Пчелина П.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва

Полуэктов М.Г.

Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия хронической инсомнии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2): 22-27

Просмотров : 381

Загрузок : 19

Как цитировать

Пчелина П. В., Полуэктов М. Г. Когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия хронической инсомнии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2):22-27. https://doi.org/10.17116/jnevro201911904222

Авторы:

Пчелина П.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва

Все авторы (2)

Актуальность и распространенность хронической инсомнии

Трудности засыпания, частые ночные и ранние утренние пробуждения эпизодически встречаются у каждого второго человека в общей популяции. Даже единичная бессонная ночь вызывает ощутимые последствия в виде разбитости, общей слабости, трудностей концентрации внимания, ухудшения памяти и настроения. Практически весь день становится подчинен желанию лечь спать пораньше и компенсировать недосып. В большинстве случаев так и происходит. Но если нарушения сна вызваны сильным и продолжительным стрессом, сочетаются с частыми нарушениями режима укладывания и подъема, перелетами в другой часовой пояс и другими провоцирующими факторами, то инсомния может хронифицироваться.

Клинически выраженная хроническая инсомния отмечается в среднем у 5—10% взрослого населения. Такой разброс эпидемиологических данных связан с неоднородностью критериев, использованных в исследованиях для постановки диагноза.

Международная классификация расстройств сна 3-го пересмотра (International classification of sleep disorders, 3rd ed. — ICSD-3) (2014 г.) не учитывает этиологию нарушений сна и объединяет в диагнозе «инсомния» как нарушения, связанные с нарушением режима сна, так и возникшие на фоне расстройств психической сферы [1]. ICSD-3 определяет хроническую инсомнию как любые жалобы на сон, возникающие при наличии подходящих условий и достаточного времени для сна не реже 3 раз в неделю. Эти жалобы вызывают ухудшения дневного самочувствия, такие как дневная сонливость, головная боль, головокружение, слабость, ухудшение концентрации внимания, памяти и общей работоспособности, плохое настроение, и персистируют в течение не менее 3 мес. Этим критериям удовлетворяют пациенты с нарушением восприятия сна, у которых объективная оценка продолжительности и глубины сна с помощью полисомнографического исследования не выявляет отклонений. Такому определению хронической инсомнии удовлетворяют и те пациенты, у которых инсомния является проявлением более серьезного соматического, неврологического или психического заболевания.

Критерии 5-го издания Диагностического и статистического руководства по психическим болезням 2013 г. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. — DSM-5) практически во всем дублируют ICSD-3. Распространенность инсомнии, соответствующей этим диагностическим критериям, составляет до 7,9% во взрослой популяции [2].

В 10-м издании Международной классификации болезней (МКБ-10) присутствуют такие коды заболеваний, как G47.0 (нарушения засыпания и поддержания сна) и F51.0 (бессонница неорганической этиологии) [3]. Европейские рекомендации определяют бессонницу неорганической этиологии по МКБ-10 как жалобы на трудности засыпания и поддержания сна или низкое качество сна, возникающие не реже 3 раз в неделю в течение 1 мес и вызывающие обеспокоенность и тревогу как в отношении самих симптомов, так и в отношении их последствий [4]. Бессонница неорганической этиологии исключает инсомнии, связанные со злоупотреблением алкоголем, лекарственными и психоактивными веществами, с психическими расстройствами и другими нарушениями сна. Распространенность инсомнии, удовлетворяющей этому критерию, составляет 3,9% [5].

Структура групп пациентов, страдающих хронической инсомнией, неоднородна. Женщины страдают инсомнией в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Пациенты старше 75 лет имеют этот диагноз в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте, что обусловлено, как правило, нарушениями режима сна и снижением активности в бодрствовании. Хроническая инсомния коморбидна с сердечно-сосудистыми, неврологическими заболеваниями, расстройствами дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем, с болевыми синдромами.

Само по себе сокращение времени ночного сна, являющееся характерным последствием инсомнии, приводит к повышению риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [6]. Любые жалобы на ночной сон повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем на 5—20%, а общий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 20 лет — на 45% [7]. Развитию этих состояний при хронической инсомнии способствует в первую очередь стойкая гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [8], а также повышение тонуса симпатической нервной системы, нарушение циркадианных ритмов организма, гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [9].

Поскольку в развитии хронической инсомнии большую роль играют неправильные стратегии совладания со стрессом, дисфункциональное мышление, это заболевание часто оказывается коморбидным психическим расстройствам. Особенно высока коморбидность инсомнии с расстройствами тревожного и депрессивного спектра: распространенность этих расстройств у пациентов с инсомнией составляет 20% [10]. Связи между психическими расстройствами с нарушением сна представляются настолько сложными, что практикующему врачу оказывается крайне трудно определить, какое состояние является основным, а какое — его осложнением. Инсомния может предшествовать тревожному расстройству, появляться одновременно с симптомами тревоги или дебютировать в уже развернутой картине тревожного расстройства. В то же время лечение одного из коморбидных расстройств зачастую оказывает благоприятный эффект на другое расстройство [11].

Заслуживающим внимания последствием бессонницы является повышение риска серьезных аварий на производстве или при управлении автомобилем в 1,7 раза [11], а также увеличение экономических расходов на лечение, пропущенных рабочих дней и некачественного выполнения рабочих обязанностей из-за плохого сна накануне. Дневные симптомы инсомнии снижают работоспособность, даже если человек не берет выходной после бессонной ночи. Это явление носит название презентеизм (от англ. present — присутствовать) — сотрудник присутствует на рабочем месте, но в силу плохого самочувствия работает менее эффективно, чем обычно.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии и ее варианты

«Золотым стандартом» лечения хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И). Она патогенетически обоснована, так как воздействует на разные звенья патогенеза инсомнии: корректирует дисфункциональные убеждения относительно сна и последствий бессонницы, исправляет неправильные поведенческие установки, которые еще сильнее нарушают сон, снижает уровень гиперактивации головного мозга и связанный с ним «бег мыслей» [12].

КПТ-И включает в себя набор практик, наиболее эффективным из которых является метод ограничения сна, основанный на увеличении давления сна за счет сокращения времени пребывания в постели. У этого метода есть противопоказания — судорожные приступы в анамнезе, парасомнии, биполярное расстройство, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. Метод должен с осторожностью применяться у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом из-за возможной дневной сонливости.

Методика контроля стимуляции исключает любую постороннюю деятельность в постели, кроме сна и сексуальной активности, чтобы постепенно восстановить положительную ассоциацию между постелью и сном. В случае формирования стойкой негативной ассоциации, когда, ложась в постель, пациент перестает чувствовать сонливость, время сна тоже может сильно сократиться. Поэтому лечение с применением этого метода должно выполняться под контролем специалиста. Метод контроля стимуляции перекликается с правилами гигиены сна, которые направлены на создание благоприятных условий для сна, что укрепляет положительную связь между постелью и сном. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон.

Релаксационные методы включают остановку мысленного потока, дыхательные практики, безоценочное осознание (mindfulness), мышечную релаксацию [13].

Методы когнитивной терапии направлены на декатастрофизацию инсомнии, отказ от дисфункциональных мыслей в отношении сна и помогают найти наиболее эффективные способы совладания со стрессами, провоцирующими дебют или рецидив инсомнии.

При всей эффективности и безопасности нелекарственных методов лечения существует проблема больших затрат времени и сил как со стороны пациента, так и со стороны врача, поскольку полный курс КПТ-И включает от 6 до 10 еженедельных сессий со специалистом, прошедшим подготовку клинического психолога или психотерапевта. Несмотря на безопасность и подтвержденную эффективность КПТ-И, этот метод не всегда отвечает поставленным целям и возможностям пациента. Сложностью являются ограниченное количество специалистов, владеющих методикой КПТ-И, и высокая стоимость лечения. Важную роль играют такие личностные особенности пациента, как внешний локус контроля, неспособность брать на себя ответственность за свое здоровье, недоверие нелекарственным методикам — т. е. все, что снижает приверженность лечению методом КПТ-И.

В связи с этим активно ведутся поиск и апробация более доступных и сокращенных подходов к психотерапии хронической инсомнии. Предложены методики сокращенной поведенческой терапии (Brief behavioral therapy for insomnia — BBT-I), онлайн-методики, методы групповой терапии. Эти практики не требуют участия значительного числа обученных специалистов, а также позволяют участникам процесса более гибко управлять своим временем, что в итоге повышает приверженность лечению [14].

Эффективность таких подходов подтверждена, однако пока в связи с недостаточным количеством проспективных исследований остается неясным, сохраняется ли достигнутый эффект после окончания терапии так же долго, как и после полного курса КПТ-И.

Крайний вариант такой упрощенной методики — только обеспечение пациента печатными материалами (библиотерапия), которая позволяет ему самостоятельно обучаться методам КПТ, продемонстрировала свою эффективность и может помочь решить проблему нехватки времени в условиях амбулаторного приема.

Фармакотерапия хронической инсомнии

Для лечения инсомнии чаще всего назначают производные бензодиазепина, усиливающие ГАМКергические тормозные реакции в головном мозге. Широта терапевтического эффекта этих препаратов приводит к тому, что наряду со снотворным наблюдаются седативный, анксиолитический, противоэпилептический эффекты, которые чаще являются желательным добавлением к основному эффекту препарата, например при тревожном расстройстве. Однако другие дополнительные эффекты не столь желательны. Сопровождающая торможение миорелаксация может приводить к усугублению проявлений синдрома обструктивного апноэ сна. Многолетнее употребление бензодиазепиновых препаратов приводит к угнетению когнитивных функций и снижению иммунитета. Многие распространенные бензодиазепины (клоназепам, феназепам) имеют значительный период полувыведения, что вызывает такие побочные эффекты, как нарушение координации (поведенческая токсичность), дневная сонливость. Эти эффекты могут приводить к увеличению риска дорожно-транспортных происшествий и падений, что особенно опасно для пожилых людей. Прием бензодиазепиновых снотворных препаратов сопровождается развитием эффектов привыкания (необходимость увеличения дозы для получения того же эффекта) и зависимости (возникновение синдрома абстиненции после отмены). Прием препаратов этой группы сопровождается уменьшением представленности глубоких стадий медленного сна и фазы быстрого сна. Поэтому даже единичный прием бензодиазепина на следующую ночь может вызвать «эффект отдачи» — рикошетную инсомнию, которая заключается в ухудшении субъективных и объективных характеристик сна в последующие 1—2 ночи.

При острой инсомнии длительностью менее 3 мес назначение гипнотиков коротким курсом считается безопасным и является методом выбора. Однако длительное использование бензодиазепиновых снотворных приводит к толерантности, злоупотреблению, зависимости от препарата и развитию синдрома отмены при попытке ее преодоления. Так, в 2014 г. в США были зарегистрированы 21,5 млн человек, злоупотребляющих психоактивными веществами, из них 1,9 млн — транквилизаторами и 0,7 млн — седативными средствами [15]. В России 18,7% взрослого населения принимают снотворные эпизодически или постоянно [16].

Следующее поколение снотворных представляют собой так называемые Z-препараты — зопиклон, золпидем, залеплон. Их снотворный эффект обеспечивается связыванием с α-1-субъединицей ГАМКА-рецепторного комплекса с незначительным эффектом на подтипы, определяющие другие клинические эффекты. В связи с высокой избирательностью действия и более коротким периодом выведения из организма эти препараты обладают рядом преимуществ перед производными бензодиазепина: выводятся из организма в течение ночи, вызывают меньше побочных эффектов днем, обладают меньшим риском развития привыкания и злоупотребления [17]. Снотворный эффект Z-препаратов достигается при дозировках, не вызывающих миорелаксации, угнетения дыхательного центра, когнитивных симптомов, угнетения фазы быстрого сна.

В метаанализе [18] исследований применения Z-препаратов было продемонстрировано, что снотворные этой группы оказывают наибольший эффект на время засыпания, ускоряя засыпание как по объективным, так и по субъективным меркам, существенно не влияя на остальные показатели сна.

Одним из препаратов зопиклона, доступных в России, является Сомнол (АО «Гриндекс»). Препарат содержит 7,5 мг зопиклона и назначается по 1 таблетке перед сном. В России эффективность Сомнола для лечения инсомнии оценивалась в нескольких проспективных несравнительных исследованиях.

В сравнительных исследованиях зопиклон демонстрировал сопоставимый с бензодиазепинами снотворный эффект при менее выраженных побочных эффектах. Так, изучение эффективности и безопасности Сомнола (зопиклон) в исследовании, которое включало группу пациентов Московского городского сомнологического центра, принимавших препарат, показало улучшение объективных и субъективных характеристик сна до показателей здоровых. При этом не увеличилось число баллов по анкете для скрининга синдрома апноэ во сне и по шкале сонливости, что свидетельствует о безопасности препарата в отношении нарушений дыхания во сне и отсутствии дневных побочных эффектов [19, 20].

За рубежом в лечении хронической инсомнии более широкое применение получил эсзопиклон, являющийся активным правовращающим стереоизомером зопиклона (в России не зарегистрирован). Результаты 7 исследований эффективности этого препарата выявили, что он снижает объективно измеренную латентность сна в среднем на 14 мин и увеличивает общее время сна на 28—57 мин. В рекомендациях по фармакотерапии 2017 г. Американская академия медицины сна (American academy of sleep medicine — AASM) рекомендует его как препарат для лечения трудностей засыпания и поддержания сна [1].

Фармакотерапия по-прежнему остается вторым ключевым подходом в лечении инсомнии. Ее эффективность в отношении острых нарушений сна сопоставима с КПТ-И, но уменьшается при хронической инсомнии в связи с тем, что устойчивость эффекта значительно снижается в отличие от КПТ-И.

Выбор метода лечения и возможности их сочетания

Результаты исследований, сравнивающих эффективность снотворных и определенных методик КПТ-И или целого комплекса нелекарственных методов лечения, неизменно свидетельствуют в пользу нелекарственных подходов как по эффективности, так и по безопасности. Так, в исследовании G. Jacobs и соавт. [17] на фоне применения КПТ-И латентность сна уменьшилась на 43%, в то время как на фоне фармакотерапии — только на 30%; время бодрствования в течение ночи сократилось на 56 и 46% соответственно; однако увеличение общего времени сна оказалось незначительным для обоих методов терапии: 12 и 9% соответственно. Было показано, что при долгосрочном наблюдении положительные результаты КПТ-И сохраняются дольше, чем результаты применения снотворных [22].

Несмотря на положительные результаты, полученные на разных выборках больных инсомнией, ответ на лечение оставался достаточно низким и не превышал 60—80%, а ремиссия достигалась только в 42—55% (в зависимости от выбранного критерия эффективности) для обоих подходов [23, 24]. Таким образом, у 1/3 пациентов с хронической инсомнией нарушения сна после проведенного лечения сохраняются. Даже при совместном применении КПТ-И и снотворного препарата на лечение ответили всего 60% пациентов [24].

Результаты некоторых исследований показали, что применение КПТ-И и фармакотерапии в начале лечения было более эффективно, чем монотерапия любым из методов, однако в дальнейшем рекомендовалось отменить фармакотерапию.

В 2017 г. были опубликованы клинические рекомендации Европейского общества изучения сна (European Sleep Research Society), в которых КПТ-И рекомендуется в качестве метода первого выбора. Фармакотерапию бензодиазепинами или новыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов (зопиклон, золпидем, залеплон) и седативными антидепрессантами коротким курсом предлагалось начинать в случае неэффективности или недоступности КПТ-И. Антигистаминные препараты, нейролептики, мелатонин, фитотерапия не вошли в рекомендации в связи с недостаточной доказательностью их эффекта [4].

Препараты мелатонина с пролонгированным высвобождением вошли в рекомендации Британской ассоциации психофармакологии 2010 г. для лечения инсомнии у людей старше 55 лет [25].

В новых рекомендациях по фармакотерапии 2017 г. AASM придерживается мнения, что фармакотерапия инсомнии должна назначаться строго в соответствии с показаниями. Для зопиклона этими показаниями могут быть проблема длительного засыпания и поддержания сна [21].

Отечественные рекомендации по лечению инсомнии, утвержденные в 2017 г., в качестве метода первого выбора приводят мультимодальную КПТ-И и ее отдельные методики: контроль стимуляции, релаксационные методики. В соответствии с этими рекомендациями, такие лекарственные препараты, как зопиклон, золпидем, залеплон, а также мелатонин с замедленным высвобождением обладают сопоставимым с КПТ-И уровнем доказательности и эффективности. В то же время данные по эффективности бензодиазепинов оцениваются как противоречивые [26].

Отсутствие выраженного эффекта у значительной части пациентов с инсомнией ставит перед клиницистом вопросы: какой из методов подойдет конкретному пациенту и в каких случаях нужно сочетать методы КПТ-И и фармакотерапии.

В связи с этим перспективным направлением в изучении инсомнии является поиск предикторов ответа на лечение. Самыми часто встречающимися предикторами ответа на КПТ-И и сокращенные методики КПТ-И являются более молодой возраст пациентов и низкий уровень гигиены сна [27—29]. Более длительный сон, оцениваемый по дневникам сна и полисомнографии, также ассоциирован с лучшим эффектом КПТ-И [30]. С этим показателем тесно связано нарушение восприятия сна, при котором пациент субъективно оценивает качество и продолжительность своего сна намного ниже, чем выявляют объективные методы. Анализ психологических характеристик пациентов, отвечающих на лечение, показал, что у них более выражено дисфункциональное мышление в отношении сна. Показатели тревоги и депрессии, по данным разных исследований, были ассоциированы как с ответом на лечение, так и с его отсутствием.

Результаты сравнительного исследования сокращенной методики поведенческой терапии хронической инсомнии и зопиклона, проведенного на базе отделения медицины сна Университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [31], продемонстрировали похожие результаты. Более выраженный эффект от нелекарственной терапии отмечался у пациентов молодого возраста. Эти пациенты чаще предъявляли жалобы на частые ночные и ранние утренние пробуждения и реже жаловались на длительное засыпание. Такой паттерн нарушений сна у ответивших на нелекарственное лечение может служить ориентиром при выборе КПТ-И как первого метода лечения. Пациенты, положительно отреагировавшие на нелекарственную терапию, имели бо́льшую продолжительность сна, подтвержденную при полисомнографии, чем те, кто не отреагировал на этот вид лечения, что соответствует данным литературы. Больший эффект от лечения зопиклоном отмечался у больных старшего возраста. Исследование имело кроссоверный дизайн, т. е. через 2 нед после окончания 1-го курса терапии пациентам назначалось лечение другим методом. Последовательность, в которой КПТ-И была первым методом лечения, а зопиклон назначался во 2-ю очередь, оказалась более эффективной практически по всем анализируемым показателям, кроме уровня тревожности по шкале тревоги Спилбергера. Уровень тревожности более значимо снизился в группе, которая получала зопиклон в качестве первого выбора терапии.

Лечение хронической инсомнии остается сложной задачей, требующей творческого подхода врача с учетом современных клинических рекомендаций. Нелекарственные методики в форме различных вариантов КПТ-И продемонстрировали свою эффективность, а Z-препараты остаются главным инструментом фармакотерапии инсомнии. В то время как долговременные эффекты и того и другого метода остаются относительно невысокими, их сочетанное применение позволяет повысить вероятность успеха и достичь большей приверженности пациентов лечению.

Статья подготовлена при поддержке АО «Гриндекс».

The work was supported by JSC «Grindex»

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Пчелина П.В. — e-mail: polbox@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5051-2106

Полуэктов М.Г. — e-mail: polouekt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6215-0918

Автор, ответственный за переписку: Пчелина Полина Валерьевна — e-mail: polbox@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail