Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид нарушений сердечного ритма, значительно повышающий риск ишемического инсульта (ИИ) [1—4]. Внутриполостной тромбоз в камерах сердца (прежде всего в ушке левого предсердия) — частая причина эмболии мозговых сосудов; кардиоэмболия является причиной 14—30% всех случаев ИИ [5]. Вероятность развития ИИ у больных с ФП определяют с помощью шкалы CHA₂DS₂-VASc, учитывающей наиболее значимые факторы риска. Все формы ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) в равной степени повышают риск ИИ [1, 2], что подтверждается данными большого количества рандомизированных клинических исследований, изучавших прогноз пациентов с ФП [6—10]. В рекомендациях отечественных и зарубежных экспертов [1, 2] это положение приводится скорее для того, чтобы привлечь внимание практических врачей к необходимости профилактики ИИ даже у больных с пароксизмальной формой ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений нередко недооценивается, в результате чего им реже назначают оральные антикоагулянты (ОАК) [8, 11, 12].

Накапливается все больше данных о том, что риск ИИ и системной эмболии существенно выше у больных с более устойчивыми формами ФП (персистирующая и постоянная) [13—17]. При не назначении ОАК (в том числе на фоне применения ацетилсалициловой кислоты) форма ФП становится сильным независимым предиктором ИИ и может рассматриваться как дополнительный способ оценки риска и пользы применения ОАК, особенно у больных низкого риска [15].

В крупнейшем японском регистре пациентов с ФП (J-RHYTHM Registry) представлены данные, показывающие, что риск тромбоэмболических событий у больных с пароксизмальной ФП в 2 раза ниже, чем с постоянной [18]. После нормализации групп по другим факторам риска шкалы CHA₂DS₂-VASc значимость этих отличий исчезала. К сожалению, в этой работе не приведен анализ влияния формы ФП на прогноз в подгруппах больных, получавших и не получавших ОАК. Данные другого крупного японского регистра больных с ФП (Fushimi AF Registry) свидетельствуют о том, что у больных с пароксизмальной формой ФП (n=1588) риск тромбоэмболических событий ниже, чем при более устойчивой ФП (n=1716) [19]. Статистическая значимость отличий не зависела от применения ОАК (ОР при пароксизмальной/устойчивой ФП в группе пациентов, не получавших ОАК, составил 0,45; 95% ДИ 0,27—0,75; р<0,01; для получавших ОАК — 0,59; 95% ДИ 0,35—0,93; р=0,03) и сохранялась после коррекции данных по другим факторам риска И.И. Риск смерти вследствие других причин также был достоверно ниже у больных с пароксизмальной формой ФП, не получавших ОАК; при использовании ОАК отличия не были статистически значимыми. Переход пароксизмальной ФП в одну из устойчивых форм приводил к повышению риска И.И. Авторы считают, что различия в результатах исследований могут быть связаны с тем, что в J-RHYTHM Registry было включено больше пациентов с длительным периодом синусового ритма после пароксизма (возможно, единственного) ФП, риск ИИ у которых, безусловно, ниже.

Во многие исследования включали преимущественно пациентов без перенесенных тромбоэмболических осложнений, так как их целью было изучение вопросов первичной профилактики И.И. Таким образом, роль формы ФП для стратификации риска ИИ остается предметом дискуссии. Интересны данные проспективного многоцентрового исследования SAMURAI-NVAF, в ходе которого были отобраны 1192 пациента с неклапанной ФП, госпитализированные в течение 7 дней после развития ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) [20]. Больных разделили на группы с пароксизмальной (n=434, 44% женщин, 96,5% на ОАК) и устойчивой (n=758, 44,3% женщин, 94,7% на ОАК) Ф.П. За время наблюдения (1,8 [0,93; 2,0] года) больные с устойчивой ФП имели больший риск тромбоэмболических событий (ОР 1,95; 95% ДИ 1,26—3,14; p=0,003) и тенденцию к повышению риска геморрагических осложнений (ОР 1,13; 95% ДИ 0,63—2,08), возможно, из-за более частого назначения варфарина.

Больные с устойчивыми формами ФП имеют более выраженный неврологический дефицит и худший прогноз в течение 7 и 90 сут после ИИ, чем больные с пароксизмальной ФП [21—24]. По данным МРТ-исследования, количество очагов бессимптомной церебральной ишемии выше у пациентов с устойчивыми формами ФП [25].

Цель исследования — изучение частоты встречаемости острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с различными формами ФП, ее связь с длительностью существования ФП и применением антикоагулянтов.

Сформирован регистр из 1626 пациентов старше 18 лет с неклапанной ФП, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в учреждениях здравоохранения Москвы в 2009—2015 гг. Ранее сообщалось о результатах анализа этого регистра, в том числе о возможных факторах, влияющих на вероятность развития повторных ИИ [26—28]. В представленной работе продолжен анализ уточненных данных, в частности поиск отличий частоты ИИ у больных с различными формами ФП.

Данные о 1108 больных с ФП, проходивших стационарное лечение, получены из архива Регионального сосудистого центра Южного административного округа (ЮАО) (ГКБ № 12). Случайным образом были отобраны истории болезни пациентов терапевтического (n=271), кардиологического (n=484) отделений и отделения для лечения пациентов с ОНМК (1-я группа).

Данные об амбулаторных пациентах получены из отобранных случайным образом в 2012—2013 гг. 300 амбулаторных карт больных с ФП из трех городских поликлиник (ГП) ЮАО Москвы: ГП № 214 Филиал № 1, ГП № 17 и ГП № 213 (2-я группа). В выборку вошли данные о 172 больных, полученные и на амбулаторном, и на стационарном этапах.

Кроме того, проанализировали данные 388 пациентов, госпитализированных в связи с ФП в ГКБ № 24 в период с ноября 2014 г. по июль 2015 г. (3-я группа).

Сбор данных производили по специально разработанному формализованному протоколу. В частности, были изучены:

1) этиология ФП, ее форма (постоянная, пароксизмальная, персистирующая) и длительность;

2) риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений, оцениваемый по шкалам CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED;

3) наличие сведений о количестве и типе перенесенных ОНМК;

4) результаты ЭхоКГ-обследования;

5) данные о применении ОАК.

Сбор данных об амбулаторных пациентах был затруднен неаккуратным ведением медицинской документации, из которой не всегда представлялось возможным получить необходимые сведения. С этим связано значительно меньшее число пациентов поликлиник, включенных в регистр. В стационарных и амбулаторных историях болезни, особенно до 2014 г., крайне редко использовали оценку риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений по шкалам CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED. В этих случаях риски рассчитывались исследователем на основании имеющихся в медицинской документации данных.

Нередко форма ФП была указана неверно, большое количество ошибок было связано с неправильной кодировкой пароксизмальной и персистирующей Ф.П. На примере данных больных 3-й группы было установлено преобладание диагностики пароксизмальной ФП (57%), тогда как персистирующая была установлена только у 38,5% больных. Однако, судя по имевшейся в историях болезни информации, эти показатели должны были составить 0,5 и 94,6% соответственно. В дальнейшем анализе для этой группы использовался правильный вариант классификации. У 474 пациентов имелись указания на перенесенное ОНМК (ИИ, геморрагический инсульт — ГИ, ТИА). У 312 (65,8%) больных диагноз установили при нахождении в неврологическом отделении, у 179 он был подтвержден данными КТ или МРТ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Использовали методы непараметрической статистики: для анализа качественных признаков использовался критерий χ², (p_χ2) для сравнения двух независимых величин — метод Манна—Уитни (p_МУ), для множественных сравнений — метод Краскела—Уоллиса (p_КУ). Данные представлены в виде медиан (Ме) и интерквартильного размаха, для дискретных величин указаны и средние значения. При невозможности изучения некоторых параметров во всей популяции указано число пациентов.

Возраст больных составил 73 [64,0; 79,6] года, среди обследованных преобладали женщины — 61,3% (n=995), которые лидировали и по показателю среднего возраста— 75 [67,3; 81] лет у женщин и 67,3 [60; 76,7] года у мужчин (p_МУ<0,00001) (рис. 1, а). Женщины чаще страдали артериальной гипертензией (94,3 и 88,2% соответственно; p_χ2=0,00004) и сахарным диабетом 2-го типа (19,7 и 15,6% соответственно; p_χ2=0,0014). Хроническая сердечная недостаточность выявлена у 72,8% женщин и 71,4% мужчин.

Факторы риска ИИ по шкале CHA₂DS₂-VASc отсутствовали только у 12 пациентов (см. рис. 1, б). Среди больных, набравших 1 балл, были 4 женщины до 65 лет (женский пол был единственным фактором риска), в назначении ОАК нуждались 99,0% больных. Значения по шкале CHA₂DS₂-VASc: Ме=5,0 (3,0—6,0), среднее — 4,6 балла. Риск геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED не был высоким, и у большинства больных не ограничивал применение ОАК. Значения по шкале HAS-BLED: Ме=2,0 [2,0; 3,0], среднее — 2,5 балла. Указания на перенесенное кровотечение обнаружили в историях болезни у 85 больных, оценить его значимость по имевшимся данным не представлялось возможным.

Ранее было отмечено, что распределение рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений у пациентов с ФП, включенных в регистр, оказалось сопоставимым с таковыми в крупных зарубежных регистрах (EORP-AF, ORBIT-AF, GARFIELD-AF, PREFER in AF), что говорит о возможности экстраполяции в отечественную медицинскую практику основных рекомендаций зарубежных экспертов [28].

В исследуемой выборке преобладали пациенты с постоянной формой ФП (n=639), пароксизмальной формой страдали 504 больных, персистирующей — 483. Возраст больных с постоянной формой ФП, а также риски тромбоэмболических и геморрагических событий были достоверно выше, чем у больных с менее устойчивыми формами ФП (табл. 1).

У 859 пациентов показатели длительности ФП были следующими: Ме=36 [24; 36] мес, среднее — 45,4 (0—564) мес. У 79 пациентов длительность ФП не превышала 1 мес, у 78 из них ФП рассматривалась как персистирующая. Статистически значимых различий по длительности ФП у больных с разными ее формами, а также у больных, перенесших и не перенесших ОНМК, не было.

У 1/3 пациентов (n=474; 29,2%) имелись указания на перенесенные ОНМК, у 353 (21,7%) — единичное, у 121 (7,4%) — повторные. Больные, перенесшие ОНМК, были достоверно старше, чем не переносившие ОНМК: Ме=74 [66; 80,6] года и Ме=72 [62,7; 79] года соответственно; p_МУ=0,00003). Значимых различий по возрасту между пациентами, перенесшими одно или несколько ОНМК, не выявили. Доля женщин среди пациентов без ОНМК составила 60,3%, среди перенесших одно ОНМК — 61,4%, среди пациентов с повторными ОНМК — 68,8%, что соответствовало распределению во всей выборке. Чаще наблюдался ИИ: у 438 больных, в том числе у 120, — повторный. ТИА перенесли 29 больных (из них один повторно), 7 пациентов — ГИ (рис. 2).

Сравнительный анализ был начат с разделения пациентов на тех, у кого не было ОНМК, и тех, у кого были анамнестические указания на любой тип ОНМК. Среди больных с пароксизмальной и персистирующей ФП любой вариант ОНМК перенесли 29,0 и 13,3% соответственно, что на 12,4 и 28,1% меньше, чем среди больных с постоянной ФП (41,4%) (табл. 2).

Для исключения влияния неверной формулировки диагноза в одну группу объединили пациентов с пароксизмальной и персистирующей Ф.П. Обнаружили, что ОНМК перенесли 41,4% больных с постоянной ФП, с менее устойчивыми ее вариантами — 21,4% (см. табл. 2). Частота перенесенных единственных и повторных ОНМК среди больных с постоянной формой ФП составила 29,9 и 11,7%, а при менее устойчивых формах — 16,7 и 4,8% соответственно. Из анализа исключили данные больных, у которых сведения о перенесенном ОНМК не были достоверными, рассматривали только истории болезни пациентов, проходивших лечение в отделении неврологии и осмотренных неврологом, или с ОНМК, верифицированным КТ/МРТ. Кроме того, были исключены данные о больных, перенесших ГИ, поскольку его патогенез не связан с Ф.П. Пропорции изменились мало: частота перенесенных единственных и повторных ОНМК среди больных с постоянной формой ФП оказалась выше (23,3 и 10,8% соответственно), чем при менее устойчивых формах (8,3 и 4,5% соответственно; р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные с постоянной формой ФП достоверно чаще переносили ОНМК (в том числе повторные), чем пациенты с пароксизмальной или персистирующей формами Ф.П. Это не было связано с длительностью ФП, поскольку статистически значимых отличий по этому показателю у больных, переносивших и не переносивших ОНМК, не было (как и между пациентами, перенесшими одно и несколько ОНМК).

Ограничением исследования являются ретроспективный характер анализа, отсутствие верификации ОНМК у 1/3 пациентов, невозможность оценки его патогенетического подтипа. Однако полученные данные согласуются с результатами ряда зарубежных исследований, лишенных этих недостатков. В частности, был продемонстрирован больший риск развития ОНМК при постоянной форме ФП по сравнению с пароксизмальной и персистирующей формами у больных, не получавших ОАК [15]. Авторы исследования считают постоянную форму ФП сильным фактором риска развития ИИ и предлагают ввести его в шкалу CHA₂DS₂-VASc. В другом исследовании был убедительно показан более высокий риск ОНМК при устойчивой ФП [13]. Данные недавних наблюдательных регистров, анализирующих ситуацию с профилактикой ОНМК у больных с ФП, показали, что общая смертность выше среди больных с более устойчивыми формами Ф.П. При годовом наблюдении отмечено, что риск тромбоэмболических событий у включенных в регистр пациентов был низким (0,6—1%) и не отличался у больных с разными формами Ф.П. Авторы связывают это с высокой частотой назначения ОАК — варфарин назначали 69,8% больным с пароксизмальной ФП и 74,9% больным с более устойчивыми формами (p=0,0086); новые ОАК (НОАК) назначали одинаково редко — 7,6 и 7,7% соответственно [29].

В представленном исследовании у больных с ФП, не переносивших ОНМК, риск тромбоэмболических осложнений оказался ожидаемо статистически значимо ниже (из-за возраста и отсутствия перенесенных ОНМК), чем у пациентов, перенесших одно и несколько ОНМК: Ме=4 [3; 5], среднее — 3,9; Ме=7 [5; 7], среднее — 6,4; Ме=7 [6; 7], среднее — 6,5 соответственно (p_КУ<0,000). Риск кровотечений также был ниже у больных с ФП без ОНМК, чем у пациентов, перенесших одно и несколько ОНМК: Ме=2 [2; 3], среднее — 2,2; Ме=3 [3; 4], среднее — 3,1; Ме=3 [3; 4], среднее — 3,2 соответственно (p_КУ<0,000). Значимых отличий этих показателей в результатах исследования больных, перенесших одно и несколько ОНМК, не было.

ОАК и НОАК были назначены 10,8% амбулаторных и 42,8% стационарных пациентов с Ф.П. Поскольку архивные данные были собраны в 2012—2013 гг., когда ситуация с назначением ОАК была значительно хуже, оказалось, что из 297 амбулаторных пациентов (у которых удалось собрать данные о применении ОАК) только 70 (23,6%) получали варфарин и только 6 (2%) больных — НОАК. Из 1496 пациентов стационара до госпитализации лишь 87 (5,8%) получали варфарин и 53 (3,5%) — НОАК. К моменту выписки эти цифры увеличивались — 565 (37,8%) больным был назначен варфарин и 75 (5%) — НОАК. Отдельным пациентам, которые принимали варфарин в стационаре (263 (46,6%) из 565), в последующем рекомендовали НОАК. Профилактика И.И. с помощью как варфарина, так и НОАК у пациентов с постоянной формой ФП проводилась реже, чем у больных с менее устойчивыми формами ФП (табл. 3).

Несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений, пациенты, перенесшие ОНМК, особенно повторные, реже получали и варфарин, и НОАК (табл. 4). Это может быть обусловлено когнитивным снижением, обездвиженностью, ограничением доступности медицинской помощи после перенесенного ОНМК. Однако именно эти пациенты особенно остро нуждаются в приеме ОАК и, возможно, его экономический эффект можно было бы ощутить именно на этой популяции. Показано повышение качества профилактики ИИ при ФП с помощью ОАК [29]. Несмотря на увеличение назначения НОАК в последние годы, их применение лимитировано высокой стоимостью. Поэтому основным способом профилактики ИИ при ФП остается варфарин.

При сравнительном анализе ЭхоКГ-параметров выявили, что у больных с постоянной формой ФП были статистически значимо выше показатели гипертрофии миокарда (толщина стенок левого желудочка — ЛЖ, масса миокарда ЛЖ — ММЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ), размеры аорты, левого предсердия (ЛП), ЛЖ, конечный систолический и диастолический объемы (КДО) ЛЖ, а также меньше фракция выброса (ФВ) ЛЖ, большая выраженность митральной и трикуспидальной регургитации.

При разделении пациентов по количеству перенесенных ОНМК статистически значимые отличия отмечены только по пяти параметрам (табл. 5). Толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки оказалась больше, а ФВ — меньше у пациентов, перенесших ОНМК. Причем, у больных с повторными ОНМК отличия этих показателей от показателей пациентов без ОНМК в анамнезе были выраженнее. КДО ЛЖ и правого желудочка оказались меньше у пациентов с повторными ОНМК, вероятно, за счет более выраженного концентрического ремоделирования.

У пациентов с длительностью ФП выше медианы (>36 мес) параметры, характеризующие выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ, и размер ЛП, оказались достоверно более высокими, чем у больных с меньшей длительностью ФП: Т_мжп — 12 [11; 13] и 11 [10; 12] мм, p=0,00005; ММЛЖ — 211,2 [177,3; 250,8] и 190,6 [160,7; 238,1] мм, p=0,003; ЛП — 43 [39; 46] и 42 [38; 45] мм, p=0,009 соответственно. Вероятно, это (как и отличия ЭхоКГ-параметров у больных с разными формами ФП и перенесших и не перенесших ОНМК) следует связывать не с длительностью существования самой ФП, а с большей длительностью заболевания, ее вызвавшего — прежде всего артериальной гипертензии.

Единственный доступный для изучения параметр, характеризующий ЛП, — его размер (объем ЛП или его ФВ редко исследовались в рутинной практике) — у больных с разной неврологической отягощенностью статистически значимо не отличался. Более выраженные нарушения структуры и функции ЛП могут быть связаны с большим риском развития ОНМК при ФП у женщин [30]. В исследовании [31] размер ЛП оказался меньшим у женщин: 42 [39; 46] мм против 44 [40; 50] мм у мужчин (p_МУ=0,000001). Обнаружена связь объема ЛП с женским полом, площадью поверхности тела, наличием сахарного диабета, выраженностью почечной дисфункции, концентрацией NT-proBNP, связи с возрастом и наличием артериальной гипертензии не выявили.

В настоящем исследовании обнаружена достоверная связь размера ЛП с наличием сахарного диабета, формой ФП, площадью поверхности тела и мужским полом, вероятно, из-за большей массы тела у мужчин — 98,5 [81; 172] кг против 90 [72; 159] кг у женщин (pМУ=0,0002).

В изученной выборке амбулаторных и стационарных пациентов с ФП частота перенесенных ОНМК (в том числе повторных) оказалась выше при постоянной форме Ф.П. Эта связь не была обусловлена длительностью Ф.П. Больные с постоянной формой ФП принадлежали более старшей возрастной группе и имели более высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений. На фоне недостаточной профилактики ОНМК с помощью ОАК (частота их применения в 2—3 раза ниже, чем в европейской популяции) пациенты особенно высокого риска — с постоянной формой ФП или перенесшие ОНМК, имеют плохие показатели.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.