Нарушения сна и инсульт: данные исследования ЭССЕ-РФ

Нарушения сна являются потенциальным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [1]. За последние десятилетия во многих эпидемиологических кросс-секционных и проспективных исследованиях была выявлена ассоциация между характеристиками сна (короткая и длинная продолжительность сна, неосвежающий сон), его нарушениями и инсультом.

Наиболее частыми при инсульте расстройствами сна являются инсомния и нарушения дыхания во сне (НДС). Инсомния характеризуется частыми (более 3 раз в неделю) трудностями засыпания, поддержания сна или ранними утренними пробуждениями с нарушением дневного функционирования. НДС наиболее часто представлены храпом и обструктивным апноэ во сне, возникающим при обструкции верхних дыхательных путей во время сна.

Нарушения сна возникают и после инсульта. Наиболее часто выявляют инсомнию и новые случаи НДС в виде центральных апноэ во сне как вследствие вовлечения дыхательного центра, так и вследствие нарушения функционирования структур, отвечающих за иннервацию дыхательной мускулатуры и мышц верхних дыхательных путей. По результатам недавно проведенного метаанализа [2] 89 исследований, включивших более 7 тыс. пациентов, распространенность НДС у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), составила 71%.

У пациентов с НДС в острой стадии ОНМК отмечаются более тяжелое поражение головного мозга, более высокие уровни артериального давления (АД), большая длительность госпитализации и более высокая летальность [3]. Возможными причинами этого являются изменения церебральной гемодинамики, оксигенации головного мозга, гуморальные (нарушение эндотелиальной функции, свертываемости крови, воспаление) и системные изменения [4].

Своевременное выявление и коррекция нарушений сна являются важным элементом вторичной профилактики и улучшения исходов инсульта. Согласно исследованию O. Parra и соавт. [5], раннее начало неинвазивной вентиляции легких у пациентов с НДС, перенесших ОНМК, сопряжено с улучшением восстановления неврологического дефицита.

Цель исследования — оценить продолжительность сна, распространенность и ассоциацию жалоб на нарушения сна (инсомния, храп, апноэ, сонливость) среди пациентов, перенесших инсульт в анамнезе, в рамках исследования по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ).

Объектом многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ была представительная выборка из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте от 25 до 64 лет из 13 регионов РФ (Воронежская, Вологодская, Ивановская, Самарская, Тюменская области, города Владивосток, Екатеринбург, Кемерово, Красноярск, Оренбург, Санкт-Петербург, Томск и Республика Северная Осетия — Алания). Всего были опрошены 22 258 участников: 8541 мужчина и 13 717 женщин. Впоследствии из анализа были исключены 1899 (8,5%) респондентов: 289 — из-за несоответствия критериям включения, 887 — из-за отсутствия лабораторных данных, у 542 опрошенных был не заполнен модуль опросника по сну; у 112, 16 и 53 — отсутствовали данные по росту, массе тела и окружности талии/бедер соответственно. Таким образом, в окончательный анализ были включены анкеты 20 359 респондентов: 7746 мужчин и 12 613 женщин. Все опрашивались по стандартному протоколу, разработанному на основе адаптированных международных методик.

Из модуля, посвященного оценке сна, для анализа были взяты следующие вопросы (респонденты должны были предоставить усредненную информацию за предшествующий опросу месяц): 1) «Какой была длительность Вашего ежедневного сна? Пожалуйста, включите и периоды дневного сна» (продолжительность сна менее 7 ч расценивалась как короткая, более 9 ч — как длинная, 7—9 ч — как нормальная в соответствии с рекомендациями National Sleep Foundation [6]); 2) «Насколько часто Вам было трудно заснуть в течение 30 мин, после того как Вы легли в постель?» (трудности засыпания); 3) «Насколько часто Вам было трудно заснуть, после того как Вы проснулись среди ночи или ранним утром?» (трудности поддержания сна); 4) «Как часто Вы испытывали трудности в том, чтобы воздерживаться от засыпания, когда ситуация этого требует (во время работы и т. п.)?» (сонливость).

Ответы на вопросы 2—5 включали в себя следующие варианты: никогда, не чаще 1 раза в неделю, 1—2 раза в неделю, 3 раза в неделю и более. При этом ответ «3 раза в неделю и более» расценивался как наличие частых жалоб. В соответствии с Международной классификацией нарушений сна 3-й версии (2014) [7] частые жалобы на трудности засыпания и поддержания сна соответствуют симптомам инсомнии. Аналогично отдельно оценивались частые жалобы на сонливость как симптом, ассоциированный с инсомнией. Вопросы «Храпите ли Вы во сне?» и «Бывают ли у Вас остановки дыхания во сне?» включали варианты ответов: да, нет, не знаю. Из модуля «заболевания» были включены данные ответивших на вопрос «Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие болезни», касающийся анамнеза инсульта (тромбоз сосудов головного мозга или кровоизлияние) с вариантами ответов: да и нет.

Антропометрические измерения включали оценку окружности талии, роста, массы тела с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост (м²).

Ожирение диагностировалось при ИМТ ≥30 кг/м². Диагноз артериальной гипертензии считался верифицированным при офисном систолическом АД (САД) ≥140 мм рт.ст., или диастолическом АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., или при приеме антигипертензивных препаратов на момент проведения анкетирования. Во всех центрах осуществляли взятие крови из локтевой вены натощак после 12 ч голодания. Сыворотку крови получали путем низкоскоростного центрифугирования при 900 g в течение 20 мин при температуре +4 °С. Образцы биологического материала замораживали и хранили при температуре не выше –20 °С до момента отправки в федеральный центр, курирующий регион, для проведения анализов. Транспортировку биоматериалов осуществляли специализированные службы. При проведении биохимического исследования крови оценивались следующие показатели: общий холестерин (ОХ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), глюкоза, креатинин, мочевая кислота («Abbot Architect c8000», США). По формуле CKD-EPI рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Исследование было одобрено локальными этическими комитетами СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург), НМИЦ ПМ (Москва), РКНПК (Москва) и центров-соисполнителей. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие. Отклик на обследование достиг 80%.

Статистический анализ данных был выполнен с помощью программы IBM SPSS Statistics v.21 (США). Каждый показатель проверялся на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, в зависимости от результатов которого показатели представлялись либо в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ), либо медианы и минимального/максимального значения — Ме (min; max). Сравнительный анализ для количественных переменных проводился с использованием t-критерия Стьюдента, для категориальных переменных использовался точный критерий Фишера и χ². При множественных сравнениях использовался дисперсионный анализ. Для выявления предикторов, влияющих на категориальные исследуемые показатели, использовался логистический регрессионный анализ. Оценивались отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) ассоциации показателей сна, связанных с каждым фактором риска и заболеванием. Различия оценивались как статистически значимые при р<0,05.

Средний возраст включенных в исследование составил 48 (25; 64) лет; ИМТ — 27,4 (14,9; 67,6) кг/м²; САД — 131 (83; 233) мм рт.ст.; ДАД — 81 (48; 137) мм рт.ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) — 73 уд/мин (42; 153); средняя продолжительность сна — 7 ч (1; 16). Курящих было 4440 (22%), злоупотребляющих алкоголем — 674 (3,3%), регулярно занимающихся спортом (от 1 до 5 раз в неделю) — 12 249 (60%). При оценке антропометрических показателей у 5627 (27%) пациентов была отмечена нормальная масса тела, ИМТ 25—29,9 кг/м² был установлен у 7175 (35%), I степень ожирения диагностировали у 4287 (21%), II и III степени ожирения — у 1609 (8%) и 722 (4%) пациентов соответственно. ИМТ <19,9 кг/м² была зарегистрированы у 939 (5%) участников. Среди включенных в анализ пациентов нормогликемия натощак определялась у 14 961 (74%), нарушения гликемии натощак — у 2323 (11%), сахарный диабет — у 1960 (10%).

Положительно ответили на вопрос о наличии инсульта в анамнезе 422 респондента (2%). Не было выявлено половых различий по встречаемости инсульта (табл. 1).

Среди респондентов с инсультом в анамнезе и без него не было выявлено различий как по продолжительности сна, так и по группам продолжительности сна (χ²=1,7; p=0,5) (табл. 2).

Симптомы инсомнии встречались чаще в вариантах жалоб на трудности засыпания и поддержания сна как при частоте 1 раз в неделю и более (почти у 2/3 респондентов), так и при частоте 3 раза в неделю и более (¼ респондентов), а также при их сочетании 1 раз в неделю и более (больше ½ респондентов) и 3 раза в неделю и более (каждый 8-й респондент). Наиболее высокая встречаемость жалоб на нарушения сна была при наличии или нарушений засыпания 1 раз в неделю и более, или нарушений поддержания сна 1 раз в неделю и более, или их сочетания — 73,9 и 64,9% соответственно. В то же время наличие или сочетание частых жалоб на трудности засыпания и/или поддержания сна отметил каждый 3-й респондент. Частота выявления жалоб на сонливость не различалась между группами исследования (χ²=1,8; p=0,5), кроме частоты симптомов тяжелой инсомнии — частых нарушений поддержания сна и частой дневной сонливости: 4,2 и 2,5% соответственно (χ²=5; p<0,05). Респонденты с инсультом чаще отмечали храп и почти в 2 раза чаще — остановки дыхания во сне (11,6 и 6,1%, χ²=29; p=0,001). Каждый 5-й с жалобами на храп также указывал и на наличие апноэ во сне.

При оценке результатов множественного регрессионного анализа, основные симптомы нарушений сна были ассоциированы с наличием инсульта. Так, при инсульте увеличивался относительный риск (ОР) симптомов инсомнии: как при редких (ОР 1,4, 95% ДИ 1,1—1,7; p=0,002 и ОР 1,6, 95% ДИ 1,3—1,9; p=0,001), так и при частых (ОР 1,7, 95% ДИ 1,4—2,1; p<0,001 и ОР 2,1, 95% ДИ 1,7—2,7; p<0,001) трудностях засыпания и поддержания сна соответственно. Наличие инсульта в анамнезе также повышало ОР жалоб на НДС — более значимо для апноэ во сне (ОР 2,0, 95% ДИ 1,5—2,7; p<0,001), чем для храпа (ОР 1,4, 95% ДИ 1,2—1,7; p<0,001). Однако после введения поправок на пол, возраст, ИМТ, офисное АД единственным значимым в отношении инсульта стало только сочетание апноэ во сне с частой дневной сонливостью — ОР 1,7, 95% ДИ 1,04—2,8 (p=0,034).

Результаты настоящего исследования показали, что инсульт в анамнезе имел место у 2% респондентов. В России цереброваскулярные заболевания статистически учитываются как одна нозологическая форма, не выделяя отдельно инсульт. Поэтому эпидемиологические данные по распространенности инсульта в России отсутствуют. По данным статистического анализа, ежегодно в России ОНМК регистрируются почти у полумиллиона человек с показателем заболеваемости 3 на 1000 населения [8]. В проведенном анализе у пациентов с инсультом в анамнезе гораздо чаще встречались сердечно-сосудистые заболевания: ожирение — в 1,5 раза чаще, артериальная гипертензия и нарушения ритма — почти в 2 раза, сахарный диабет — в 3 раза, ишемическая болезнь сердца — в 3,5 раза, инфаркт миокарда — в 6 раз чаще.

Анализ не показал значимых различий по продолжительности сна (короткий или длительный сон) в группах с инсультом в анамнезе и без него. В то же время обращает на себя внимание высокая встречаемость короткой продолжительности сна — до 54,5 и 56% при инсульте в анамнезе и без него, что выше, чем в других странах. Так, по данным анализа Behavioral Risk Factor Surveillance System [9], проведенного в 2014 г. среди более 400 тыс. американцев, короткую продолжительность сна (менее 7 ч) отметили всего 36,5% респондентов. В проспективном наблюдении [10] когорты более 16 тыс. жителей Норфолка (Великобритания) 42—82 лет короткую продолжительность сна определили как меньше 6 ч, и она была ассоциирована с повышением риска развития инсульта на 18%; риск был еще выше при длительной продолжительности сна (более 8 ч) на 45%.

Среди респондентов с инсультом в анамнезе жалобы на нарушения сна встречались в 1,5 и 1,8 раза чаще для частых трудностей засыпания и поддержания сна и в 2 раза чаще при их сочетании соответственно. Эпидемиологические данные по одному российскому региону (Новосибирск) [11] показали увеличение риска инсульта в 3,9 раза (95% ДИ 1,1—11; p<0,05) среди мужчин в возрасте 25—64 лет с «плохим» качеством сна (по шкале Дженкинса) за 6 лет наблюдения. Через 10 лет риск снижался до 2,72 раза (95% ДИ 1—9,5; p<0,05), через 14 лет риск был незначимым. Интерес представляют результаты четырехлетнего проспективного исследования [12], участниками которого были 21 438 тайванцев с инсомнией. В сравнении с группой без инсомнии, риск развития инсульта среди пациентов с инсомнией повышался в 1,5 раза, а в группе 15—34 лет — в 8 раз. Однако в этом исследовании не учитывалась короткая продолжительность сна, значительно отягощающая сердечно-сосудистые риски при инсомнии.

В то время как для диагностики НДС наиболее точным методом диагностики является полисомнография, при оценке наличия обструктивного апноэ во сне вопрос о наличии апноэ во сне позволяет получить достаточно точные сведения, как показали результаты анализа в подгруппе респондентов в исследовании ЭССЕ-РФ [13]. Данные настоящего анализа показали, что респонденты с инсультом в анамнезе жаловались на храп в 1,2 раза чаще, на апноэ во сне — в 1,9 раза чаще, чем группа без инсульта. Предыдущий анализ данных исследования ЭССЕ-РФ показал распространенность инсульта 2,4% среди храпящих и 4% среди указавших на наличие апноэ во сне [14]. Оценка с помощью кардиореспираторного мониторирования, проведенная А.В. Фонякиным и соавт. [15] у 78 пациентов с острым ишемическим инсультом, выявила НДС у 88% из них, при этом среднетяжелая степень была диагностирована у ½ больных.

В последние годы с целью персонализации подхода к лечению НДС стали выделять три субтипа обструктивного апноэ во сне: с симптомами инсомнии, бессимптомный, с патологической дневной сонливостью [16]. Результаты исследования SHHS с оценкой НДС по показателям полисомнографии выявили наиболее высокую встречаемость инсульта в группе НДС с высокой сонливостью (6,2%), в отличие от 3,9% в группе умеренной сонливости [17]. При этом риск развития первого и повторных инсультов при наблюдении в течение 11,8 года был в 4 раза выше в группе НДС с высокой сонливостью по сравнению с группой НДС с инсомнией. Результаты настоящего исследования также показывают, что наиболее значимым риском инсульта является сочетание жалоб на апноэ и высокую сонливость.

Таким образом, высокая частота нарушений сна у респондентов с инсультом в анамнезе свидетельствует о том, что своевременная диагностика и лечение инсомнии и нарушений дыхания во сне может быть важным для вторичной профилактики инсульта, особенно среди пациентов с жалобами на апноэ во сне и высокой сонливостью.

Авторы статьи выражают благодарность организаторам исследования ЭССЕ-РФ: Елене Барановой (Национальный медицинский исследовательский центр, Санкт-Петербург), Елене Ощепковой (Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва), Рафаэлю Оганову, Галине Муромцевой, Юлии Балановой (Национальный медицинский центр профилактической медицины, Москва), Георгию Толпарову (Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Республика Северная Осетия — Алания), Вере Невзоровой, Наталье Кулаковой (Тихоокеанская государственная медицинская академия, Владивосток), Сергею Недогоде (Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград), Александру Шабунову (Институт территориального социально-экономического развития, Вологда), Галине Фурменко (Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж), Ольге Беловой (Ивановский кардиологический диспансер, Иваново), Юрию Гринштейну, Марине Петровой (Красноярский государственный медицинский университет, Красноярск), Роману Либицу (Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург), Дмитрию Дуплякову (Самарский региональный кардиологический диспансер, Самара), Владимир Кавешникову (Томский научный институт кардиологии, Томск), Алексею Ефанову (Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень), Галине Артамоновой, Елене Индукаевой (Научный институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово).

Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки ведущих научных школ НШ-5508.2018.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Бочкарев М.В. — e-mail: bochkarev_mv@almazovcentre.ru; https://orcid.org/0000-0002-7408-9613

Коростовцева Л.С. — https://orcid.org/0000-0001-7585-6012

Медведева Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5130-5192

Ротарь О.П. — https://orcid.org/0000-0002-5530-9772

Свиряев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-3170-0451

Жернакова Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-7895-9068

Шальнова С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2087-6483

Конради А.О. — https://orcid.org/0000-0001-8169-7812

Чазова И.Е. — https://orcid.org/0000-0002-1576-4877

Бойцов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-6998-8406

Шляхто Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2929-0980

Автор, ответственный за переписку: Бочкарев Михаил Викторович — e-mail: bochkarev_mv@almazovcentre.ru