Стратификации риска острых нарушений мозгового кровообращения при сочетании атеросклероза и саркопении у пациентов пожилого возраста

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются частыми причинами инвалидизации и смертности населения на глобальном уровне [1], в то время как современные стратегии их первичной профилактики и лечения демонстрируют недостаточную эффективность [2]. В 2020 г. диагноз «инсульт» был поставлен 435,2 тыс. гражданам Российской Федерации (РФ) [3].

Основную группу риска развития ОНМК составляют представители старших возрастных групп. После 50 лет показатель заболеваемости через каждое десятилетие увеличивается вдвое. В ¹/₂ случаев ОНМК регистрируется в возрасте между 70 и 75 годами [4]. Отличительной чертой данной категории больных является высокая частота коморбидной патологии с возрастными изменениями периферических тканей, характерными для процесса старения, что необходимо учитывать при назначении терапевтических и профилактических мероприятий [5].

К признакам инволюции, нередко в первую очередь, относится саркопения, проявляющаяся в прогредиентном снижении мышечной массы и физической силы, что обычно наблюдается уже после 30 лет. Скорость потери мышечной массы при саркопении в среднем составляет от 0,5 до 2% в год и увеличивается с возрастом, неизбежно сопровождаясь параллельным снижением мышечной силы [6]. По данным разных научных источников, распространенность саркопении в популяции варьирует от 4,3 до 73,3% и зависит от возрастных критериев включения и особенностей исследуемых групп. У людей старше 60 лет ее частота достигает 9—20%, а в группе лиц старше 80 — до 50% [7].

Оставаясь по сути обычным физиологическим явлением, саркопения способна в значительной мере отягощать течение соматической патологии у пожилых людей. Например, у пациентов среднего и пожилого возраста при саркопении распространенность инфаркта миокарда составляет 4%, при ее отсутствии — 1,1% (p=0,001). Фибрилляцию предсердий при саркопении отмечают в 4% случаев, в то время как у пациентов с нормальной мышечной массой — в 2% (p=0,034) [8]. Анализ выживаемости больных старших возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда, показал, что снижение мышечной силы ассоциировано с двукратным увеличением смертности в течение 9 лет наблюдения [9].

В связи с перечисленным изучение особенностей стратификации риска цереброваскулярной патологии у пациентов старших возрастных групп в зависимости от наличия и выраженности саркопении имеет существенное значение для повышения эффективности первичных профилактических мероприятий.

Цель исследования — изучить особенности атеросклеротического поражения сонных артерий, ведущего фактора риска атеротромботического подтипа инсульта, у пожилых пациентов в зависимости от наличия саркопении.

Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.03. Протокол исследования одобрен независимым Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Всеми пациентами подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Методом простой случайной выборки были обследованы 134 асимптомных пациента (71 мужчина, 63 женщины) старше трудоспособного возраста (средний возраст 68,8 года), обратившихся за амбулаторной медицинской помощью по поводу соматической патологии в медицинское объединение «Смоленские клиники» в период с 01.10.20 по 01.10.21.

Критерии включения: возраст старше 55 лет, добровольное согласие пациента на участие в исследовании, наличие в анамнезе факторов сердечно-сосудистого риска (атеросклероз, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и т.д.).

Критерии невключения: диагностированные печеночная или почечная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелые заболевания центральной или периферической нервной системы, перенесенный в предшествующие 6 мес острый коронарный синдром, перенесенное ОНМК, диагностированное методами нейровизуализации (магнитно-резонансная (МРТ) или спиральная компьютерная (КТ) томография), перенесенный COVID-19, наличие факторов риска кардиоэмболии и любые состояния, требовавшие длительной иммобилизации или соблюдения постельного режима.

Всем участникам проведен клинический осмотр, выполнены исследование уровня общего холестерина в сыворотке крови, МРТ или спиральная КТ головного мозга для исключения перенесенных ОНМК, оценка индивидуального 10-летнего риска инсульта по Фрамингемской шкале и 10-летнего риска смерти от сосудистых причин по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), проанализированы амбулаторные карты. Ультразвуковое исследование церебральных артерий выполнялось на ультразвуковом сканере Philips HD11XE линейным датчиком L9-3. Оценивались ход сосудов, толщина и дифференцировка на слои комплекса интима—медиа общей сонной артерии. Атеросклеротической бляшкой считали структуру, выступающую в просвет артерии более чем на 1,5 мм, или 50% по сравнению с толщиной прилегающего участка. При ее выявлении оценивали локализацию, количественные (степень стеноза по диаметру) и качественные (эхогенность, эхооднородность, форма поверхности) характеристики.

Выполнена оценка мышечной силы путем кистевой динамометрии (норма для женщин ≥16 кг, для мужчин ≥27 кг), мышечной функции при помощи теста скорости ходьбы на 4 м (норма 0,8 м/с) и мышечной массы путем ультразвукового измерения толщины передней прямой мышцы живота (норма для женщин 8,3 мм, для мужчин 11,7 мм). В соответствии с критериями EWGSOP 2010 [10] и рекомендациями EWGSOP 2018 [11] пресаркопения диагностировалась при изолированном снижении мышечной силы, саркопения — при сочетанном снижении мышечной силы и мышечной массы, тяжелая саркопения — при снижении мышечной силы, массы и функции. Согласно данным критериям, все участники были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 110 (82,1%) пациентов с нормальной мышечной массой и пресаркопенией, во 2-ю — 24 (17,9%) пациента с саркопенией и тяжелой саркопенией. Распределение пациентов обеих групп по полу и возрасту было сопоставимо (p>0,05).

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы Statistica 10.0. Описательная статистика для количественных данных приведена в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Me [Q1; Q3], для качественных данных — в виде абсолютных значений и относительных частот — n (%). Сравнение показателей между группами по количественным признакам проводилось с использованием критерия Манна—Уитни, по качественным показателям — с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов по данным анализа амбулаторных карт

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — различия статистистически значимы (p<0,05); САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Известно, что у пациентов, имеющих в анамнезе сахарный диабет, хроническую болезнь почек, перенесенные инсульт или инфаркт миокарда, риск развития сердечно-сосудистых осложнений очень высок, и оценка по шкале SCORE в их отношении не используется [12]. Несмотря на бо́льшую частоту анамнестических факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленную в первую очередь полиморбидностью пациентов с саркопенией, к категории очень высокого сосудистого риска на основании анамнестических данных были отнесены 52 (48,2%) пациента без саркопении и 10 (41,7%) — с саркопенией. Различия между группами оказались статистически незначимы (p=0,56).

Современный взгляд на систему управления сердечно-сосудистыми рисками неразрывно связан с представлением о целевом уровне фактора риска — диапазоном значений, при котором фактор не способствует развитию тех или иных осложнений. Распределение пациентов по частоте недостижения целевых уровней факторов риска представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по частоте превышения целевых уровней факторов риска

Большинство авторов научных медицинских публикаций рекомендуют оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск, а не концентрироваться на отдельных его факторах. В настоящее время с этой целью разработаны более 20 шкал. В России нашла широкое применение шкала SCORE, не являясь прогностической, она не позволяет судить о вероятности развития инсульта или инфаркта миокарда, однако предоставляет возможность прогнозировать 10-летний риск смерти от сосудистых причин, что становится серьезным основанием для выбора тактики первичной профилактики. Пациенты, имевшие 5 баллов и более по шкале SCORE, относятся к категории высокого риска. В отличие от нее Фрамингемская шкала позволяет прогнозировать вероятность 10-летнего риска инсульта на основании оценки 6 важнейших факторов риска. Пациенты, набравшие 15 баллов и более по Фрамингемской шкале, имеют риск развития инсульта около 20% и относятся к категории высокого риска [13].

При оценке суммарного риска по данным шкалам статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было. Так, оценка по шкале SCORE составила для пациентов 1-й группы 3 [2; 5] балла; 2-й — 3 [2; 3] балла (p=0,81); по Фрамингемской шкале — 16 [12; 18] и 18 [15; 22] баллов соответственно (p=0,1) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с саркопенией (1) и без саркопении (2) (в соответствии со шкалой SCORE и Фрамингемской шкалой).

При ультразвуковом исследовании частота атеросклеротического поражения сонных артерий в 1-й группе составила 50 (46,3%) случаев, во 2-й — 18 (75,0%) (p=0,01). Распределение атеросклеротических изменений по локализации процесса представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение атеросклеротических изменений по локализации, %.

НСА — наружная сонная артерия.

Полученные данные позволяют установить, что сочетанное поражение общей (ОСА) и внутренней (ВСА) сонной артерии, несмотря на отсутствие статистической значимости различий в частоте встречаемости (p=0,05), все же чаще встречается во 2-й группе.

В современной литературе отмечается, что склонность атеросклеротических бляшек к осложнениям зависит не столько от степени стенозирования просвета артерии, сколько от ее эхоструктуры — от неспособности бляшек отражать ультразвуковые волны (гипоэхогенности), которая предопределяется гистологическим строением ткани, ее плотностью, содержанием жидкости, характером границ раздела сред, обладающих различной акустической плотностью [14, 15].

Эхографическая характеристика атеросклеротического процесса в представленном исследовании отражена в табл. 3.

Таблица 3. Частота встречаемости эхографических характеристик атеросклеротических бляшек в сонных артериях

Примечание. * — различия статистистически значимы (p<0,05).

Обнаруженные статистически значимые отличия в степени стенозирования просвета артерий, как выяснилось, не имеют клинического значения, так как частота развития острых цереброваскулярных заболеваний значимо увеличивается при стенозе ВСА 50% и более, что не было диагностировано у обследованных пациентов [16].

Как видно из представленных данных, в группе пациентов с саркопенией наблюдается статистически значимое увеличение частоты встречаемости признаков нестабильности атеросклеротических бляшек (рис. 3).

Рис. 3. Эхограммы атеросклеротических бляшек.

а — нестабильная бляшка в истоке ВСА у пациента с саркопенией, характеризующаяся гетерогенной эхоструктурой с наличием гиперэхогенных (стрелки) и гипоэхогенных (пунктирная стрелка) участков; б — стабильная бляшка в бифуркации ОСА у пациента без саркопении, характеризующаяся гомогенной гиперэхогенной структурой и ровным контуром (стрелка).

Механизмы, лежащие в основе повышения риска развития инсульта при наличии гипоэхогенности бляшек в сонных артериях, как утверждается, связаны с патоморфологическими изменениями и появлением в их структуре элементов атеросклероза с высокой степенью риска, обладающих низкой эхогенностью, в том числе богатого липидами некротического ядра, очагов некроза и кровоизлияния, повышением содержания клеточных элементов, разрушением коллагеновых и эластических волокон, приводящих к уменьшению толщины покрышки, снижению ее механической прочности и образованию атероматозной язвы [17, 18].

Метаанализ 7 исследований с участием 7557 пациентов, со средним периодом наблюдения 37,2 мес, конечной точкой которого было развитие ишемического инсульта, продемонстрировал наличие достоверной положительной связи между эхогенностью бляшек и риском развития ипсилатерального инсульта в будущем. У всех участников, включая пациентов со стенозом и без, относительный риск на модели случайных эффектов составил 2,31 (95% ДИ 1,58—3,39; p<0,001). При этом частота ипсилатерального инсульта в группе пациентов с гипоэхогенными бляшками составила 5,7% по сравнению с 2,4% в группе пациентов с гиперэхогенными бляшками. Данная закономерность сохранялась и в группе пациентов, имевших умеренные и выраженные атеросклеротические стенозы сонных артерий (50% и более). Относительный риск для них на модели случайных эффектов составил 2,61 (95% ДИ 1,47—4,63; p=0,001). При этом частота ипсилатерального инсульта в группе пациентов с гипоэхогенными бляшками составила 10,3% по сравнению с 4,1% в группе пациентов с гиперэхогенными бляшками [14].

Связь саркопении с заболеваниями сердечно-сосудистой системы реализуется на патофизиологическом уровне преимущественно за счет механизмов формирования хронического воспаления [19]. Общая роль провоспалительного состояния в генезе как саркопении, так и сердечно-сосудистых заболеваний проявляется повышением уровня маркеров воспаления, наиболее яркими из них являются интерлейкин-6, C-реактивный белок, фибриноген и D-димер [20, 21].

Таким образом, у пациентов с саркопенией определяются более высокие показатели полиморбидности по сравнению с пациентами без саркопении. Однако следует отметить, что 10-летний риск смерти от сосудистых причин и 10-летний риск возникновения инсульта, прогнозируемые на основе оценочных шкал для этих групп пациентов, значимо не отличались. Тем не менее пациенты обеих групп в использованных прогностических системах имеют высокий 10-летний риск возникновения инсульта, что отчасти может быть связано в первую очередь с фактором возраста. В то же время в группе с саркопенией отмечается бо́льшая, чем в группе сравнения, статистически значимая выявляемость атеросклероза сонных артерий — ведущего фактора риска развития атеротромботического подтипа ишемического инсульта, с преобладанием сочетанного поражения ОСА и ВСА и признаков нестабильности атеросклеротических бляшек.

Потеря мышечной массы у пациентов пожилого и старческого возраста играет важную роль в развитии мультифокального атеросклероза сонных артерий с признаками нестабильности атеросклеротических бляшек.

Комплексная оценка факторов сердечно-сосудистого риска в совокупности с планированием лечебно-профилактических мероприятий требует для пожилых пациентов не только рассмотрения традиционных факторов риска, но и учета особенностей состава тела, поскольку современные диагностические системы могут оказаться недостаточно чувствительными для выявления пациентов с высокой степенью риска при коморбидном течении атеросклероза и саркопении.

Не следует игнорировать фактор мышечной массы, который обеспечивает потенциальный защитный эффект при развитии атеросклеротических процессов. В качестве элемента первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо мотивировать людей в отношении сохранения достаточно высоких функциональных показателей скелетной мускулатуры с учетом того, что формирование саркопении может быть приостановлено посредством дозированных физических нагрузок, высококалорийным питанием с повышенным содержанием белка и добавлением в рацион витамина D.

Полученные результаты позволяют выделить в качестве перспективного направления разработку прогностических систем с учетом фактора саркопении в комплексной многофакторной стратегии оценки риска развития инсульта. Наиболее значимые перспективы в стратификации рисков могут быть достигнуты при условии учета наряду с традиционными факторами показателей состава тела пациента данных одновременно проводимого качественного эхографического исследования атеросклеротических изменений в структуре сонных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare there is no conflict of interest.