Нарколепсия — неврологическое заболевание и одновременно одно из расстройств сна, относящееся к группе гиперсомний. Клиническая картина этого расстройства характеризуется повышенной дневной сонливостью и приступами засыпаний в дневное время, приступами снижения или полной потери мышечного тонуса при сохранности сознания (катаплексия), галлюцинациями при засыпании и пробуждении, нарушениями ночного сна в форме инсомнии. Сочетание и степень выраженности симптомов нарколепсии могут быть различными, но главным симптомом заболевания является избыточная сонливость, возникающая в неподходящее время. По признаку наличия или отсутствия в клинической картине нарколепсии приступов катаплексии выделяют нарколепсию 1-го типа (с катаплексией) и 2-го типа (без катаплексии). С современных позиций основой этиопатогенеза нарколепсии 1-го типа считается дегенерация специфических (орексиновых) нейронов в гипоталамусе вследствие развития аутоиммунного поражения без четко выявленного провоцирующего фактора. Причину развития нарколепсии 2-го типа установить на настоящий момент не удалось, однако известны случаи перехода болезни 2-го типа в 1-й, но не наоборот. Кроме того, есть данные о генетической детерминированности нарколепсии. Например, у 95% пациентов с нарколепсией 1-го типа встречается ген HLA DQB1*0602, в то время как в общей (здоровой) популяции он обнаруживается только у 20%.

Несмотря на достаточно характерные симптомы (так называемая «нарколептическая пентада») и, как правило, отсутствие признаков поражения нервной системы, для подтверждения диагноза «нарколепсия» необходимо проведение полисомнографии с последующим множественным тестом латентности ко сну. Этот тест позволяет количественно определить степень выраженности дневной сонливости (при нарколепсии среднее время засыпания во время укладывания днем составляет 8 мин и менее) и наличие феномена раннего (в пределах 15 минут после засыпания) начала фазы сна с быстрыми движениями глаз (ФБС) не менее чем в 2 из 5 засыпаний. Также для диагностики нарколепсии используется определение антигенов комплекса гистосовместимости HLA-DR2, HLA DQB1*0602, а также определение уровня гипокретина-1 в цереброспинальной жидкости.

Способов излечения этого заболевания в настоящее время неизвестно [1]. Предполагают, что своевременное начало иммуносупрессивной терапии может предотвратить массивное повреждение гипокретиновых нейронов в дебюте нарколепсии.

Считается, что первыми, кто описал заболевание, были Карл Фридрих Отто фон Вестфаль (1877) и Жан Батист Желино (1880) [2, 3]. Вестфаль в описании нарколепсии особое внимание уделял феномену катаплексии и предполагал эпилептическую природу болезни, а Ж.Б. Желино подробно описал атаки сна с провоцирующими триггерами и ввел термин «нарколепсия» (греч.: narke — оцепенение, сон; lepsis — взятие), рассматривая нарколепсию как форму невроза.

В России первое клиническое описание этого заболевания появилось в 1895 г. в журнале «Врач» [4]. Оно было выполнено П.А. Лощиловым в клинике великого русского невропатолога и нейрогистолога, а также одного из основоположников нейрохирургии Л.О. Даркшевича в Казани. Доктор П.А. Лощилов описал 4 случая нарколепсии, 2 из которых возникли у пациентов с истерией, а 2 других — изолированно от каких-либо других неврологических расстройств (рис. 1).

Представляем описание автором случая, как он считал, нарколепсии с истерией.

Мальчик 12 лет, с судорожными приступами в семейном анамнезе. За последние 6 лет у него были 5 раз судорожные приступы с потерей сознания, продолжавшиеся по 1—2 нед и заканчивающиеся состоянием сонливости. Перед каждым таким приступом у больного появлялись предвестники (головная боль, дремота и урчание в животе), пациент искал место, где можно лечь, и у него появлялись клонические судороги с полной потерей сознания. Больной поднимал руки и ноги вверх, делал ими различные движения, сгибал и разгибал их в локтевых и коленных суставах, приводил их за спину. Голову пациент старался опустить с кровати, плотно сомкнув веки и стиснув зубы. Все туловище вытягивалось, загибаясь дугою назад. Язык никогда не прикусывался. Припадок длился 1—2 ч, оканчивался сам, потом вновь начинался, так что за день их могло быть около 5, в последующие дни частота и интенсивность судорог уменьшались, сменяясь непреодолимою потребностью ко сну. Эти дни пациент постоянно дремал, а иногда и совсем засыпал, но не более чем на несколько минут. Такой сон случался за занятиями, во время урока с домашним учителем. Подобные приступы возникали у ребенка с периодичностью от половины года до полутора лет. Со слов родителей, начались подобные приступы после сильного испуга (пожар у соседей). Объективно отклонений в соматической и неврологической системе не обнаружено. Пациенту были назначены холодные обтирания, гальванизация позвоночника и образ жизни без умственного переутомления, на фоне чего за 10 мес наблюдения приступов не наблюдалось.

Ниже приведен пример описания П.А. Лощиловым пациента с предполагаемой нарколепсией без истерического расстройства.

Крестьянка 16 лет, горничная и нянька, два ее дяди страдали приступами предположительно падучего свойства. Сифилиса не было. После отъезда из деревни в Казань, откуда пациентка очень не хотела уезжать, стала страдать сложностью просыпания утром, отмечает отсутствие чувства высыпания после ночного сна, низкую работоспособность и полудремное состояние в течение дня (движения медленны, вялы и не точны, не может вышивать), которые периодически сменяются сном. Пациентка могла уснуть при подметании пола, опершись на метлу, или, идя по делам, сесть посреди двора и уснуть до прихода отца. Слабый раздражитель в виде легкого шума, тихого прикосновения или произнесения ее имени пробуждает ее. Пациентка не помнит, что происходит с ней в моменты сна. Такое состояние пациентки длится обычно около недели, а затем проходит. К моменту обращения в клинику у пациентки было 4 периода подобной сонливости, каждый раз провоцируемые грустным настроением после возвращения из родной деревни. Объективно признаков патологии со стороны соматической или неврологической системы не обнаружено. Пациентка получила лечение в виде раствора брома внутрь и гальванизации позвоночного столба, также ей было порекомендовано вернуться жить в родную деревню, после чего приступов сонливости больше не возникало.

Анализируя свои наблюдения [4], П.А. Лощилов соглашался с ранними выводами Ж.Б. Желино о том, что нарколепсию следует рассматривать как «самостоятельную совокупность болезненных припадков, за особый род невроза, бывающий и отдельно, и в связи с другими нервными заболеваниями». В свете современных представлений ни то, ни другое наблюдение не соответствуют клиническим критериям постановки диагноза «нарколепсия», а имитируют симптомы этого заболевания. В первом представленном случае речь, видимо, идет о конверсионном расстройстве, а во втором — о депрессивных эпизодах. Таким образом, нарколепсия в современном понимании П.А. Лощиловым не была описана, несмотря на то что именно он первым использовал этот термин.

В 1896 г. Ф.А. Рыбаков представил на заседании Общества невропатологов и психиатров Московского университета случай больного 18 лет, у которого приступы сонливости возникли после перенесенного брюшного тифа с частотой около 1—3 раз в день и продолжительностью от 5 до 60 мин (цит. по [5]). В этом случае также употреблялся термин «нарколепсия», однако с учетом современных данных такой ремиттирующий характер приступов сонливости позволяет скорее исключить, чем подтвердить возможность наличия именно нарколепсии у описанного больного.

В 1901 г. С.Я. Зельцер [6] доложил о 4 случаях нарколепсии, причем в 3 из них, по его мнению, нарколепсия была самостоятельным заболеванием. Доктор Зельцер пришел к следующим выводам: «1) непреодолимая внезапная сонливость может встречаться как самостоятельная болезнь; 2) как таковая, она развивается вдруг под влиянием радостных или — чаще — печальных душевных потрясений; 3) самостоятельная внезапная сонливость встречается большей частью у лиц с ограниченным умственными развитием; 4) внезапная сонливость вообще чаще встречается у истощенных теми или другими болезнями, быть может, как следствие подавленного душевного настроения, вызываемого сознанием тяжести болезни; 5) перемена обстановки и образа жизни должна благотворно влиять на ее течение».

Еще одним примером представлений о вторичном характере нарколепсии в «допавловскую эру» является описание доктором Н.Е. Кушевой [5] в 1903 г. в Саратовской губернской земской больнице случая постсифилитической нарколепсии.

Крестьянин, земледелец, 35 лет, женат, обратился в клинику с жалобами на сонливость, появившуюся 2 года назад исподволь и постепенно усиливающуюся. В последнее время пришлось отказаться от работы. Какого-либо стрессового или травматического фактора указать не может. Сонливость наступает днем, приступами, от 5 до 8 в день; приступы продолжаются от 5 до 10 мин. Во время припадка сонливости больной ничего не видит и не слышит, закрывает глаза, сон сопровождается грезами. После приступа просыпается бодрым. Удержаться от желания спать не может. Приступы летом бывают чаще. Ночной сон нормальный, но иногда бывает бред. Летом может уснуть во время кошения травы, роняя косу. За обедом засыпает и не может удержать ложку. В церкви засыпает и не может простоять всей службы. Три года назад в течение месяца боль в носовой полости и носовых костях, после чего отметил искривление носовой перегородки. В прошлом году появились язвы на теле, оставившие рубцы. Когда заразился сифилисом, указать не может. На половых органах язв никогда не было. Примерно через год от появления сонливости у больного отнялись правая рука и нога, а также язык. Спустя 3 нед, на фоне употребления йодистого калия симптоматика регрессировала. Объективно: соматических и неврологических нарушений не выявлено; пигментированные старые рубцы на правой руке и левой голени. В носовых полостях гиперемия, гипертрофия слизистой оболочки, полипы, изменение формы носа. На фоне терапии йодистым калием и двуйодистой ртутью на протяжении 2 мес отмечалось значительное урежение приступов сонливости.

Доктор Н.Е. Кушева отмечала, что в наблюдаемом случае можно подтвердить связь сифилиса с нарколепсией, поскольку сонливость появилась после начала сифилиса, не было выявлено никаких иных патологий, и частота приступов на фоне противосифилитического лечения значительно сократилась. В целом на основании описанных на тот момент случаев заболевания Н.Е. Кушева предлагала разделить нарколепсию на самостоятельную и симптоматическую. По предположению врача, последняя возникает чаще и «находится в связи с нервными и конституциональными болезнями» (речь идет, скорее всего, об истерии; прим. авт.) [5]. Случай, представленный Н.Е. Кушевой, в большей степени, чем наблюдение доктора П.А. Лощилова, может претендовать на роль первого клинического описания нарколепсии в России. При этом вопрос «Так ли это на самом деле?» остается нерешенным. Не характерным для клиники нарколепсии в данном случае являются слишком большая частота приступов засыпаний, их императивный характер и очень короткая продолжительность. Также нет упоминания о катаплексии, что при такой выраженности заболевания должно быть высоковероятным.

Большой интерес к патофизиологии нарколепсии как к яркому проявлению расстройства деятельности функциональных систем мозга проявлял классик физиологии И.П. Павлов (рис. 2).

Не менее захватывающим было объяснение великим русским физиологом другого симптома нарколепсии — катаплексии, которая, по Павлову, является результатом отрицательных индукционных взаимодействий функциональных систем мозга, чаще на фоне эмоционального стимула (смеха), приводящих к торможению изолированной двигательной системы при сохранности деятельности всех анализаторов и к «функциональному параличу». В своем труде «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» И.П. Павлов описывал этот феномен следующим образом: «…заторможенная деятельность только больших полушарий, но торможение не спустилось ниже на центры, заведующие уравновешиванием, установкой тела в пространстве». Это представление великого физиолога противоречит современному пониманию развития механизма атонии поперечно-полосатых мышц при приступе катаплексии, которая рассматривается как «вторжение» характерного для ФБС феномена мышечной атонии в состояние бодрствования, при этом весь механизм обеспечения этой атонии реализуется на уровне ствола, а не полушарий головного мозга.

При всей внешней схожести с истерией в «павловское» время нарколепсию не рассматривали как функциональное заболевание, как это считал в своем первом описании Ж.Б. Желино. И.П. Павлов, обсуждая пациента, у которого нарколепсия возникла после пережитого сильного стресса, прямо говорил, что «это не истерия» (цит. по «Павловские среды. Отдельные случаи заболевания по материалам нервной клиники. Нарколептик. 13 декабря 1933 г., с. 147—153»). Следующее высказывание И.П. Павлова можно рассматривать как обобщение его представлений о нарколепсии: «Когда болезнь отделяет все анализаторы полушария специально от двигательного анализатора, то мы имеем припадки нарколепсии, когда же в силу индукции отношения меняются на обратные, то случается катаплексия».

Помимо «слабости» нервной системы, И.П. Павлов рассматривал ограничение мозгового кровообращения как одну из возможных причин нарколепсии. Так, случаи патологической сонливости у собак, которым перерезали aa. сarotidis и vertebralis, определялись им как «экспериментальная нарколепсия».

На основании возбудительно-тормозной концепции развития нарколепсии разрабатывались и методы лечения этого состояния. Для этого применялась комбинация солей брома с кофеином. В первое время пытались использовать два эти агента раздельно, что, по мнению исследователей, давало положительный, но не всегда продолжительный эффект, поэтому в дальнейшем было предложено использовать комбинацию свойств этих веществ, основываясь на характерном для физиологической школы того времени представлении, что бром обеспечивает торможение, а кофеин — возбуждение нервной системы. Эти средства применяли совместно, предполагая, что их одновременный эффект может нормализовать работу головного мозга, как писал И.П. Павлов, «бром накапливает то, что надобно для положительного эффекта кофеина». Также для лечения нарколепсии И.П. Павлов предлагал сам сон как средство восстановления притока питательных веществ в мозг и уменьшения повышенной утомляемости полушарий головного мозга [8—10].

В годы, последовавшие после смерти великого русского физиолога, изучению нарколепсии уделялось значительное внимание. Следует отметить публикации по этому вопросу Е.Л. Вендеровича (1923, 1933, 1936), С.Н. Давиденкова (1937), Н.А. Крышовой (1935), Р.А. Ткачева (1933), Л.Я. Немлихера (1933, 1935, 1939), С.Л. Левина (1955, 1959); а также оригинальные исследования на основании большого количества наблюдений, проведенные М.И. Сандромирским (1954) на материале 54 больных, А.И. Ватулиной (1952) — на 27, Е.А. Карапетян (1963) — на 90, Н.Н. Яхно (1970) — на 25, И.Н. Ушаковой (1976) — на 84, А.М. Вейном (1964) — на 110, М.С. Муртазаевым (1982) — на 28, В.М. Разумовым (1986) — на 19, А.К. Новицкой (1991) — на 14 пациентах с нарколепсией.

Российские ученые «постпавловской» эры продолжали исследования в области этиологии и патогенеза нарколептического синдрома. Рассматривались как генетические факторы развития этого заболевания, так и влияние внешних вредных воздействий на его возникновение. И если точную причину нарколепсии в силу ограниченности методического аппарата той поры определить не удалось (поскольку гипокретиновая система мозга до 1998 г. не была известна), то получилось, по крайней мере, выявить многочисленные провоцирующие факторы, связанные с этим заболеванием.

Много внимания уделил изучению нарколепсии выдающийся русский невролог и нейроморфолог, проф. Е.Л. Вендерович. Российским врачам он известен по патологическому кистевому рефлексу Россолимо—Вендеровича и моторному ульнарному дефекту, или признаку Вендеровича. Основой его статей был вопрос этиологии нарколепсии. Проф. Е.Л. Вендерович обнаруживал и регистрировал случаи нарколепсии экзогенного происхождения при малярии, рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, реакции на противотифозные прививки и особенно при эпидемическом энцефалите. Такие случаи нарколепсии он предпочитал называть нарколептическим синдромом и утверждал, что чаще всего патологическая сонливость принадлежит именно к этой этиологической группе, в то время как генетически детерминированную, или «ингерентную», нарколепсию он полагал достаточно редким заболеванием.

В целом ученый высказывал сомнение в «самостоятельности» нарколептического синдрома и полагал, что он патогенетически связан с влиянием преимущественно экзогенных «болезнетворных агентов». Более чем за 70 лет до получения первых данных об ассоциации дегенеративного процесса в гипокретиновых нейронах гипоталамуса с аутоиммунной реакцией, проф. Е.Л. Вендерович приписывал большую роль в патогенезе нарколепсии перенесенным скрытым нейроинфекциям, называя их «этиологической альфой и омегой нарколептического синдрома» и указывая в качестве доказательств-аналогий, например, случаи энцефалитического паркинсонизма без острой инфекционной симптоматики. По мнению Вендеровича, важным моментом, определяющим, какого рода клиническая картина при такой нейроинфекции будет превалировать, служит топография инфекционного процесса в головном мозге. При поражении мезэнцефалона разовьется паркинсонизм, а при страдании диэнцефалона — нарколептический синдром. Тем не менее Евгений Леонидович отмечал наличие у пациентов с нарколептическим синдромом и предиспозиции, которая является не обязательно наследственной, а может быть приобретенной в течение жизни (возможно, в форме «неких свойств крови» и/или изменений после перенесенных инфекций), т. е. по сути экзогенной (что вполне коррелирует с современными представлениями о заинтересованности HLA-системы и аутоиммунной агрессии в патогенезе нарколепсии; прим. авт.) [11, 12].

Не обошел стороной тему нарколепсии и всемирно известный нейрогенетик и невролог С.Н. Давиденков (рис. 3).

Нарколепсию С.Н. Давиденков рассматривал в рамках концепции И.П. Павлова как проявление частичного «дробного» сонного торможения, при котором неполное торможение не захватывает двигательный анализатор, что и приводит к собственно приступу засыпания. Помимо «чистых» форм нарколепсии, он выделял симптоматическую нарколепсию, которая, как правило, не сопровождается катаплексией и является проявлением какого-либо другого расстройства: опухоли головного мозга, нейросифилиса, эпидемического энцефалита, артериосклероза, полицитемии. Кроме того, С.Н. Давиденков обращал внимание на атипичные симптомы нарколепсии, которые проявляются, например, катаплексией покоя, диссоциацией локализации мышечной слабости при катаплексии засыпания или пробуждения и т. д. Последний необычный симптом профессор описывал на примере нарколептика, полировщика мебели по профессии, работа которого была сопряжена с постоянным напряжением в руках, а помимо приступов непреодолимой сонливости, пациент предъявлял слабость в руках при засыпании и пробуждении, как будто руки буквально «засыпают раньше, а просыпаются позже». «Когда больной просыпается утром, он чувствует себя «совершенно разбитым» и еще долго, в течение нескольких десятков минут, ощущает слабость в руках и должен их растирать, и только после умывания холодной водой чувствует себя более бодрым и уже вполне владеющим движениями рук… Больной ложится в постель, и еще он не заснул, как замечает, что «руки уже спят», и ему очень трудно делать ими какие-нибудь движения, и только потом он по-настоящему засыпает» (цит. по [14]).

Объясняя такую необычную катаплексию, С.Н. Давиденков вспоминает учение Павлова, в частности опыты по торможению у собак. И.П. Павлов отмечал последовательное постепенное торможение отделов двигательной коры и контролируемых ими групп мышц в зависимости от времени и степени их напряжения и считал, что «торможением раньше захватывается то, что перед надвигающейся гипнотизацией сильнее работало». Лечить больных нарколепсией Сергей Николаевич Давиденков также, как и И.П. Павлов, предлагал бромидами (для «правильной концентрации тормозного процесса»), эфедрином, фенамином и кофеином (для уменьшения дневной сонливости), водолечением, лечебной физкультурой, сонотерапией (лечение сном). Последний метод основывался на теории об улучшении функций корковых клеток при удлинении сонного торможения [14].

Ученик И.П. Павлова М.И. Сандомирский [15] в своей работе отталкивался от павловского понимания нарколепсии, однако считал значимым в патогенезе нарколепсии влияние экзогенных вредных факторов (опухоль головного мозга, сифилис, эпидемический энцефалит, малярия, рассеянный склероз, полицитемия, черепно-мозговая травма, склероз сосудов головного мозга) на нервную систему, ведущих к ее ослаблению. Следуя традиции «павловской» научной школы, он полагал, что сам гиперсомнический синдром при нарколепсии возникает в результате суммации повседневных, несильных раздражений, которые у функционально слабых нейронов коры приводили к запредельному торможению и сну как охранной, защитной реакции. С позиции автора, сон в данной ситуации является частичным, а торможение распространяется только по коре больших полушарий и не спускается на нижележащие отделы головного мозга. Катаплексию с этой точки зрения он рассматривал как запредельное изолированное торможение двигательных областей коры в результате одного сверхсильного внезапного раздражения (на фоне эмоций; прим. авт.).

Другой представитель «павловской» школы Е.А. Карапетян в большой работе [16], основанной на данных обследования 90 больных, среди причин нарколепсии указывала преобладание инфекционного (грипп, энцефалит, тиф) и травматического факторов. Е.А. Карапетян предложила включить в симптоматику нарколепсии нарушения вегетативных, висцеральных и обменных функций: изменение трофики костей черепа, низкое артериальное давление, ожирение, импотенцию, нарушение менструального цикла, нарушение углеводного обмена, лимфоцитоз, дисфункцию желудочно-кишечного тракта, что расценивалось как проявление нарушения корково-подкорковых взаимоотношений (что далее рассматривалось в свете концепции «гипоталамического синдрома»). Также она отмечала, что сновидения больных нарколепсией отличаются яркостью, эмоциональной насыщенностью и стереотипией.

В диссертационной работе И.Н. Ушаковой [17], опубликованной в 1976 г. и посвященной экспертизе нетрудоспособности и реабилитации больных нарколепсией, была продемонстрирована значительная социальная отягощенность этим заболеванием. По данным ее исследования, 77% больных с диагнозом нарколепсии являются инвалидами, что определяет это заболевание в качестве противопоказания ко всем водительским профессиям и видам труда, связанным с безопасностью движения транспорта, к работе «с постоянным напряжением памяти, внимания, со значительным эмоциональным воздействиям, в ночную смену … тяжелым физическим трудом». Было доказано, что профессиональная активность больных нарколепсией существенно лимитирована, что подчеркивало актуальность проблемы этого заболевания.

А.И. Ватулина [18], проводя свою работу под руководством Е.Л. Вендеровича, стремилась расширить представления клиницистов о семиотике, этиологии, патогенезе и лечении нарколепсии. В частности, к известным типичным проявлениям нарколепсии Ватулина прибавляла минимальный центральный гемипарез, который наблюдался у 20 из 24 пациентов, что свидетельствовало в пользу органической природы заболевания. В основе патогенеза нарколепсии, по мнению автора, лежало повреждение гипоталамической области экзогенными факторами (существование идиопатической и гередитарной нарколепсия ставилось под сомнение), нарушающее поступление импульсов от внутренней среды организма к коре больших полушарий. В то же время эпизоды дневных засыпаний рассматривались в соответствии с воззрениями И.П. Павлова как проявление недостаточности тонуса коры больших полушарий с преобладанием тормозного процесса, катаплексия — как проявление частичного торможения двигательного анализатора на фоне эмоций (сверхмаксимальное раздражение клеток двигательного анализатора), а катаплексия пробуждения — как «выраженная задержка освобождения торможения двигательного анализатора после сна». В качестве эффективного лечения предлагалась сонотерапия, которую еще И.П. Павлов рекомендовал использовать для нормализации процессов торможения и которая рассматривалась в качестве эффективного способа восстановления функции коры больших полушарий. Интересно, что этот метод лечения используется и сейчас в рамках так называемых «запланированных засыпаний» как форма поведенческой терапии нарколепсии.

Новый этап подхода к проблеме нарколепсии, позволивший отказаться от традиционного «павловского» понимания этого состояния как несвоевременного торможения коры головного мозга, связан с формированием концепции гипоталамического синдрома — симптомокомплекса, при котором эмоциональные и когнитивные нарушения рассматриваются в ассоциации с нейроэндокринными расстройствами. Появление этой концепции было инициировано работами Вальтера Гесса по изучению роли межуточного (промежуточного) мозга. Продолжая развитие идей Гесса в неврологии, российские ученые сконцентрировались на так называемых неспецифических нарушениях неврологических функций (под этим подразумевалось отсутствие признаков поражения моторных, чувствительных или сенсорных, т. е. специфических нервных путей; прим. авт.). Одним из ведущих коллективов в СССР, работавших в этом направлении, были ученые Лаборатории по изучению нервных и гуморальных регуляций акад. Н.И. Гращенкова. Сон изучался как состояние, неразрывно связанное с различными аспектами деятельности гипоталамической области. В связи с этим при расстройствах сна усилия ученых были направлены на выявление признаков других нарушений функции гипоталамуса. Современные представления о начале нарколепсии как локального аутоиммунного поражения диэнцефальной области (своего рода «диэнцефалита») позволяют вспомнить о первых работах российских ученых, проводившихся в этом направлении.

В связи с новой концепцией развития патологического процесса при нарколепсии важно вспомнить имя акад. А.М. Вейна (рис. 4),

В связи с появлением в Советском Союзе электроэнцефалографических комплексов и принятием международным сообществом в 1968 г. «Стандартизованной терминологии и руководства по расшифровке стадий сна» А. Рехтшаффена и Э. Кейлса, исследования больных нарколепсией в нашей стране перешли с клинического на нейрофизиологический уровень, а результаты работ выявили при этом заболевании признаки поражения срединно-стволовых структур головного мозга, связанных с областью гипоталамуса.

В работе сотрудника лаборатории А.М. Вейна, в будущем тоже академика, Н.Н. Яхно [21] было высказано предположение, что к развитию нарколепсии приводит нарушение динамического взаимоотношения между системами бодрствования, «медленного сна» и «быстрого» сна как вследствие первичного нарушения функции каждой системы, так и координации между ними. «Имеющиеся в норме динамические взаимоотношения между ними (системами; прим. авт.) с доминированием бодрствования или сна в соответствующие периоды суточного цикла, сказываются нарушенными вследствие как первичных расстройств в каждой из этих систем, так и, главным образом, полома координирующих аппаратов, регулирующих соотношения внутри цикла бодрствование—сон. Степень указанных нарушений находит свое проявление в форме заболевания и тяжести клинической картины» (цит. по [21]). В дальнейшем эта идея получила блестящее экспериментальное подтверждение в результате открытия К. Сейпером [20] и П. Люппи гипокретинового механизма, регулирующего чередование фаз сна. Большое внимание в работе Н.Н. Яхно [21] было уделено клинико-полиграфическому анализу заболевания, вследствие чего были продемонстрированы увеличение у больных нарколепсией общей длительности суточного сна, существенные нарушения количественной представленности обеих фаз сна и их внутренней организации (что рассматривалось как диссоциация фазических и тонических компонентов сна).

Роль нарушения гипоталамического механизма регуляции деятельности нервной системы обсуждалась в работе другого сотрудника этой лаборатории — В.М. Разумова. В ней утверждалось, что «весь симптомокомплекс полисимптомной нарколепсии обусловлен относительным функциональным преобладанием эволюционно более древнего ретикуло-гипоталамо-лимбического уровня интеграции процессов активации и деактивации над эволюционно молодым таламо-полушарным уровнем, что приводит к нарушению интегративной деятельности неспецифических систем мозга и свидетельствует в пользу диссолюции системы интеграции цикла бодрствование—сон как основы патогенеза нарколепсии». Таким образом, функциональный распад данного цикла рассматривался как процесс, обратный его эволюции в онто- и филогенезе. В качестве доказательства теории приводились следующие аргументы: несоответствие организации цикла бодрствование—сон задачам целостного интегративного поведения, уменьшение непрерывных периодов бодрствования и сна, сужение диапазонов уровней бодрствования, снижение синхронизирующих влияний в фазе медленного сна (ФМС) при относительно избыточном автономном функционировании системы быстрого сна и его отдельных компонентов [22].

В работе М.С. Муртазаева [23] было предложено в качестве дифференциальной диагностики полисимптомной и моносимптомной нарколепсии использовать показатели полиграфического исследования дневных засыпаний и ночного сна больных. Так, например, преждевременное появление быстрого сна и преимущественная представленность этой фазы сна во время дневных засыпаний характерна для полисимптомной нарколепсии, тогда как засыпания при моносимптомной нарколепсии представлены 1-й и 2-й стадиями ФМС. Кроме того, нарушение организации и структуры ночного сна при полисимптомной нарколепсии проявляется избыточной представленностью ФБС, редукцией 4-й стадии ФМС, выраженными активационными сдвигами в течении сна. Полисимптомная нарколепсия в настоящее время рассматривается как нарколепсия 1-го типа, и действительно, при ней более выражена дефектность механизмов регуляции быстрого сна. М.С. Муртазаев для лечения нарколепсии впервые применил оксибутират натрия (в 1982 г., за 12 лет до того, как FDA зарегистрировало первое исследование этого препарата в качестве лекарственного средства при нарколепсии; прим. авт.). Использование препарата у больных нарколепсией улучшало ночной сон и иногда приводило к снижению частоты и интенсивности дневных засыпания [23].

В одном из последних российских исследований (к сожалению, это было в 1991 г.), посвященных нарколепсии, — работе врача-психиатра А.Н. Новицкой [24], полисимптомная нарколепсия была отнесена к кругу заболеваний, сопровождающихся формированием психоорганического синдрома в форме астенического (57%), эксплозивного (36%) и эйфорического вариантов (7%). Состояния с расстройством восприятия, возникающие у больных нарколепсией при засыпании и при пробуждении (гипнагогические галлюцинации), рассматривались А.Н. Новицкой в рамках он?