагался в точке Cz, референтные - на сосцевидных отростках, заземляющий - в точке Fpz. Эпоха анализа - 750 мс. Оценивались значения ЛП компонентов P1-N3 [1, 11].

МР исследовался по стандартной методике: стимуляция I ветви тройничного нерва в области incisura supraorbitalis одиночными стимулами и отведение с круговой мышцы глаза. Оценивались ЛП и длительность раннего и позднего компонентов МР при ипси- и контралатеральной регистрации [10, 14].

По результатам многочисленных нейрофизиологических исследований было установлено, что в группах здоровых испытуемых различных возрастов старше 3-летнего возраста значимые различия большинства показателей ВП и МР отсутствуют за исключением параметров когнитивных ВП [1, 3, 5, 7, 9]. В связи с этим при проведении исследования группы здоровых добровольцев в зависимости от возраста не выделялись, а параметры когнитивных ВП анализировались только у испытуемых молодого возраста. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группе молодых пациентов с ГБ сравнивались со средними значениями контрольной группы 30 здоровых лиц молодого возраста.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel.

У обследованных пациентов молодого возраста (основная группа) преобладали цервикогенные ГБ (у 30,6%) и ГБН (у 29%), реже встречались хроническая посттравматическая ГБ (24,2%) и мигрень (9,7%), в большинстве случаев сочетавшаяся с хронической цервикогенной болью. У 29 человек ГБ имели ежедневный характер, таким образом у 46,8% больных молодого возраста ГБ соответствовала диагностическим критериям хронической ежедневной ГБ (ХЕГБ). Двусторонняя ГБ была выявлена у 38 (61,3%) молодых пациентов, преимущественно односторонняя или с чередованием сторон - у 24 (38,7%). Средняя интенсивность ГБ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,89±1,12 балла. Патологических изменений в неврологическом статусе не выявлено у 31 (50%) молодого пациента, в остальных случаях была обнаружена микроочаговая симптоматика.

Среди детей и подростков (группа сравнения) с хронической ГБ было выявлено преобладание цервикогенной ГБ (55%) и ГБН (35%). ХЕГБ обнаружены у 23 (38,3%) детей.

Двусторонняя ГБ в этой группе отмечалась у 48 (80%) пациентов, преимущественно односторонняя или с чередованием сторон - у 12 (20%). Средняя интенсивность ГБ по ВАШ составила 5,88±1,46 балла. В неврологическом статусе у 20 (33,3%) детей патологии не выявлено, у 66,7% обнаружена микроочаговая симптоматика.

В группе пациентов среднего возраста (группа сравнения) отмечался смешанный характер ГБ - у 1 больного выявлялось одновременно несколько вариантов ГБ. Преобладали ГБН (50%), ГБ на фоне затруднения венозного оттока из полости черепа (устанавливалось по данным ультразвуковой допплерографии) и артериальной гипертензии (43,8%), цервикогенная ГБ (33,3%). У 18,8% (9 больных) наблюдалась мигренозная ГБ, во всех случаях это была трансформированная мигрень - частые эпизодические мигренозные ГБ в сочетании с хронической ГБН и абузусным фактором. Двусторонняя ГБ в этой группе выявлена у 35 (72,9%) пациентов, преимущественно односторонняя или с чередованием сторон - у 13 (27,1%). Средняя интенсивность ГБ по ВАШ составила 6,01±0,96 баллов. В неврологическом статусе патологии не было выявлено у 13 (27,1%) пациентов среднего возраста, микроочаговая симптоматика обнаружена у 35 (72,9%).

При анализе параметров ЗВП у пациентов молодого возраста по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев выявлено достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды корковых компонентов N1-P2, что является признаком повышения рефлекторной возбудимости зрительной коры. В подгруппе пациентов 18-30 лет выявлены достоверное (р<0,05) увеличение ЛП N4 и амплитуды N1-P2; в подгруппе пациентов 31 года - 44 лет достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

В группе детей и подростков выявлено достоверное (р<0,05) увеличение ЛП Р2 и Р4-N4.

В группе пациентов среднего возраста отмечено увеличение ЛП большинства пиков ЗВП: Р1, Р3, Р4, N4 (р<0,05), N1, P2, N3 (р<0,01), а также амплитуды N1-P2 (р<0,01). Таким образом, в данной возрастной группе выявлены признаки замедления проведения по зрительным путям на разных уровнях в сочетании с повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры.

В возрастном аспекте у больных ГБ среднего возраста по сравнению с молодыми отмечено достоверное увеличение ЛП всех компонентов ЗВП.

При анализе параметров АСВП наибольшие различия по сравнению с контрольной группой выявлены в группе пациентов среднего возраста: увеличение ЛП I-VI пиков (<0,01), МПИ III-V (р<0,01), а также увеличение ЛП V (р<0,05) и VI (р<0,01) пиков по сравнению с пациентами молодого возраста (см. таблицу).

В группах пациентов молодого возраста, а также детей и подростков статистически достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При анализе параметров ССВП в группе детей и подростков по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное увеличение МПИ N9-N11 (p<0,001), N9-N13 (p<0,05) и N9-N20 (p<0,01), т.е. наблюдалось замедление проведения афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга.

У пациентов молодого возраста достоверных различий показателей ССВП по сравнению с нормой не выявлено. Однако при анализе показателей в подгруппах отмечено уменьшение МПИ N11-N13 и N20-P23 (p<0,05) среди пациентов 31 года - 44 лет по сравнению с контролем. Уменьшение ЛП и МПИ ССВП - признак повышения рефлекторной возбудимости соматосенсорной системы [2, 5]. Таким образом, полученные результаты указывают на повышение рефлекторной возбудимости на уровне стволовых структур и соматосенсорной коры у пациентов 31 года - 44 лет.

У пациентов среднего возраста (45-59 лет) по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное увеличение ЛП N20, Р23 (p<0,05) и МПИ N13-N20 (p<0,01).

В группе пациентов среднего возраста по сравнению с молодыми отмечено замедление проведения на супраспинальном уровне и уровне соматосенсорной коры в виде увеличения ЛП N20, Р23 (p<0,001), N30 (p<0,01), а также МПИ N13-N20 и N9-N20 (p<0,001), P18-N20 (p<0,01).

При анализе параметров ТВП в группе пациентов молодого возраста выявлено уменьшение ЛП N1 (p<0,05) при стимуляции II и III ветвей тройничного нерва по сравнению с пациентами других возрастных групп и здоровых. В других возрастных группах достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При оценке когнитивных ВП в группе пациентов молодого возраста отмечено достоверное увеличение ЛП всех компонентов по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста: P1 и N3 (p<0,05), N1, P2, P3 (p<0,01), N2 (p<0,001) (см. рисунок).

По параметрам МР во всех группах обследованных пациентов с ГБ выявлено достоверное по сравнению со здоровыми уменьшение ЛП ипсилатерального R2 у детей и подростков (p<0,01), а также больных молодого и среднего возраста (p<0,0001). Уменьшение ЛП контралатерального R2 наблюдалось в группах пациентов молодого (p<0,001) и среднего возраста (p<0,001). В группе пациентов молодого возраста также отмечено увеличение длительности ипсилатерального R2 (p<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о повышении рефлекторной возбудимости стволовых структур во всех возрастных группах при хронических ГБ, наиболее выраженном в группе пациентов молодого возраста. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости не является характерным для какой-либо возрастной группы, а лишь отражает дефицит тормозных влияний в ЦНС и соответствует процессу хронизации ГБ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об изменении функционального состояния надсегментарных структур головного мозга при хронической ГБ, имеющем возрастные особенности.

В молодом возрасте в патогенезе хронической ГБ ведущую роль играет наличие генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) различных уровней: выявляется повышенная рефлекторная возбудимость зрительной и тригеминальной систем, соматосенсорной коры, стволовых структур. Под влиянием ГПУВ изменяется функциональное состояние нейронов вышележащих уровней, повышается их возбудимость и появляется гиперактивность [2]. Эти изменения проявляются в виде возрастания вызванных ответов в соответствующей соматосенсорной области коры, уменьшения МПИ, расширения зоны максимальной выраженности вызванных потенциалов, появления поздних синхронизированных высокоамплитудных волн. Дефицит торможения ведет к усилению гиперактивации нейронов, что обусловливает дальнейшее ослабление торможения и возникновение порочного круга, способствующего развитию генератора.

У пациентов среднего возраста по сравнению с молодыми наблюдается изменение функций афферентных систем в виде замедления проведения импульсации на супраспинальном уровне по данным мультимодальных ВП. Наличие признаков дисфункции срединно-стволовых структур позволяет сделать вывод о функциональной несостоятельности антиноцицептивной системы данного уровня в этой возрастной группе. Изменение функционального состояния афферентных систем в возрастном аспекте, вероятно, можно объяснить увеличением с возрастом роли сосудистого фактора, прежде всего дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне, в том числе на фоне нарастающей вертеброгенной патологии и возрастных изменений сосудистого тонуса.

Выявляемые нейрофизиологические особенности могут определять тактику лечения хронической ГБ. При наличии ГПУВ в системе болевой чувствительности и повышении рефлекторной активности коры показано назначение антиконвульсантов, при выявлении замедления проведения афферентной импульсации различной модальности - нейропротективная и сосудистая терапия. Увеличение ЛП когнитивных ВП, даже при отсутствии клинических проявлений нарушений когнитивных функций, является показанием для назначения ноотропной терапии.