Региональный опыт оптимизации неврологической помощи сельскому населению

Необходимость оптимизации неврологической помощи населению обусловлена высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации. Так, инсульт является ведущей причиной летальности и стойкой утраты трудоспособности во всем мире, в том числе в Российской Федерации (РФ) [1, 2]. По данным опубликованного в 2017 г. обзора, в 2013 г. инсульт являлся второй по распространенности причиной смертельного исхода (11,8% всех смертельных случаев, 95% ДИ 10,9—13,0) во всем мире после ишемической болезни сердца (14,8% всех смертельных случаев, 95% ДИ 13,4—15,8). Кроме того, инсульт представляет собой третью по распространенности причину инвалидизации, оцененной по степени снижения индикатора времени жизни, прожитой с инвалидностью и потерянной в результате преждевременной смерти (англ.: disability-adjusted life year — DALY), отражающей общее количество утраченного здоровья. Наиболее высокие показатели DALY и смертности от инсульта наблюдаются в РФ и странах Восточной Европы.

Несмотря на снижение показателей смертности и DALY в мире — с 142/100 000 человеко-лет (95% ДИ 129—154) и 2431/100 000 человеко-лет (95% ДИ 2224—2631) соответственно в 1990 г. до 110/100 000 человеко-лет (95% ДИ 102—122) и 1807 человеко-лет (95% ДИ 1667—1992) соответственно в 2013 г., абсолютное число умерших от инсульта или ставших инвалидами (по DALY), а также перенесших инсульт (по показателям заболеваемости) и выживших значительно возросло (в 1,4—1,8 раза для ишемического инсульта и в 1,2—1,9 раза для геморрагического инсульта) [3]. В РФ, по данным регистра 2009—2013 гг. (13 регионов), заболеваемость ишемическим инсультом в 2009 г. составляла 1,90 случая (95% ДИ 1,54—2,19) на 1000 населения, в 2013 г. — 2,76 (95% ДИ 1,23—3,01), летальность — 17,9 и 13,4% соответственно [4].

Таким образом, благодаря повышению эффективности медицинской помощи отмечается снижение смертности и увеличение числа пациентов, живущих с последствиями перенесенного инсульта, хотя рост заболеваемости продолжается [5]. По современным данным [6, 7], более 75% пациентов выживают после перенесенного первого инсульта, из них у 25% сохраняется легкая, а у 40% — умеренная или тяжелая степень нарушения трудоспособности. Помимо стойких психологических и социальных последствий, почти у 25% выживших регистрируются повторные инсульты [8], связанные с более высокими показателями заболеваемости и смертности по сравнению с впервые возникшим инсультом. Смертность от повторного инсульта в течение 30 дней почти в 2 раза выше, чем после впервые перенесенного инсульта [9]. В РФ распространенность повторных инсультов в период 2009—2014 гг. снизилась с 1,09 случая на 1000 населения до 0,79 случая на 1000 населения. Кроме того, отмечалось снижение смертности [10].

На все вышеперечисленные эпидемиологические параметры оказывает влияние большое количество факторов, которые необходимо учитывать при разработке программ, направленных на улучшение показателей качества жизни, в том числе и особенности проживания населения. В настоящее время недостаточно изучен вопрос неравномерности состояния здоровья населения, а также различия факторов риска, особенностей диагностики, лечения и исходов инсульта в городах и сельской местности, которые, по данным разных авторов [11—13], существенно различаются.

Система здравоохранения ориентирована в основном на оказание помощи в остром периоде заболевания, медицинские центры и узкие специалисты концентрируются в крупных городах, что затрудняет работу с пациентами в отдаленном периоде заболевания [14, 15]. Для уязвимой популяции — пациентов с инсультом, проживающих в сельской местности с низкой обеспеченностью медицинскими ресурсами, вторичная профилактика и реабилитация доступны не в полной мере [16]. В таких условиях не всегда оправданным является возложение оказания такого вида помощи больным с инсультом на специалистов, особенно при ориентированности системы оказания медицинской помощи на острые состояния и инфекционные заболевания, а не хронические.

В РФ, как и во многих других странах, к основным проблемам сельской местности относятся постарение населения, существенное снижение числа сельских населенных пунктов с одновременным увеличением количества населенных пунктов без проживающего в них населения (дачи), высокий уровень безработицы, плохое состояние дорог и, как следствие, низкая транспортная доступность. В результате формируется ряд социально-медицинских проблем: малая доступность медицинских учреждений, слабые ресурсные возможности фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Все это приводит к снижению уровня здоровья сельского населения, увеличению диспропорции полов за счет высокой смертности мужчин, а также недостаточным сведениям о заболеваемости [17, 18]. Помимо вышеперечисленных факторов, основными препятствиями для своевременного оказания высококвалифицированной помощи при инсульте в сельской местности становятся: ограниченное количество узких специалистов; задержка в сортировке больных, проведении диагностических мероприятий и начале лечения больных с потенциальным инсультом; технологические ограничения сельских больниц; низкий уровень осведомленности и распознавания симптомов инсульта среди населения [19, 20].

Обеспечение доступной и качественной медицинской помощи является одной из основных задач модернизации здравоохранения, в том числе в регионах с низкой плотностью проживания населения [21, 22].

В 2014 г. были впервые опубликованы рекомендации по созданию системы оказания помощи при инсульте «План действий и рекомендации по организации оказания медицинской помощи при инсульте Всемирной организации по борьбе с инсультом» (World stroke organization global stroke services guidelines and action plan), содержащие список необходимых компонентов оказания помощи на различных уровнях системы здравоохранения [23]. В документе различают три уровня оказания помощи при инсульте: минимальный, основной и развернутый. Минимальный уровень предполагает, что оказание помощи при инсульте обеспечивается силами местного ЛПУ, укомплектованного преимущественно работниками, не имеющими высшего врачебного медицинского образования (ФАП), и основывается на оказании помощи у постели больного, обучении, профилактике в условиях недостаточной диагностики и отсутствия нейровизуализации, отделений по лечению инсульта, тромболитической терапии, базовой вторичной профилактики инсульта и реабилитации. Основной уровень осуществляется при наличии нейровизуализации и врачебной помощи; на этом уровне имеется потенциал для проведения тромболитической терапии, однако могут иметься ограничения в доступности компетентных специалистов; большая часть доказанных методов лечения инсульта на этом уровне доступна. Развернутый уровень предполагает доступность междисциплинарной команды, состоящей из необходимых специалистов, разнообразных методов визуализации и всеобъемлющей терапии, включая нейрохирургические вмешательства и тромбэктомию.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала ключевые принципы, необходимые для обеспечения равного доступа к медицинской помощи при инсульте [24]. Они включают: 1) обследование и контроль факторов сердечно-сосудистого риска на уровне первичного звена оказания медицинской помощи; 2) меры вторичной профилактики; 3) обучение работников здравоохранения профилактике и лечению инсульта; 4) обеспечение доступности служб по лечению и реабилитации после инсульта; 5) поддержка пациентов с инсультом и лиц, осуществляющих уход за ними, на уровне семьи и местного сообщества [25].

В условиях сельской местности обеспечить эти рекомендации возможно с помощью выездных форм медицинского обслуживания населения, а также с использованием телекоммуникационных технологий [26].

Выездные формы медицинского обслуживания занимают особое место в совершенствовании оказания специализированной помощи сельскому населению, а мультидисциплинарные выездные бригады представляют собой наиболее оптимальную форму организации медицинской помощи. Основными задачами выездных бригад являются: предоставление квалифицированной медицинской помощи сельским жителям; обучение специалистов сельских ЛПУ; устранение дефицита врачей узких специальностей; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи с дальнейшим наблюдением пациентов по месту жительства и в областных учреждениях. Решение этих задач позволяет приблизить медицинскую помощь к месту проживания сельского населения.

Продемонстрируем работу мультидисциплинарных бригад на примере Тюменского лечебно-реабилитационного центра. Центр оказывает неврологическую помощь с привлечением выездных бригад для осуществления консультативной и диагностической помощи, что также способствует повышению доступности медицинской помощи, оптимизации маршрутизации пациентов для ее своевременного получения, а также расширению охвата сельских ЛПУ телемедицинскими технологиями [27]. В 2009—2017 гг. было осуществлено 58 выездов мультидисциплинарных бригад, в состав которых входили неврологи, терапевты, кардиологи, ангионеврологи, эпилептологи, нейроофтальмологи, врачи ультразвуковой диагностики, нейрофизиологи. Всего были проконсультированы 13 654 больных, в том числе 9762 (71,5%) пациентов с цереброваскулярной патологией (см. рисунок).

Основными показателями качества лечебно-консультативных выездов врачебных бригад к больным с цереброваскулярными заболеваниями за оцениваемый период явились изменение тактики лечения у 3437 (35,2%) пациентов, разработка и/или коррекция программ реабилитации у 4709 (48,2%), проведение специализированных обследований (ультразвуковая допплерография) у 7184 (73,6%), а также направление на дообследование и лечение в областные ЛПУ 500 (5,1%) пациентов (см. таблицу).

Организационный процесс выездов представляет собой сложную задачу и начинается с составления детального плана, в котором формулируются цель и задачи выезда; состав бригады, который необходимо формировать, учитывая необходимость включения врачей-специалистов, соответствующих цели выезда и преобладающей заболеваемости населения района; необходимый набор оборудования для проведения диагностических и лечебных мероприятий. Далее необходимо заблаговременно довести информацию о сроках и цели выезда до медицинских организаций района. Кроме того, при выезде непосредственно в населенный пункт важно найти помещение для работы медицинского персонала.

Однако самым сложным в организации подобных выездов является ограниченность штатов врачей в центральных районных больницах, а также низкая укомплектованность врачами узких специальностей или их отсутствие. Подобная ситуация приводит к тому, что в выездные бригады включаются врачи основных специальностей, тогда как узким специалистам для участия в выезде приходится отменять прием [28].

Таким образом, выездные формы медицинского обслуживания населения позволяют улучшить доступность специализированной медицинской помощи для сельского населения, что приводит к улучшению показателей качества и доступности медицинской помощи и здоровья населения.

Как уже было отмечено, в настоящее время наблюдается выраженный недостаток неврологов и доступности неврологической помощи, особенно в сельской местности, причем в ближайшее десятилетие ожидается усугубление этой проблемы [29, 30]. Для обеспечения неврологической помощью пациентов на всей территории РФ необходимо использование инновационных подходов. Телемедицина в соответствии с наиболее распространенным определением представляет собой оказание медицинской помощи с применением телекоммуникации между медицинским работником (например, врачом) и пациентом, находящимся удаленно. Наиболее раннее упоминание о телемедицине относится к 1940-м годам, но в последние годы это направление переживает бурный рост, особенно в странах с большими сельскими территориями. Увеличение доступности широкополосного доступа к сети Интернет и технологические достижения последних лет создают условия для распространения этого вида оказания помощи в различных областях медицины, включая неврологию.

Телемедицина позволяет решить проблему обеспечения сельских и удаленных районов специализированной медицинской помощью [31, 32] и в настоящее время применяется для лечения пациентов с инсультом, болезнью Паркинсона, эпилепсией и другими неврологическими заболеваниями, причем применение телемедицинских методов в неврологии неуклонно растет. В большинстве случаев теленеврология используется для наблюдения пациентов после первичного личного осмотра со сбором подробного анамнеза и неврологическим обследованием. Многие врачи и пациенты предпочитают этот подход, так как он позволяет создать доверительные отношения между врачом и пациентом до начала периода наблюдения с применением методов телемедицины. В случае если пациенты не могут или не хотят приезжать для консультации, первичное обследование с использованием телемедицины является более предпочтительным, нежели полное отсутствие неврологической помощи. В неврологии одним из самых частых вариантов применения телемедицины является неотложное обследование при подозрении на инсульт. Термин «телеинсульт» впервые был применен S. Levine и М. Gorman [33] в 1999 г., когда большая часть коммуникации осуществлялась с использованием телефонных линий, а оборудование для телеконференций было по современным стандартам примитивным. Сети телеинсульта в настоящее время обеспечивают консультации врачей в больницах в сельской местности и в случае отсутствия необходимых специалистов, особенно при отсутствии постоянного сосудистого невролога с опытом обследования и лечения пациентов с острым инсультом. Результаты применения шкалы инсульта Национального института здоровья США (National institutes of health stroke scale — NIHSS), которая представляет собой стандарт обследования при остром инсульте с использованием методов телемедицины, обнаруживают высокую корреляцию с результатами личного обследования как в условиях ОНМК, так и в хронической стадии [34, 35].

В Тюменском лечебно-реабилитационном центре с 2010 г. осуществляются телемедицинские консультации пациентов с эпилепсией (198 больных, которым проводятся 2—3 консультации в год) и болезнью Паркинсона (267 больных, 3—4 консультации в год), а с 2012 г. и пациентов после перенесенного ОНМК. В общей сложности были проконсультированы 5435 больных, которым было назначено проведение дополнительных исследований, а также скорректирована схема лечения и реабилитации и даны рекомендации по вторичной профилактике заболевания. Также проводятся консультации сложных пациентов с коморбидной патологией для уточнения диагноза и возможного перевода в областные профильные специализированные учреждения.

В заключение следует подчеркнуть, что неврологические заболевания, в том числе и инсульт, приводят к тяжелым последствиям для пациента в любом регионе страны, однако в случае больных, проживающих в сельской местности, они часто связаны с более высоким риском смертности и инвалидизации. Эти различия в значительной степени связаны с недостатками оказания медицинской помощи на уровне первичного звена, отсутствием выявления и контроля факторов риска, реабилитации и вторичной профилактики неврологических заболеваний. Показатели заболеваемости и смертности в сельской местности во многих странах значительно выше, чем в городе. Ключевым фактором является отсутствие базового оборудования и персонала, необходимых для профилактики и лечения. Для улучшения сложившейся ситуации необходимо внедрение существующих программ общественного здравоохранения, разработанных ВОЗ, включая программы, направленные на создание системы длительного наблюдения пациентов для профилактики, а также скрининга и лечения последствий заболевания. Многообещающими и уже показавшими свою эффективность являются мультидисциплинарные бригады и телекоммуникационные технологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000114

*e-mail: jinna-1965@rambler.ru