Эпилепсия характеризуется высоким уровнем заболеваемости, многолетним течением и приводит к существенным социальным проблемам. В мире ежегодно регистрируются новые случаи эпилепсии приблизительно у 50 из 100 000 населения в год [1]. Социальное бремя болезни складывается из индивидуальных проблем пациента и его семьи — материальных и социальных, приводящих к ухудшению качества жизни больных, и общественного бремени, существенную часть которого составляют возрастающие прямые затраты на лечение, диагностику и реабилитацию пациентов [2].

При полном учете расходов, связанных с эпилепсией, также приходится учитывать непрямые затраты, такие как потеря трудовой занятости, рабочего времени, повышение риска травматизма и смертности пациентов.

Систематизированный обзор затрат на лечение различных заболеваний показал, что противоэпилептические препараты (ПЭП) составляют основную часть прямых затрат при эпилепсии [3]. Причем затраты на терапию пациента с эпилепсией увеличились в течение последних 10 лет в связи с появлением новейших ПЭП 3-го поколения. Основная проблема заключается в том, что врач, назначающий ПЭП пациенту с впервые выявленной эпилепсией, вынужден учитывать стоимость препарата, однако зачастую не может оценить «картину целиком»: полные затраты в перспективе длительности лечения и вариантов течения эпилепсии.

Как правило, больным рекомендуется проведение терапии одним препаратом, целью которой является устранение приступов. Монотерапия впервые выявленной фокальной эпилепсии (ФЭ) является «золотым стандартом» современного лечения. Монотерапия Ф.Э., как правило, начинается с назначения ПЭП из группы блокаторов натриевых каналов (БНК): карбамазепина (КБЗ), окскарбазепина (ОКЗ), ламотриджина (ЛТД), лакосамида (ЛКМ). Так, за 45-летний период между появлением КБЗ и ЛКМ существенно изменился подход к терапии ФЭ, основной целью которой является не устранение приступов любой ценой, а необходимость достижение контроля над приступами с обязательным условием наилучшей переносимости, позволяющей пациенту жить полноценно без потери качества жизни [4]. В этих условиях для врача проблема выбора препарата на старте терапии встает все более остро, поскольку эффективность новейших ПЭП не всегда намного превышает все еще широко используемый КБЗ, а стоимость препаратов может быть в несколько раз выше, чем у ПЭП прежних поколений.

В настоящее время опубликованных данных по фармкоэкономическому анализу терапии ФЭ крайне мало, и нам не встретилось исследований о целесообразности выбора ПЭП при впервые диагностированной ФЭ в РФ. В связи с вышеизложенным поставленная в настоящем исследовании задача представляется особенно актуальной.

Цель настоящего исследования — проведение клинико-экономического сравнения монотерапии ПЭП у пациентов с впервые диагностированной ФЭ старше16 лет.

Сравнивали наиболее часто используемые в клинической практике ПЭП из группы БНК: КБЗ, ОКЗ, ЛТД, ЛКМ. На территории РФ зарегистрирован ряд воспроизведенных препаратов КБЗ и ЛТД, поэтому сравнение включало оригинальные (ОПЭП) и воспроизведенные (генерические) ПЭП (ГПЭП) с наиболее низкой стоимостью. Поскольку в литературе отсутствуют сравнительные данные по терапевтической эквивалентности ОПЭП и ГПЭП, расчет по ГПЭП осуществляли в соответствии с описанной в литературе клинической эффективностью действующего вещества (международного непатентованного наименования — МНН).

Целевой популяцией были больные с впервые диагностированной ФЭ старше 16 лет, которым проводилась монотерапия ПЭП в течение 5 лет.

Рассчитывали показатели прямых затрат: «стоимость прямых затрат», «затраты—эффективность», влияние на бюджет здравоохранения.

Расчет непрямых затрат, влияния на общий бюджет не производился, поскольку в литературе нам не встретилось исследований, оценивающих такие параметры, как инвалидизация, потеря трудоспособности, дни отсутствия на рабочем месте по болезни, потребность в уходе за больными эпилепсией.

Все расчеты осуществляли исходя из действующих государственных стандартов для лечения больных эпилепсией^1—3, зарегистрированных предельных отпускных цен на КБЗ, ОКЗ и ЛКМ согласно Государственному реестру предельных отпускных цен^​4​᠎, а также исходя из цен препаратов ЛТД на торгах в РФ в 2019 г., расценок медицинских услуг по стандартам ОМС в Москве на 2019 г. (табл. 1).

При анализе показателей эффективности за критерий эффективности препаратов брался процент больных без приступов и среднее количество приступов в год у пациентов, имевших приступы после назначенной терапии.

В табл. 2 приведен

Среднее количество приступов в год для ЛКМ и КБЗ учитывали по результатам исследования А. Lindauer и соавт. [6], для ОКЗ и КБЗ — по исследованию М. Dam и соавт. [7], для ЛТД — работе Р. Kwan и соавт. [8].

Средневзвешенное значение количества приступов в год на фоне терапии ЛКМ по отношению к КБЗ составило 8,9146 приступа, по отношению к ОКЗ — 14,7806, средневзвешенное количество приступов на фоне лечения КБЗ было 11,8245 в год, среднее значение приступов при ЛТД — 69,2812. Необходимо отметить, что нам не встретилось прямого сравнения эффективности монотерапии ЛТД и КБЗ у больных с впервые диагностированной ФЭ.

Расчет прямых затрат на лечение в течение 5 лет с учетом количества больных эпилепсией с отсутствием приступов и их наличием приведен в табл. 3.

Как видно из приведенных в табл. 3 данных, лечение КБЗ оказывало наименьшую нагрузку на бюджет здравоохранения, второе место занял ОКЗ. ЛКМ, несмотря на лучшие показатели по числу больных без приступов и наименьшее количество приступов в год, давал большую нагрузку на медицинский бюджет, чем первые два препарата. В то же время лечение ЛТД оказалось наиболее затратным: с одной стороны, из-за меньшего процента больных без приступов, с другой — вследствие наибольшего количества приступов в год среди сравниваемых препаратов.

В табл. 4 приведено

Из приведенных в табл. 4 данных видно, что несмотря на лучшие показатели эффективности у ЛКМ, соотношение «затраты—эффективность» при существующей стоимости ЛКМ существенно превышало таковое у КБЗ и ОКЗ. Наихудшим данный показатель был у ЛТД.

С учетом того, что важным фактором, определяющим выбор ПЭП, является возможность развития побочных эффектов, в качестве дополнительного критерия эффективности была использована частота нежелательных явлений, из-за которых отменяли первоначально назначенный ПЭП и производили подбор нового ПЭП и новой дозы препарата.

Данные о побочных эффектах, которые приводили к отмене КБЗ, ОКЗ, ЛТД, были взяты из исследования SANAD (А. Мarson и соавт. [5]), к отмене ЛКМ — из метаанализа S. Lattanzi и соавт. [6] (табл. 5).

Как следует из приведенных в табл. 5 данных, наибольшее количество побочных эффектов и наибольшее число больных с непереносимостью терапии с последующей необходимостью замены ПЭП при монотерапии больных ФЭ наблюдалось при лечении КБЗ и ОКЗ.

В табл. 6 приведена

В табл. 7 продемонстрирована

В табл. 8 показана

Поскольку вероятность побочных действий является важным критерием при выборе препаратов, вторичным критерием эффективности был выбран показатель доли больных, оставшихся через 5 лет на первоначальной терапии, так как у них не было зарегистрировано нежелательных явлений (табл. 9).

По полученным результатам, при учете побочных эффектов и количества приступов оптимальным было использование ЛКМ и наиболее затратным — назначение КБЗ, так как количество побочных эффектов и их разнообразие на фоне терапии КБЗ было максимальным.

Учитывая отсутствие в литературе данных о тяжелых побочных эффектах при лечении всеми изучавшимися ПЭП, большое разнообразие нежелательных явлений, которые проходили после отмены препарата, оценка стоимости их устранения не проводилась.

Суммируя данные, полученные при расчете стоимости монотерапии с учетом побочных эффектов и количества приступов, с данными по доле больных без приступов в год, можно получить наиболее объективное соотношение «затраты—эффективность» с учетом всех учитываемых показателей у исследуемых ПЭП (табл. 10).

Таким образом, при учете всех составляющих КБЗ, ОКЗ и ЛКМ целесообразно использовать в качестве монотерапии больным с впервые диагностированной ФЭ.

На основании проведенного клинико-экономического анализа были сделаны следующие основные выводы:

— КБЗ, ОКЗ и ЛКМ целесообразно использовать в качестве монотерапии больным с впервые диагностированной ФЭ;

— несмотря на наименьшие затраты на купирование фокальных приступов и наибольший процент больных без приступов при лечении ЛКМ, показатель «затраты—эффективность» при лечении КБЗ в течение 5 лет остается минимальным;

— при необходимости минимизировать побочные действия у больных с впервые возникшей ФЭ целесообразно проводить монотерапию ЛКМ.

Наиболее подходящий ПЭП для стартовой монотерпии ФЭ должен соответствовать оптимальному соотношению цена/качество, где под качеством понимают высокую эффективность в достижении ремиссии приступов в сочетании с наилучшей переносимостью и 5-летним удержанием на терапии большинства пациентов. КБЗ по-прежнему остается одним из самых эффективных ПЭП в отношении ФЭ с общепризнанной неблагоприятной переносимостью и одними из самых худших фармакокинетических свойств [4]. На первый взгляд низкая цена зачастую перевешивает все минусы КБЗ. Здесь существенными аргументами при выборе ПЭП могут быть результаты ФЭК. Кроме того, всесторонний учет критериев эффективности играет очень важную роль.

ПЭП БНК 2-го и 3-го поколений (ЛТД, ОКЗ, ЛКМ) имеют сопоставимую с КБЗ эффективность по результатам прямых сравнений высокого класса доказательности, но превосходят его по профилю переносимости, фармакокинетике и удержанию на терапии в течение 5 лет [9].

Проведенное исследование имеет ряд ограничений, однако полученные результаты будут востребованы специалистами для оптимизации выбора ПЭП в монотерапии фокальных приступов и в качестве напоминания, что низкая цена препарата не должна быть основным критерием выбора наилучшего ПЭП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мкртчян В.Р. — https://orcid.org/0000-0001-5289-2205; е-mail: vrm1958@gmail.com

Каймовский И.Л. — https://orcid.org/0000-0001-7371-7182; e-mail: reanimator911@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Мкртчян Виолетта Рафаэльевна — e-mail: vrm1958@gmail.com