Нейромиотония - синдром постоянной активности мышечных волокон, клинически проявляющийся периодическими болезненными судорогами (крампи), ощущением постоянного напряжения в различных группах мышц, фасцикуляциями и миокимиями [8]. Она относится к группе болезней, связанных с патологией ионных каналов: с выявлением антител к потенциалзависимым калиевым каналам периферического аксона [10, 12]. На иммунный генез заболевания указывает его сочетание с другими аутоиммунными болезнями: миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, воспалительные миопатии (полимиозиты), тиреотоксикоз, зоб Хасимото и др. [4, 5, 7, 9]. Свидетельством паранеопластического компонента синдрома является выявление у больных с нейромиотонией опухолей различного генеза и локализации, среди которых наиболее часто встречаются тимомы, бронхогенные и мелкоклеточные карциномы легких [2, 3, 8, 12].

Тимомы выявляются у больных миастенией и нейромиотонией примерно с одинаковой (около 20%) частотой, однако весь предшествующий многолетний опыт наблюдения за большим количеством больных миастенией не выявлял случаев сочетания этих болезней. Это обстоятельство вызывало определенное недоумение в связи с тем, что в литературе имелись отдельные публикации о сочетании нейромиотонии и миастении у больных как с наличием, так и отсутствием тимомы [1-3, 7, 11]. В связи с этим мы считаем необходимым поделиться собственным клиническим наблюдением.

Больной М., 50 лет, впервые обратился в декабре 2007 г. с жалобами на повышенную утомляемость и слабость, чувство скованности и напряжения в мышцах лица, туловища и конечностей, потерю массы тела. В июне-июле 2007 г. отметил быструю потерю массы тела - 15-20 кг за 2 мес при нормальном аппетите. С этого же времени отмечает выраженную общую слабость, утомляемость и субфебрильную температуру. Эти жалобы явились причиной детального обследования больного, выявившего при КТ грудной клетки объемное образование средостения. В октябре 2007 г. в МОНИКИ методом стернотомии была произведена операция - тимомтимэктомия. Удалена инкапсулированная опухоль, гистологически определяемая как кортикально-клеточная тимома типа В. Однако после операции состояние больного не изменилось.

Объективно при осмотре в декабре 2007 г.: пациент эмоционально лабилен, вегетативен, астенизирован, постоянно пытается лечь. Пониженного питания. «Страдальческое» выражение лица. В неврологическом статусе глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Сила в мимической и в туловищной мускулатуре - нормальная. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки отсутствует. Сухожильные рефлексы на руках и ногах несколько снижены, симметричны. Патологических знаков, нарушений чувствительности нет. Имеется тремор в руках и ногах, усиливающийся при напряжении. Клинически видимых фасцикуляций и миокимий не наблюдается.

При исследовании нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической стимуляции декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с выявлено не было.

Исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным аксонам периферических нервов выявило признаки пронаторного (n. medianus) и фибулярного (n.peroneus) туннельных синдромов, а также снижение амплитуды М-ответа на n. peroneus и минимальное снижение СРВ на n. tibialis.

Анализ параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов выявил наличие постоянной активности двигательных единиц, дуплетов и триплетов (см. рисунок).

Таким образом, данные клинического и электрофизиологического исследования не выявляли признаков миастении, а указывали на наличие синдрома гиперактивности двигательных единиц скелетных мышц, которые были расценены как нейромиотония. В связи с этим больному было начато лечение карбамазепином (финлепсином) в дозе 200 мг 2 раза в день. Учитывая паранеопластический характер синдрома, к лечению добавили метипред в дозе 40 мг через день. Взят анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам и титин-белку.

На фоне проводимой терапии была отмечена отчетливая положительная динамика в виде уменьшения скованности, тремора и общей слабости. Больной прибавил в весе 5 кг. Вместе с тем стал отмечать повышенную потливость, сердцебиение, повышение артериального давления и ощущения жжения в стопах, особенно в день приема глюкокортикоидных препаратов. В неврологическом статусе никаких признаков слабости и патологической мышечной утомляемости не отмечалось.

При исследовании СРВ сохранялось снижение амплитуды М-ответа и СРВ на n. peroneus и n. suralis.

При исследовании ПДЕ и спонтанной активности отмечалось некоторое укрупнение параметров ПДЕ, значительное снижение выраженности потенциалов фасцикуляций. Однако сохранялась постоянная активность двигательных единиц и отдельные вспышки активности в виде ду- и триплетов, но удавалось добиться полного расслабления мышцы, которое продолжалось не более 2 с.

Антитела к ацетилхолиновым рецепторам не выявлены.

Концентрация антител к потенциалзависимым кальциевым каналам 12,7 Пмоль/л (норма до 20,0 Пмоль/л).

Уровень антител к титин-белку - 0,3 усл.ед. (норма до 1,0 усл.ед.).

С учетом данных клинического осмотра, динамического электромиографического исследования и отсутствия аутоантител было рекомендовано уменьшение дозы метипреда до 16 мг через день и увеличение дозы финлепсина до 200 мг 3 раза в день.

К июню 2008 г. пациент прибавил в весе 10 кг. В неврологическом статусе выявлялось лишь снижение коленных и практическое отсутствие ахилловых рефлексов, а также минимальный тремор пальцев рук.

При электромиографическом исследовании отмечалась нормализация параметров ПДЕ, сохранялась постоянная активность двигательных единиц, но продолжительность полного расслабления мышцы увеличилась до 4 с. Регистрировались лишь единичные потенциалы фасцикуляций, сохранялись дуплеты, но их частота значительно снизилась.

Исследование СРВ выявило ее снижение по n. suralis.

Непрямая ритмическая стимуляция дельтовидной мышцы не выявила признаков нарушения нервно-мышечной передачи.

Рекомендовано уменьшение дозы финлепсина до 200 мг 2 раза в день и метипреда до 8 мг через день.

В декабре 2008 г. неврологический статус без динамики. Результаты электромиографического исследования существенно не отличаются от данных июня 2008 г. КТ средостения - данных за рецидив тимомы нет. Рекомендовано уменьшение дозы финлепсина до 300 мг в сутки, а метипреда - до 4 мг через день.

Весной 2009 г. пациент самостоятельно прекратил прием глюкокортикоидных препаратов, после чего отметил ухудшение состояния в виде появления слабости и утомляемости, затруднений глотания пищи. В этой связи вновь начат прием метипреда в дозе 16 мг через день. На фоне лечения отмечает улучшение состояния в день приема метипреда, тогда как в другой день сохраняется слабость и умеренно выраженные бульбарные расстройства. Доза финлепсина - 100 мг 2 раза в день.

В июне 2009 г. на фоне продолжающегося лечения в неврологическом статусе: снижение силы в мимической мускулатуре - 3 балла. Затруднения при жевании. Появление гнусавости голоса при длительном разговоре. Эпизоды нарушений глотания. В туловищной мускулатуре отмечается снижение силы: шея - 4 балла, дельтовидная - 3 балла, трехглавая - 4 балла, пояснично-подвздошная - 4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки с увеличением слабости на 1 балл.

Через 40 мин после введения 1,5 мл 0,05% раствора прозерина отмечается уменьшение выраженности бульбарного синдрома и увеличение силы мышц на 1 балл. Проба расценена как положительная.

При исследовании нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце выявлен декремент амплитуды М-ответа - 16% с его усугублением в период постактивационной депрессии - 38%.

Повторный анализ сыворотки крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору выявил увеличение титра - 13,7 Нмоль/л (норма до 0,4 Нмоль/л).

Таким образом, полуторагодичное наблюдение за больным с удаленной тимомой типа В выявило наличие синдрома постоянной активности двигательных единиц, расцененное как нейромиотония с последующей трансформацией в миастению с клиническими, электрофизиологическими и иммунологическими проявлениями болезни.

Антитела к потенциалзависимым калиевым каналам выявляются примерно у 40% больных с нейромиотонией [11]. Эти же антитела могут быть обнаружены и при других клинических формах синдромов гиперактивности двигательных единиц и мышечных волокон, таких как «cramp-fasciculation», «rippling muscle syndrome» и «facial myokymia» [6, 9]. У 20% больных нейромиотония сочетается с тимомой, а у 70% - с миастенией и повышением уровня аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. У 20% больных нейромиотонией увеличение концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам выявляется даже при отсутствии миастении [5, 8, 11]. Вместе с тем, несмотря на частое сочетание нейромиотонии с тимомой, увеличения уровня антител к поперечнополосатым мышцам отмечено не было [7, 11].

Особенностью представленного наблюдения является трансформация нейромиотонии в миастению с регрессом клинических проявлений синдрома гиперактивности двигательных единиц и появлением мышечной слабости и патологической мышечной утомляемости. Важным обстоятельством является и то, что в период манифестации нейромиотонии у больного не выявлялось никаких клинических, электрофизиологических и иммунологических признаков миастении. Несмотря на то что исследование антител к потенциалзависимым калиевым каналам не проводилось, никаких других антител, включая аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам, ганглиозидам класса GM1, мышечной специфической тирозинкиназе (Musk) и титин-белку, выявлено не было. И только в период появления клинических и электрофизиологических проявлений миастении отмечено увеличение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору.