Феномен несуицидного самоповреждающего поведения (НССП), выражающийся в намеренном нанесении физических повреждений без суицидной цели [1], несмотря на уже длительный период изучения, остается неопределенным в нозологическом аспекте. Традиционно наиболее перспективной на пути к пониманию психопатологической природы того или иного клинического явления является оценка нозологических форм, в рамках которых он встречается.

В DSM-5 несуицидные самоповреждения рассматриваются в главе «Состояния, требующие дальнейшего изучения» (секция III), причем диагноз рекомендуется использовать не в диагностических, а в исследовательских целях [2]. Приводимые в указанной классификации мотивы НССП — облегчение негативных чувств или мыслей, разрешение межличностных трудностей, индукция положительных чувств (критерий B) — косвенно указывают на принадлежность несуицидных самоповреждений к регистру личностных расстройств, а также к близкому к нему широкому перечню невротических, соматизированных и неглубоких аффективных расстройств. Это подтверждается данными литературы, согласно которым НССП принадлежат к определяющим симптомам пограничного расстройства личности [3]. Указанное во многом подтверждается критерием исключения НССП в DSM-5 (критерий F): тем, что «данное поведение следует отличать от самоповреждений в рамках психотических эпизодов, делирия, интоксикации или синдрома отмены».

К настоящему времени накоплен большой клинический опыт, отраженный в многочисленных современных систематизированных обзорах, метаанализах и исследованиях, свидетельствующих о высокой частоте встречаемости НССП при шизофрении и шизотипическом расстройстве [4, 5], в том числе в детско-подростковом возрасте [6]. Как относительно постоянное явление несуицидные самоповреждения отмечаются у 48,5% стационарных и амбулаторных больных шизофренического спектра [7], а у 38% — наблюдался хотя бы один эпизод данного поведения. В 11% случаев самоповреждения наносятся в период между первым психотическим приступом и первичным обращением за психиатрической помощью [8]. У 5% больных шизофренией НССП трансформируется в суицидные действия, заканчивающиеся летальным исходом [9, 10].

Говоря о взаимоотношениях НССП и шизофрении в целом, важно подчеркнуть связь самоповреждений в анамнезе с ранним возрастом начала процесса [7], пережитым депрессивным эпизодом, недавними суицидными мыслями и злоупотреблением/зависимостью от психоактивных веществ [11, 12]. Показано, что ранний возраст дебюта процессуального расстройства в свою очередь увеличивает риск развития НССП и суицидного поведения [13]. Установлены наиболее распространенные способы НССП при шизофрении, к которым относятся наносимые себе порезы, ожоги, удары, удушения [5] и в редких случаях энуклеация [14].

Выявлены половые различия самоповреждений при шизофрении, заключающиеся в преобладании их у женщин и более тесной связи с механизмом эмоциональной дизрегуляции [6]. Показано, что НССП у женщин, по сравнению с мужчинами, зависят от возраста пациентов [15], а мужчины используют потенциально более опасные методы, такие как удушение [7]. Множественные случаи НССП и завершенный суицид также были ассоциированы с мужским полом [13].

Однако в отношении механизмов самоповреждающих действий при шизофрении и шизотипическом расстройстве нет единого мнения. Так, в ряде источников подчеркивается, что одним из факторов, влияющих на риск развития НССП при шизофрении, служит «стресс занятости» [11], т.е. явление, скорее, психологического порядка. Также показано, что для пациентов на продромальном этапе заболевания характерен широкий спектр сопутствующих синдромов, в том числе связанных с преморбидным влиянием пограничного расстройства личности [16, 17].

Таким образом, вопрос о том, является ли НССП следствием формирующейся шизофренической трансформации личности или коморбидным состоянием, отражающим характерные для лиц пубертатного и молодого возраста способы эмоциональной саморегуляции в доманифестный период развития заболевания, до конца не ясен, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — сравнение способов и мотивов НССП при расстройствах поведения, личностном расстройстве и шизотипическом расстройстве.

Материал и методы

Прохождение анкетирования было изначально предложено 117 пациентам, обратившимся в амбулаторный «Клинико-диагностический центр СПбГПМУ». По установленным критериям не были включены 16 (13,7%) пациентов, а 10 (8,6%) — не завершили исследование и были исключены из выборки. Таким образом, основную группу составил 91 (77,8%) пациент в возрасте 13—24 года (медиана 17,00) с диагнозами «Нарушения поведения» (F91) и «Эмоционально-неустойчивое расстройство личности» (F60.3).

Группу сравнения составили 100 пациентов в возрасте 13—41 года с диагнозом «Шизотипическое расстройство» (F21), которые являлись участниками социальных групп VK, официально созданных на базе разных психоневрологических учреждений на основании Распоряжения Правительства РФ [18]. Диагноз был подтвержден учетной документацией психоневрологических диспансеров и/или диспансерных отделений. Всем выразившим желание участникам групп было предложено добровольное онлайн заполнение анкет.

Для реализации целей исследования в каждой группе были выделены две возрастные подгруппы пациентов — младшая (до 18 лет) и старшая (18 лет и старше). Если в основной группе пациентов младше 18 лет (n=54, 59,3%) было больше по сравнению со старшей подгруппой (n=37, 40,7%) лишь на уровне тенденции (p=0,075), то в группе сравнения пациенты старшей подгруппы (n=86, 86,0%) преобладали над младшей (n=14, 140%) статистически значимо p=0,0001) (табл. 1).

Таблица 1. Различия по полу, возрасту и характеристикам НССП в группах

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3, 5, 6: * — различия статистически значимы на уровне тенденции (p<0,1); ** — различия статистически значимы (p<0,05).

Критерии включения: наличие видимых признаков самоповреждений; возраст первого эпизода НССП до 18 лет; диагноз из рубрик «Расстройство поведения» F91, 92 (для младшей подгруппы), «Эмоционально неустойчивое Расстройство личности» F60.3 (для старшей); допустимая коморбидность: «Нервная булимия» F50.2, «Компульсивное переедание» F50.4, «Депрессивный эпизод» F31, «Пограничное расстройство личности» F60.31; больные, наблюдающиеся психиатром в амбулаторном режиме в состоянии ремиссии (устойчивой или неустойчивой); наличие письменного согласия на заполнение опросников.

Критерии невключения/исключения: нанесение самоповреждения в состоянии наркотического или алкогольного опьянения; наличие коморбидных диагнозов «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (F1х.2—F1х.9); «Органические психические расстройства» (F00—09); указание на суицидный характер самоповреждений в текущий момент или в анамнезе, отказ от продолжения участия в исследовании в письменном виде; обострение психического состояния с необходимостью медикаментозной коррекции; непонимание смысла вопросов теста.

В основной группе лица женского пола (n=80, 87,9%) в количественном отношении преобладали над лицами мужского пола (n=11, 12,1%, p=0,0001) (см. табл. 1). В группе сравнения лиц женского пола (n=94, 94,0%) было также больше по сравнению с лицами мужского пола (n=6, 6,0%, p=0,0001). Таким образом, как в основной группе, так и в группе сравнения женщины статистически преобладали, а соотношение пациентов разных полов статистически не различалось (p=0,241).

Применялись клинико-психопатологический, стандартизированный и статистический методы исследования. Клинико-психопатологический метод использовался для разделения пациентов на клинические группы. Для исследования мотивов самоповреждений применялся самоопросник «Утверждения о самоповреждениях», представляющий русскоязычный вариант методики Inventory of Statements about Self-injury (ISAS) [19]. Опросник выявляет частоту встречаемости, типы самоповреждений (часть 1) и их мотивы (часть 2).

Мотивы НССП, соответствующие шкалам опросника, делятся на межличностные (автономия, сплочение со сверстниками, забота о себе, поиск новых ощущений, межличностное влияние, межличностные границы, месть, значимость) и внутриличностные (регуляция аффекта, диссоциация/генерация чувств, предотвращение суицида, обозначение дистресса, самонаказание). Первые служат для регуляции взаимодействий с окружающими и чаще встречаются у мужчин, вторые — для саморегуляции, что более характерно для женщин. У мужчин достоверно чаще также встречается мотив «поиска новых ощущений». Внутриличностные функции более тесно связаны с депрессивной симптоматикой и имеют тенденцию к совершению самоповреждений в одиночестве [20, 21]. Ряд мотивов НССП звучит парадоксально, например самоповреждение как «забота о себе». Смысл этого мотива заключается в сознательном причинении себе физической травмы и формирование психологической доминанты «заботы о заживлении», что временно позволяет изолироваться от присутствующего эмоционального дистресса в жизни подростка [21].

Статистическая обработка. Для описания качественных (категориальных) переменных использовались показатели абсолютного значения (n) и % в группе. Для сравнения качественных переменных на основе таблиц сопряженности использовался критерий χ² Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса. Описание параметрических переменных проводилось на основании значений медианы (Me), 25% и 75% квартилей. Сравнение групп проводилось на основании непараметрического критерия U Манна—Уитни.

Результаты

В табл. 1 представлено различие изучаемых характеристик между группами. Несмотря на то что больные шизотипическим расстройством, по сравнению с пациентами, страдающими расстройствами поведения, были старше (Me 21,00 против 17,00, p=0,0001), возраст начала нанесения себе повреждений был одинаков (Me 14,00 в обеих группах, p=0,611). Исходное различие возраста пациентов определило большую длительность НССП в группе сравнения (Me 7,00 против 3,00, p=0,0001).

Между тем группы не различались по таким характеристикам, как переживание боли при нанесении самоповреждений (25,1 и 29,3% соответственно, p=0,761), пребывание в одиночестве в момент совершения акта НССП (40,3 и 45,5% соответственно, p=0,552), а также по времени от возникновения позыва к НССП до его совершения. В течение 1 ч тяга к нанесению самоповреждений реализовывалась у 30,4% пациентов основной группы и у 36,1% — группы сравнения (p=0,519).

У большинства пациентов отмечалось несколько типов самоповреждений как на момент обследования, так и на протяжении всего периода от начала возникновения НССП. Статистически достоверных отличий по частоте встречаемости у больных какого-либо типа НССП, оцененного по шкале ISAS, выявлено не было (табл. 2). Хотя на уровне тенденции у больных с шизотипическим расстройством порезы как вариант самоповреждения встречался чаще (p=0,015).

Таблица 2. Представленность типов НССП у больных обеих групп по опроснику ISAS

Анализ межгрупповых различий по ведущему типу причинения себе физического вреда выявил, что в группе сравнения чаще встречались такие типы самоповреждений, как порезы (p=0,015) и прижигания (различие на уровне тенденции p=0,086) (табл. 3). В основной группе были больше распространены укусы и препятствия заживлению ран (соответственно p=0,052 и p=0,008). В группе сравнения превалировали порезы и сильные удары как ведущий сочетанный способ самоповреждений (p=0,010).

Таблица 3. Межгрупповые различия по ведущему типу НССП

Следует отметить, что такие важные характеристики самоповреждений, как мотивы совершения, в сравниваемых группах не различались (табл. 4).

Таблица 4. Мотивы НССП в основной группе и группе сравнения

Различие типов и мотивов самоповреждений в основной группе по полу и возрасту представлены в табл. 5 (в связи с большим по объему материалом таблицы в ней отражены только те параметры, различие которых достигает уровня статистической значимости). Анализ внутригрупповых сравнений типов самоповреждений не выявил различий в зависимости от пола и возраста. В числе ведущих типов самоповреждений в старшей возрастной подгруппе чаще встречалось «препятствие заживлению ран» (p=0,014). Анализ различия мотивов самоповреждений показал, что в младшей возрастной подгруппе были выше численные значения «самонаказания» (p=0,032) и «сплочения со сверстниками» (p=0,026). У пациентов мужского пола отмечены большие численные значения шкалы «поиск новых ощущений» (p=0,037) и «сплочение со сверстниками» (p=0,036).

Таблица 5. Различие типов НССП и мотивов по полу и возрасту в основной группе

Результаты анализа внутригрупповых различий в группе сравнения, представленные табл. 6 (в связи с большим по объему материалом таблицы в ней отражены только те параметры, различие которых достигает уровня статистической значимости), отражают большую частоту встречаемости в младшей возрастной подгруппе таких типов самоповреждений, как «сильные расцарапывания» (различие на уровне тенденции p=0,084), «укусы» (p=0,020) и «препятствие заживлению ран» (различие на уровне тенденции p=0,056). У пациентов женского пола «сильные расцарапывания» встречаются чаще (p=0,021). В старшей подгруппе был более выражен мотив «самонаказание» (p=0,022), а у мужчин, по сравнению с женщинами, — мотив «обозначение дистресса» (p=0,028).

Таблица 6. Различие типов НССП и мотивов по полу и возрасту в группе сравнения

Обсуждение

Одним из важных результатов, полученных в ходе настоящего исследования, является отсутствие каких-либо различий в мотивах самоповреждающего поведения у пациентов сравниваемых групп — с расстройствами поведения и шизотипическим расстройством. В предыдущей работе при сравнении НССП у пациентов с расстройствами поведения, легким и умеренным депрессивным эпизодом и расстройствами пищевого поведения были получены аналогичные результаты [21]. Все это позволяет говорить о близости механизмов самоповреждений при разных психических расстройствах, а само явление НССП рассматривать, скорее, как неспецифичный психопатологический феномен, в большей степени зависящий от половых и возрастных закономерностей, чем от нозологической принадлежности.

С другой стороны, обнаружены значимые различия типов самоповреждений в сравниваемых группах. Так, в группе больных шизотипическим расстройством количественно преобладали порезы и прижигания, что совпадает с полученными ранее E. Mork и соавт. [5] данными о превалирующей встречаемости данных НССП в группе шизофрении. Большая распространенность «препятствия к заживлению ран» у пациентов с поведенческими расстройствами гипотетически связана с влиянием навязчивых психопатологических механизмов, поскольку, согласно ряду исследований [22], патологическая экскориация имеет единую с обсессивно-компульсивным расстройством природу (ОКР) [23] и входит с ним в одну рубрику DSM-5.

Отдельного обсуждения заслуживает выявленное в нашем исследовании преобладание сочетанных способов самоповреждений у пациентов с шизотипическим расстройством, в данном случае это сочетание порезов с сильными ударами, которое отражает общие закономерности, присущие самоповреждающим действиям при рассматриваемой нозологии. В разных источниках литературы неоднократно подчеркивалось, что наличие у больного следов от самоповреждений, нанесенных разными способами, указывает на высокий риск совершения суицида [24]. В то же время именно тесная связь с истинными суицидными действиями традиционно рассматривалась как отличительная черта самоповреждающих действий при расстройствах шизофренического спектра [11]. Указанная особенность нашла отражение и в используемой терминологии. Так, для обозначения феномена самоповреждающих действий при шизофрении в большинстве проанализированных нами научных статей использовалось понятие «преднамеренное членовредительство» («deliberate self-harm»), которое, в противовес «несуицидному самоповреждению» («non-suicidal self-injury»), подразумевает завершившиеся смертельным исходом случаи нанесения себе вреда и совершенные как с суицидальными намерениями, так и без них [25].

Наряду с межгрупповыми различиями, настоящее исследование установило ряд важных закономерностей, выявленных на основании внутригруппового сравнения. В частности, уточнено, что ведущий тип самоповреждений «препятствие заживлению ран» в основной группе превалирует в возрастной группе старше 18 лет.

Факт преобладания у пациентов мужского пола численных значений мотива «поиск новых ощущений» согласуется с данными, полученными авторами апробации использованной методики ISAS [19], и имеет на сегодняшний день серьезные теоретические обоснования. В предыдущей работе, исходя из представлений о гендерно-дифференцированной реакции на стресс в подростковом и молодом возрасте и концепции расстройств экстернализирующего/интернализирующего типов [26, 27], нами была предпринята попытка понять мотив НССП «поиск новых ощущений» как дезадаптивную копинг-стратегию, близкую к стереотипу «типичного мужского поведения» [21]. Более высокие значения у пациентов мужского пола «сплочения со сверстниками» в полной мере соответствуют ранее упомянутому межличностному характеру мотивов НССП у мужчин, что укладывается в представление об «экстернальном» характере самоповреждений у представителей данного пола.

Выявленное в группе шизопического расстройства преобладание «сильных расцарапываний» у пациентов женского пола оказалось, по данным литературы, типичным для случаев сочетания данной нозологии с ОКР. Наблюдаемый в этой ситуации импульсивный подтип НССП [28—30] обычно возникает вследствие возрастающего чувства напряжения и связан с характерным для женщин мотивом внутриличностной саморегуляции.

Заключение

Затронутая в настоящей работе тема — отличительные особенности самоповреждающих действий в рамках расстройств поведения и шизотипического расстройства, является частью более широкой проблемы — соотношения симптомов поведенческих расстройств в молодом возрасте и проявлений малопрогредиентных форм шизофрении.

Результаты исследования показали, что отличие сравниваемых нозологических групп по способам и мотивам самоповреждающих действий определяется не столько межгрупповыми различиями, сколько половыми и возрастными закономерностями внутри каждой из сравниваемых групп.

Это дает основание говорить о близости механизмов самоповреждений при разных нозологических формах, а феномен НССП при шизотипическом расстройстве относить, скорее, к неглубокому уровню психопатологических нарушений, чем к проявлению выраженной процессуальной трансформации.

К ограничениям исследования следует отнести отсутствие сведений о точном возрасте дебюта заболевания, связанное с онлайн-режимом опроса в группе сравнения, которое не позволило сделать вывод, являлись ли самоповреждения продромальными симптомами заболевания или выступали в качестве доманифестных проявлений шизотипического расстройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.