Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - самое распространенное поведенческое расстройство в дошкольном и школьном возрасте. Хорошо известно, что ключевыми симптомами СДВГ являются нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность. Вместе с тем, по мере взросления у детей с СДВГ нарастают нарушения адаптации, которые наблюдаются в различных ситуациях и в разной обстановке (дома, в детских дошкольных учреждениях или школе, общественных местах, на досуге и во время занятий спортом), что специально подчеркивается в современных диагностических критериях СДВГ [7, 8]. Таким образом, спектр нарушений не ограничивается лишь основными симптомами СДВГ, которые часто оказывают негативное влияние на все сферы жизни пациента и могут сопровождаться нарушениями функционирования в различных областях, таких как семья, учеба и школа, самооценка ребенка, его социальные контакты, формирование базовых жизненных навыков. СДВГ часто сопутствуют трудности в решении проблем и преодолении конфликтов, плохие взаимоотношения с ровесниками и другими людьми, активность, сопряженная с риском, неразвитость мотивационной сферы, тревожность, повышенная ранимость, неустойчивость настроения.

Данные целенаправленного анкетирования родителей и педагогов указывают на имеющиеся у детей с СДВГ по сравнению с ровесниками повышенную частоту и значительную выраженность эмоциональных нарушений, проблем поведения, трудностей взаимоотношений со сверстниками наряду с неразвитостью просоциальной направленности поведения [4]. Это служит обоснованием новой концепции расширенного терапевтического подхода, ориентированной на обращение к социальным и эмоциональным нуждам ребенка с СДВГ, которые следует учитывать как на этапе диагностики и планирования лечения, так и в процессе динамического наблюдения и оценки результатов проводимой терапии. В связи с этим клиницистам необходимо решать такой важный вопрос, как определение оптимальной продолжительности лекарственной терапии СДВГ.

При медикаментозной терапии СДВГ показаны препараты, оказывающие стимулирующее действие на недостаточно сформированные у таких детей когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда.

Пантогам - ноотропный препарат смешанного типа с широким спектром клинического применения. По химической структуре пантогам близок к природным соединениям. Он представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-γ-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В₅), в которой β-аланин замещен на -аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот гомолог, названный гомопантотеновой кислотой, является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Гомопантотеновая кислота, в отличие от ГАМК, проникает через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируется в организме, и ее фармакологические эффекты обусловлены действием целой молекулы, а не отдельных фрагментов. Ноотропные эффекты гомопантотеновой кислоты связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого метаболизма (метаболические и биоэнергетические) в нейронах, она усиливает ГАМК-ергическое торможение через взаимодействие с системой ионотропного ГАМК-А-рецептора, оказывает активирующее влияние на дофаминергическую и ацетилхолинергическую системы мозга, в том числе усиливает синтез ацетилхолина и улучшает транспорт холина в структурах, обеспечивающих механизмы памяти [2].

Следует отметить, что обычно в клинической практике при СДВГ назначаются курсы лечения ноотропами, в том числе пантогамом, продолжительностью до двух-трех месяцев. Между тем в зарубежных исследованиях, например, такого специфического средства фармакотерапии СДВГ, как атомоксетин, показано, что в первые 1-3 мес лечения терапевтическое действие главным образом проявляется в отношении основных симптомов СДВГ (нарушения внимания, гиперактивность, импульсивность). Что же касается сопутствующих СДВГ нарушений (дефицит самоконтроля, трудности в решении проблем и преодолении конфликтов, заниженная самооценка, неразвитость мотивационной сферы, тревожность, повышенная ранимость, неустойчивость настроения и др.), то в большинстве случаев для их преодоления необходимо непрерывно продолжать лекарственную терапию не менее 6 мес, при этом индивидуально определяемая оптимальная продолжительность применения атомоксетина в качестве поддерживаемой терапии может составлять до нескольких лет [10, 11].

Терапевтический потенциал препаратов ноотропного ряда в длительной лекарственной терапии СДВГ практически не изучался. Учитывая спектр механизмов действия, высокую терапевтическую эффективность в лечении когнитивных нарушений у детей, незначительность побочных явлений, возможность назначения как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими препаратами, а также удобство применения, пантогам может рассматриваться как перспективное средство для длительной лекарственной терапии СДВГ.

Цель настоящего исследования - оценка терапевтического действия пантогама при СДВГ при длительном назначении препарата в режиме монотерапии с учетом динамики как основных клинических проявлений СДВГ, так и нарушений адаптации и социально-психологического фукционирования.

Обследованы 32 ребенка, 23 мальчика и 9 девочек в возрасте от 6 до 12 лет, с СДВГ.

Диагноз основывался на критериях МКБ-10 [7] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV-TR [8] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев; у всех пациентов была диагностирована комбинированная форма СДВГ по DSM-IV-TR [8]. Пациентам проводилась длительная (4-8 мес) монотерапия пантогамом: таблетки по 250 и 500 мг назначались в суточных дозах 500-1000 мг (что соответствует 20-30 мг/кг) в 2 приема, утром и днем, после еды; в начале лечения проводилось постепенное наращивание суточной дозы. Продолжительность терапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики.

Оценка эффективности лечения осуществлялась с интервалами в 2 мес по изменениям (путем сравнения с исходными значениями) общего балла, определяемого по шкале оценки СДВГ-DSM-IV [9], версии для родителей, заполняемой исследователем. Шкала СДВГ-DSM-IV состоит из 18 пунктов, соответствующих основным симптомам СДВГ по DSM-IV. Выраженность каждого симптома оценивается по 4-балльной системе: 0 - никогда или редко; 1 - иногда; 2 - часто; 3 - очень часто. При включении пациентов в исследование суммарный балл по шкале СДВГ-DSM-IV составлял 27-55 у мальчиков и 26-38 у девочек. Данная методика является основной в оценке клинической эффективности, при этом за улучшение состояния пациентов принималось снижение общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25%. Кроме общего балла рассчитывались результаты по двум разделам: нарушения внимания и признаки гиперактивности-импульсивности.

В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ применялась шкала оценки функциональных нарушений M. Weiss, форма для заполнения родителями (Weiss Functional Impairment Rating Scale, Parent Report - WFIRS-P) [12]. Эта шкала специально разработана для оценки не только симптомов СДВГ, но и степени выраженности нарушений в эмоциональной сфере и поведении. Она позволяет оценить уровень нарушений функционирования в 6 областях: семья; учеба и школа; базовые жизненные навыки; самооценка ребенка; общение и социальная активность; поведение, сопряженное с риском. Степень нарушений определяется следующим образом: 0 - отсутствие нарушений, 1 - легкая, 2 - умеренная, 3 - значительная степень нарушений. Нарушения в каждой из шести областей считаются подтвержденными, если хотя бы по 2 показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3» [12].

Статистический анализ данных проводился с применением непараметрического критерия Вилкоксона. За величину уровня статистической значимости принималось p<0,01.

Продолжительность лечения пантогамом у большинства (22) пациентов составила 6 мес, у 6 детей - 4 мес, у 4 - 8 мес. Клинически значимое улучшение со снижением общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25% было достигнуто у 21 из 32 пациентов. У большинства пациентов с СДВГ оно наступило уже через 2 мес лечения - у 14 детей, у 5 - через 4 мес и у 2 - через 6 мес применения пантогама. Таким образом, не у всех детей с СДВГ, которые способны положительно отреагировать на терапию пантогамом, значимый регресс основных симптомов заболевания происходит в первые 2 мес терапии - для этого могут потребоваться и более продолжительные сроки. В подгруппе пациентов с положительным эффектом лечения побочные явления пантогама зарегистрированы в 4 случаях, при этом они были незначительно выраженными: у 3 - усиление возбудимости и эмоциональной лабильности в дневные часы, у 1 - беспокойный ночной сон.

Подгруппу без эффекта от лечения составили 11 пациентов - в их состоянии существенной динамики за время наблюдения не произошло. Среди них 4 ребенка получали пантогам на протяжении 4 мес, 6 - 6 мес и 1 - 8 мес. В этой подгруппе побочные эффекты пантогама отмечались чаще - у 5 пациентов: появление нарушений сна - у 2, тиков - у 1, головных болей и возбудимости в дневные часы - у 1, возбудимости и эмоциональной лабильности - у 1, в связи с чем через 4 мес лечения пантогамом потребовалось дополнительное назначение других препаратов (тералиджен, стугерон).

В таблице и на рисунке представлена динамика изученных показателей для всей группы из 32 детей с СДВГ за полгода лечения пантогамом.

Между тем для достижения значимых положительных изменений по шкале оценки функциональных нарушений WFIRS-P потребовались более длительные сроки лечения (см. таблицу). Через 2 мес лечения пантогамом отмечалось только достоверное уменьшение трудностей поведения детей с СДВГ в семье. Лишь через 4 мес к положительной динамике по данному показателю добавились улучшение самооценки, а также общения и социальной активности. После полугодового применения пантогама в группе пациентов с СДВГ было достигнуто также достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском. Таким образом, в отличие от уменьшения основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений функционирования в различных областях необходимы более продолжительные сроки лечения.

В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом [3]. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, результатом которых при СДВГ являются нарушения высших психических функций и поведения. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего - внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают данного расстройства, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

СДВГ - психоневрологическое расстройство, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями, а также нарушениями процессов обработки информации в ЦНС [1, 3]. Нарушения внимания, управляющих функций, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны с такими механизмами, как дисфункция префронтальной области коры, нарушения регуляции обмена моноаминов, нарушения функционирования фронтостриарных систем, снижение метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах. СДВГ рассматривается как нейробиологическое расстройство, обусловленное задержанным развитием связанных между собой мозговых структур, регулирующих процессы поведенческого торможения и самоконтроля. Хотя этиология и патогенез СДВГ полностью не раскрыты, общепризнанной является концепция о том, что патогенез СДВГ определяется дисфункцией нейромедиаторных систем мозга, прежде всего дофаминергической и норадренергической, при этом основные нарушения связаны с процессами синаптической передачи [1].

Ноотропный препарат пантогам имеет широкий спектр действия, который невозможно объяснить только его воздействием на ГАМК-систему мозга. В частности, он оказывает активирующее влияние на обмен ацетилхолина, значительнее всего повышая его содержание в больших полушариях головного мозга, а также способствует увеличению содержания дофамина, но не в больших полушариях, как ацетилхолин, а в базальных ганглиях [5].

О.И. Маслова и соавт. [6] исследовали эффективность пантогама при лечении 59 детей в возрасте 7-8 лет с когнитивными нарушениями, но без признаков умственной отсталости (с невротическими реакциями, головными болями, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы), в число которых вошли 23 пациента с СДВГ. Для коррекции когнитивного дефицита назначали прием пантогама в дозе 30-50 мг/кг в сутки в форме 10% сиропа дважды, утром и днем, после еды (разовая доза в среднем составляла 10 мл). Продолжительность курса лечения у 51 ребенка составила 2 мес, у 6 пациентов - 3 мес и еще у 2 детей - 1,5 мес. Состояние когнитивных процессов оценивали с помощью компьютерной тестовой системы Психомат. Выявленные у детей до лечения особенности психофизиологических функций свидетельствовали о нарушениях нейродинамических процессов, в результате чего у них отмечались снижение работоспособности по астеническому типу, замедление темпа и подвижности психических процессов, повышенная утомляемость, снижение мотивации к познавательной деятельности, ухудшение произвольного внимания, что существенно ухудшало показатели основных когнитивных функций: восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности. После лечения пантогамом было достинуто достоверное улучшение основных показателей когнитивных функций. При этом в группе детей с СДВГ на фоне приема пантогама улучшились следующие показатели: на 10-45% - психомоторной деятельности и зрительно-моторной координации; на 20-40% - кратковременной зрительной памяти; на 30% - распределения и переключения внимания - базовой функции аналитико-синтетических процессов.

Эффекты лекарственной терапии на основные проявления СДВГ изучались в большом числе исследований, но лишь в нескольких работах анализировалось ее влияние на показатели качества жизни и социально-психологическое функционирование. Так, в мультицентровое рандомизированное открытое исследование атомоксетина в лечении СДВГ у детей и подростков был включен 201 пациент в возрасте 7-15 лет [11]. Все пациенты были распределены на 2 группы: 104 получали атомоксетин, 97 пациентам группы сравнения была назначена стандартная терапия (любое общепринятое лечение по выбору врача). Оценка результатов осуществлялась через 10 нед и 6 мес лечения. В качестве основного критерия сравнения использовались балльные оценки по профилю здоровья и заболеваний детей (Child Health and Illness Profile, CHIP-CE) - опроснику для родителей, включающему 45 вопросов. Помимо общей оценки анализировались показатели по 5 шкалам: «Удовлетворенность собственным здоровьем и внешним видом», «Комфорт» (физический и эмоциональный), «Гибкость и способность к адаптации» (способность к разрешению проблем, вовлеченность в жизнь семьи), «Уровень стресса» (препятствия при выполнении обязанностей, конфликты в межличностных отношениях), «Достижения» (успешность выполнения заданий и учебы). Если перед началом лечения все показатели по профилю здоровья и заболеваний детей у пациентов с СДВГ обеих групп были существенно ниже возрастных нормативов, то уже после 10 нед терапии атомоксетином общая оценка, как и оценки по 5 подшкалам, практически достигли нижней границы нормы или превысили ее. Хотя в группе сравнения за этот срок также наблюдалась некоторая положительная динамика данных показателей, она была достоверно хуже таковой у пациентов, лечившихся атомоксетином, и показатели не достигли диапазона нормальных значений.

Подобных исследований с препаратами ноотропного ряда до сих пор не проводилось. Данные, представленные в настоящей публикации, свидетельствуют о хорошем потенциале пантогама в длительной терапии СДВГ. Положительное влияние пантогама на основные симптомы СДВГ достигалось уже через 2 мес лечения и продолжало усиливаться через 4 и 6 мес применения препарата, что отражалось в постоянном снижении как общей балльной оценки по шкале СДВГ-DSM-IV, так и составляющих ее баллов выраженности симптомов нарушений внимания и гиперактивности-импульсивности.

Наряду с положительным действием пантогама на основные симптомы СДВГ подтверждено благоприятное влияние его длительного применения на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Однако в отличие от регресса основных симптомов СДВГ для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического фукционирования необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 мес, а достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском, - через 6 мес применения пантогама.

Таким образом, в процессе коррекционной работы с детьми с СДВГ специалистам важно учитывать необходимость продолжительной лекарственной терапии и оценивать в динамике не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но также показателей качества жизни и социально-психологического функционирования пациентов. Вместе с тем следует отметить необходимость новых исследований, в том числе плацебо-контролируемых, для уточнения оптимальных сроков и режимов дозирования лекарственных препаратов ноотропного ряда в ходе длительной терапии СДВГ.