Медицинская реабилитация при нарушениях ходьбы у больных рассеянным склерозом

Рассеянный склероз (РС) остается одной из основных неврологических причин инвалидности молодого населения даже при доступности препаратов, модифицирующих течение РС, поэтому очевидна потребность во всесторонних реабилитационных вмешательствах [1]. По мнению больных РС, наиболее значимы нарушения ходьбы, которая опережает по приоритету такие функции, как зрение, боль и память, и нарушение которой оказывает наибольшее влияние на социальную и трудовую жизнь [2, 3]. Нарушение ходьбы увеличивает риск падения и сопутствующей травмы. Из 537 опрошенных больных РС 56% жаловались на падения, при этом 37% падали регулярно [4].

Изучаются реабилитационные вмешательства для коррекции риска падений, например физические упражнения и функциональная электрическая стимуляция, эффективность которых остается неопределенной (с уровнями доказательности от низкого до очень низкого) [5]. Сложность восстановления нарушенной ходьбы при РС обусловлена особенностями болезни, которые заключаются в расстройствах не только двигательных, но и чувствительных, зрительных, когнитивных функций.

Принятая в 2001 г. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [6] рассматривается в виде стандартизированного инструмента для врачей-клиницистов, исследователей и организаторов здравоохранения. Прошедшая в 2008 г. конференция стала площадкой для определения базового набора МКФ при РС [7], предназначенного для использования мультидисциплинарными командами с целью всестороннего описания как в клинических, так и в исследовательских условиях. В 2020 г. были опубликованы результаты опроса физиотерапевтов, работающих с пациентами с РС, в котором приняли участие 212 специалистов из 26 европейских стран (процент отклика составил 53) [8]. Наиболее часто приходится оценивать мобильность (ходьба и передвижение с использованием оборудования). Если речь идет о доменах оценки ходьбы и передвижения (d450-469), использовались тесты «встань и иди» (Timed Up and Go Test, TUG) — 55,8%, 6-минутной ходьбы (6-Minute Walk test, 6MWT) — 52,4%, 10-метровой ходьбы с нормальной и максимальной скоростями (10-meter Walk test, 10mWT) — 44,7 и 41,8% соответственно, 25-футовой ходьбы (Timed 25-Foot Walk, T25FW) — 35,6%, 2-минутной ходьбы (2-Minute Walk Test, 2MWT) — 33,2%. Для оценки функции стереотипа походки (b770) применялись пространственно-временные параметры (61,7%). Более ¹/₂ физиотерапевтов рутинно измеряют пространственно-временные параметры у больных РС для анализа походки.

Из числа возможных методов анализа походки при РС можно выбрать следующие: система захвата движения или видеоанализ (3D анализ походки) [9, 10], система инерциальных сенсоров [11, 12], компьютеризированная коврик-дорожка [13]. Первые два метода определяют не только пространственно-временные параметры, но и кинематические, что позволяет ознакомиться с индивидуальным паттерном походки каждого исследуемого пациента. Анализ результатов предоставляет возможность целенаправленного включения в план реабилитации тех или иных вмешательств, оценки их эффективности.

Результаты анализа паттернов походки при РС представлены в систематическом обзоре, в котором на основании видеоанализа были определены такие особенности, как замедление ходьбы, уменьшение длины цикла шага, увеличение базы шага, увеличение длительности двойной опоры, уменьшение разгибания бедра на всем протяжении периода опоры, уменьшение сгибания колена в периоде переноса, уменьшение дорсифлексии голеностопа в фазу контакта и увеличение подошвенного сгибания в фазу нагружения [14]. Все эти параметры ухудшаются по мере увеличения оценки по шкале EDSS и отсутствуют у больных с легкой степенью инвалидности (<1,5 балла).

Используемые методы оценки ходьбы предоставляют информацию только в один момент времени, однако известно, что симптомы РС колеблются в течение дня. При этом было установлено, что результаты оценки ходьбы не зависят от времени суток, несмотря на изменения субъективной утомляемости [15]. Тем не менее исследуются возможности мониторинга мобильности больных РС в длительный период повседневной жизни с использованием переносных технологий [16—18], которые просты в применении и недороги. Важно учитывать, что анализ ходьбы недостаточно отражает реальную клиническую картину, если во время исследования дополнительно нет когнитивной задачи. Речь о так называемой двойной задаче, которая в повседневной жизни может выглядеть как разговор с собеседником во время ходьбы, выполнение которой затруднено у больных РС [19—21].

Систематический обзор и метаанализ показали, что методы физической терапии приводят к небольшому, но статистически значимому улучшению ходьбы, по сравнению с обычным лечением у больных РС [22]. Оценивалась эффективность различных тренировок (аэробные, силовые, комбинированные), йоги, тренировки баланса, проприоцептивной нейрофасциляции, массажа. Не обнаружено доказательств существенных преимуществ того или иного вмешательства в отношении улучшения ходьбы.

Самым доступным и наименее затратным методом реабилитации можно считать физические упражнения. В метаанализе M. Pearson и соавт. [23] были изучены 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ) (655 участников, из которых 298 — контроль), где у пациентов (значение по шкале EDSS ≤6,5) проводились аэробные или силовые тренировки, а также их комбинация. В результате отмечено, что значимое улучшение выполнения тестов 10mWT (особенно при длительности вмешательства 12 и более нед), 6MWT и 2MWT — лишь тенденция к улучшению выполнения тестов TUG и T25FW. Наилучшие результаты наблюдались после комбинированных тренировок. Процент выбывших составил 0—26% при хорошей приверженности; частота обострений не различалась между группами вмешательства.

При планировании аэробных тренировок можно основываться на рекомендациях национального общества РС [24], которые не противоречат схемам, используемым в клинических исследованиях [25, 26]. Так, например, выполняется ходьба на тредмиле (трижды в неделю) с интенсивностью 40—85% от прогнозируемой по возрасту максимальной частоты сердечных сокращений. Клинические рекомендации допускают возможность основываться и на результатах инструментального кардиопульмонального тестирования (для общей аэробной нагрузки интенсивность 40—60% VO₂peak, а продвинутой — 70—80%). Чтобы сформировать программу силовых тренировок, предлагается использовать 2—3 раза в неделю по 10—15 повторений в 1—2 подхода на соответствующую группу мышц с отдыхом 1—2 мин. В обзоре M. Mañago и соавт. [27] отмечается увеличение мышечной силы в нижних конечностях после силовых тренировок, однако очень немногие исследования сообщили о потенциально значимых изменениях походки. Большинство рассматриваемых в обзоре вмешательств было нацелено на тренировку мышц, осуществляющих движение в коленном суставе.

Распространенной проблемой, наблюдаемой при РС, является парез разгибателей стопы [28]. Методами коррекции ограничения дорсифлексии стопы в период переноса считаются ортезирование или функциональная электростимуляция, которые демонстрируют хорошие результаты у лиц с РС. Сравнительное исследование эффективности этих двух методов не показало отличий через 12 мес [29].

Применение методов реабилитации, основанных на технологиях виртуальной реальности, более эффективно для восстановления ходьбы, чем отсутствие вмешательства вовсе, но без значимого преимущества над обычными тренировками для коррекции нарушений равновесия и походки [30]. Систематический обзор влияния тренировок с «двойной задачей» показал улучшение исходов (при оценке скорости ходьбы, тестов BBS и TUG) у больных РС, но результаты расценены как противоречивые из-за неоднородности методологий [31]. Другие вмешательства для улучшения ходьбы при РС, например транскраниальная магнитная стимуляция [32], водные упражнения [33], зеркальная терапия [34], представлены отдельными РКИ с небольшими выборками пациентов без обобщающих систематических обзоров и метаанализов.

Что касается риска провоцирования обострения РС физическими нагрузками, то результаты систематического обзора L. Pilutti и соавт. [35] показали их равную частоту в группах вмешательств и контроля (4,6 и 6,3% соответственно). Важно иметь в виду возможность псевдообострения на фоне перегревания (феномен Утхоффа), которое характерно для РС [36] и требует пересмотра интенсивности тренировки или методов внешнего охлаждения.

Существует несомненное преобладание исследований, в критериях включения которых указана легкая или умеренная степень инвалидности. В большинстве приведенных метаанализов верхний порог значения по шкале EDSS был равен 6,5 балла, хотя при детальном рассмотрении каждого включенного РКИ превалирующая доля участников находилась в диапазоне 3—4 баллов.

Опубликованы рекомендации по ежедневной физической активности и упражнениям для всего спектра инвалидности по шкале EDSS для больных РС [24]. Для больных по шкале EDSS >6,5 балла эти рекомендации включают дыхательные упражнения, ежедневные упражнения на гибкость, аэробные и функциональные упражнения для верхних и/или нижних конечностей. Очевидно, что тяжелая инвалидность предполагает использование более сложных инструментальных методов реабилитации, к которым можно отнести, например, роботизированные технологии. C. Sconza и соавт. [37] провели РКИ, в котором сравнивались результаты использования робота и традиционной тренировки ходьбы у больных РС (значения по шкале EDSS = 6—7 баллов). В конце курса вмешательства в обеих группах значительно увеличилась скорость ходьбы по сравнению с исходным уровнем, большинство вторичных исходов не имело различий между группами, однако значения результатов вернулись к исходному уровню при повторном обследовании через 3 мес, что согласуется с результатами проведенного ранее исследования [38]. Такие данные ставят под сомнение целесообразность использования дорогостоящих роботизированных технологий у больных РС, что явилось основанием для последующего исследования с целью выяснения причин их недостаточной эффективности [39]. Оказалось, что изначальная скорость ходьбы, значения по шкале EDSS, способность преодолевать длинные расстояния не были связаны со средней величиной эффекта. Таким образом, попытка определить предикторы наличия и отсутствия эффективности применения роботизированных технологий на основании исходной характеристики пациента не увенчалась успехом. Тем не менее формируются клинические рекомендации по использованию данного метода для тренировки ходьбы при РС [40], где подчеркивается значение положительного влияния на боль, спастичность, слабость, депрессию и качество жизни. Также интересны результаты исследования, в котором изучалась эффективность тренировок у больных со значениями по шкале EDSS ≥6 баллов [41]. Аэробные тренировки не показали значимых результатов в улучшении ходьбы, но могут отказывать положительный эффект в отношении депрессии, качества жизни и пр. Силовые тренировки (со свободными весами, с собственным весом, тренажеры, эластичные ленты) могут быть эффективны для улучшения общей мышечной подготовки, баланса и качества жизни, что в дальнейшем может стать основой для улучшения ходьбы. Среди адаптированных тренировок наилучшие результаты показало использование тредмила с поддержкой собственного веса.

Нарушение ходьбы у больных РС оказывает наибольшее влияние на инвалидность и требует разработки общепринятых тактик реабилитации во всем спектре тяжести болезни. Хорошо зарекомендовавшие себя методы физической реабилитации для улучшения параметров ходьбы при РС — это специальные тренировки, которые, являясь наиболее доступным и наименее затратным методом, демонстрируют положительное влияние на ходьбу, причем без увеличения риска обострения основного заболевания. Представляется целесообразным включение изученных комбинаций аэробных и силовых нагрузок в повседневную амбулаторную и стационарную практику. Для пациентов с тяжелой инвалидностью (значения по шкале EDSS ≥6) применимы физические упражнения с акцентом на силовые тренировки, которые потенциально могут стать условием для повышения эффективности других методов реабилитации.

Методов оценки ходьбы, продемонстрировавших хорошие психометрические свойства, достаточно много, наиболее применяемыми в рутинной практике и клинических исследованиях являются TUG, 10mWT, T25FW, 6MWT и 2MWT. Важным дополнением тестирования ходьбы на короткое расстояние считается выполнение «двойной задачи». Характерными для РС являются множественность и разнообразность поражения структур ЦНС, что является причиной многообразия патологических паттернов походки — геми- или параспастической, атаксической (мозжечковой или сенситивной), смешанной. Анализ индивидуального паттерна походки, выполняемый с использованием высокотехнологичных методов, позволит выбрать и осуществить вмешательство в рамках реабилитации максимально индивидуализированно. Представляется очевидным, что новые методы реабилитации нарушения ходьбы требуют новых и более точных методов оценки их эффективности для формирования убедительной доказательной базы. Следующим шагом для понимания механизма развития положительного эффекта на параметры походки в процессе реабилитации представляется определение нейрофизиологических показателей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.