Скрининг когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста с помощью шкалы 3-КТ

Прогнозируемое увеличение числа пациентов с когнитивными нарушениями, связанное с постарением населения, требует активных мер по раннему выявлению когнитивных расстройств у лиц как достигших степени деменции, так и додементных [1, 2]. Для скрининга когнитивных нарушений у пожилых чаще всего рекомендуют шкалу краткого исследования психического статуса - Mini Mental State Examination (MMSE) [3] и Монреальскую когнитивную шкалу - Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [4], однако их показатели существенным образом зависят от возраста, образования, нейропсихологического профиля и нозологической формы когнитивных нарушений [5-11]. Так, MMSE характеризуется относительно низкой чувствительностью в отношении умеренного когнитивного расстройства (УКР), тогда как МоСА, наоборот, при высокой чувствительности к выявлению когнитивных нарушений в целом, имеет сравнительно низкую специфичность в отношении деменции [12-19]. К тому же в возрастной категории старческого возраста (старше 80 лет) информативность данных шкал изучена недостаточно. Необходимо также отметить, что обе эти шкалы требуют для выполнения не менее 15 мин, что зачастую является одним из сдерживающих факторов их применения в клинической практике.

Цель работы - оценка когнитивных функций у пациентов пожилого и старческого возраста, а также сравнение чувствительности и специфичности трех скрининговых шкал (MMSE, МоСА, 3-КТ) для оценки нейропсихологических функций в данной популяции.

Набор пациентов осуществляли методом сплошной выборки среди больных, находящихся на плановом лечении в Госпитале для ветеранов войн № 1 Москвы. Не включали больных с выраженными когнитивными нарушениями, т. е. тех, кто не способен находится в условиях общего стационара, имеет трудности в самообслуживании и требует постоянного контроля. К критериям исключения относились также случаи экстренной госпитализации по поводу ургентных состояний (инсульт, инфаркт миокарда, пневмония и т. д.), а также депрессия (оценка по гериатрической шкале депрессии более 6 баллов).

В исследование были включены 104 пациента в возрасте от 72 до 94 лет (в среднем 84,5±3,8 года). Подавляющее большинство пациентов (82) составили женщины. Начальное образование имели 26 (35%), среднее - 36 (35%), высшее - 32 (30%) пациента.

Для нейропсихологического скрининга были использованы стандартные шкалы MMSE и МоСА [4]. Кроме того, использована оригинальная шкала 3-КТ, которая представляет собой сочетание 3 нейропсихологических тестов: на зрительную память (запоминание 12 изображений из теста SKT [20], на речевую активность (семантически и фонетически опосредованные ассоциации за 1 мин) [21] и тест рисования часов [22]). Для оценки функционального статуса в условиях стационара использовали оригинальную шкалу (табл. 1).

Необходимость разработки шкалы была продиктована невозможностью общения с кем-либо из патронирующих больного лиц. Суммарная оценка по шкале ранжировалась следующим образом: 9-10 баллов - возрастная норма или УКР, оценка ниже 9 баллов расценивалась как значимое ограничение повседневной активности, характерное для деменции.

Всем больным проводили учет сопутствующей лекарственной терапии - особенно препаратов с потенциальным риском когнитивного снижения (бензодиазепины, барбитураты), комплексное обследование для выявления интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет - СД, почечная, печеночная недостаточность и др.), клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование функции щитовидной железы, а также исключение депрессии с помощью гериатрической шкалы депрессии.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 6.1. Использованы методы описательной статистики, Критерий сравнения независимых переменных, анализ множественной регрессии, дисперсионный анализ, а также построение RОС-кривых (логистическая регрессия). За достоверные принимали различия при р<0,05.

Анализ сопутствующей соматической патологии выявил, что артериальная гипертензия (АГ) имелась у всех больных, однако у 65 (62,5%) из них цифры артериального давления (АД) были в пределах возрастных целевых значений, а 25 (24%) из них вообще не принимали антигипертензивные препараты. СД 2-го типа был выявлен у 25 (24%) больных, однако у 10 из них состояние корригировалось диетой, у 13 были назначены пероральные противодиабетические препараты и лишь у 2 - инсулин. У 79 (76%) больных выявлена гиперхолестеринемия, однако регулярно принимали статины только 11 (14%) человек.

При нейропсихологическом исследовании у всех больных выявлены отклонения от нормативных показателей, принятых для пожилого возраста. Среднее суммарное значение по MMSE в целом по выборке составило 24,6±4,8 балла, а средние суммарное значение по МоСА - 18,1±5,0 балла. У 19 (18,3%) больных выявленные отклонения были легкими и касались исключительно внимания и скорости реакций, при этом ни сам пациент, ни ухаживающие за ним лица не замечали когнитивных затруднений, а с помощью указанного выше опросника не выявлялись отклонения в функциональном статусе, что позволило условно отнести данные когнитивные изменения к возрастной норме для старческого возраста. У остальных пациентов были выявлены умеренные или выраженные когнитивные нарушения, соответствующие УКР и деменции (табл. 2).

Полученные по шкале MMSE значения удовлетворяют «золотому стандарту» оценки ниже 24 баллов для выраженных когнитивных нарушений (21,3±5,2 балла в нашем случае) и в целом подтверждают возможность использования разработанного опросника по оценке функционального статуса для выявления пациентов с когнитивным снижением. Специфичность шкалы MMSE для выявления деменции составила 98%, однако чувствительность - только 46%. Показатели чувствительности и специфичности MMSE для выявления когнитивных нарушений в целом (УКР и деменции) представлены на рис. 1.

Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,750, что позволяет использовать данную шкалу как инструмент для оценки когнитивных нарушений (УКР и деменции), однако с низкой чувствительностью (65%) и специфичностью (72,2%), при пороге отсечения 26 баллов.

Результаты выполнения МоСА в целом по группе составили 18,1±5,0 балла, т. е. были относительно низкими даже у пациентов, отнесенных к возрастной норме и УКР (см. табл. 2). Результаты поведенного лог-линейного анализа и построения ROC-кривой для оценки чувствительности и специфичности МоСА выявили пороговое значение 19 баллов для выявления когнитивного снижения при чувствительности и специфичности, сопоставимой со шкалой MMSE, 65% и 77,8%. При регрессионном анализе уровень образования был выявлен как независимый фактор, влияющий на оценку по МоСА, однако поправка оценки по МоСА на образование у лиц с образованием менее 6 лет не на 1, а на 2 балла нивелировала его влияние на итоговую оценку (рис. 2).

При достигнутой более соответствующей границе отсечения для МоСА в 24 балла чувствительность этой шкалы для выявления когнитивного снижения составила 96,7%, однако специфичность резко снизилась до 21,9%.

Каждый субтест 3-КТ был оценен отдельно с построением ROC-кривых для вычисления порога отсечения, а также для оценки чувствительности и специфичности (табл. 3).

В субтесте на речевую активность большая чувствительность и специфичность были достигнуты по семантическим ассоциациям. В субтесте на оценку память показатели спонтанного воспроизведения и узнавания продемонстрировали относительно сопоставимые результаты, однако при суммировании результатов выполнения 3 субтестов наилучшие результаты были получены при использовании показателей спонтанного воспроизведения (рис. 3).

Таким образом, сумма результатов выполнения 3 субтестов 3-КТ (воспроизведение, семантическая речевая активность и тест рисования часов) показала высокую чувствительность и специфичность для выявления когнитивных нарушений (чувствительность 83,7% при специфичности 94,4%). AUC составила 0,902, что соответствует отличному качеству предложенной модели для оценки.

Чувствительность и специфичность MMSE и МоСА в разных возрастных группах вариабельны и зависят от нейропсихологического профиля и уровня образования [5-19]. Кроме того, большинство шкал адаптировано к амбулаторной оценке и их использование в условиях стационара может быть затруднено. По данным проведенного исследования, у больных преимущественно старческого возраста (>80 лет) в условиях стационара чувствительность и специфичность стандартных шкал для выявления когнитивных нарушений (MMSE, МоСА) оказались относительно низкими. По шкале MMSE при пороге отсечения в 24 балла у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями чувствительность составила только 46%. Эти данные в целом согласуются с результатами работ других авторов и ставят под сомнение возможность использование данного теста для скрининга на когнитивное снижение [12, 13].

Шкала МоСА в отличие от MMSE считается более чувствительной, в том числе в отношении УКР. Порог отсечения, который обсуждается для шкалы МоСА, вариабелен, однако большинство авторов указывают на значение 24-26 баллов [14-19]. В нашей работе максимальную чувствительность и специфичность (65,0 и 77,8% соответственно) удалось получить при крайне низком пороге отсечения в 19 баллов. Учитывая особенность выбранной нами популяции и большой процент пациентов только с начальным образованием, в большей части случаев неоконченным (36%), мы сделали поправку для пациентов, имеющих менее 6 классов обучения, на 2 балла, а не на 1, что позволило нивелировать влияние данного фактора на общую оценку шкалы МоСА. Подобное решение обсуждалось в нескольких исследованиях на аналогичных популяциях, что позволило повысить чувствительность и специфичность шкалы [7, 8]. В нашей работе данное решение позволило добиться более строгого порога отсечения в 24 балла и увеличить чувствительность теста до 96,7%, однако специфичность снизилась до 21,9%, что ставит под сомнение целесообразность использования данной шкалы в условиях стационара и в популяции старше 80 лет. Для повышения чувствительности и специфичности предлагается использовать более развернутые шкалы для нейропсихологического тестирования, например Адденбрукскую когнитивную шкалу [23, 24], однако это также увеличивает затраты времени.

Тест 3-КТ представляет собой комбинацию трех известных субтестов, каждый из которых широко используется в клинической практике. При анализе отдельных субтестов разброс чувствительности составил от 48,8 до 73,6%, а специфичности - от 72,2 до 89,8%. Однако при комбинации результатов субтестов на семантическую речевую активность, рисование часов и отсроченное воспроизведение нам удалось получить чувствительность и специфичность 83,3 и 94,4% соответственно, что позволяет рекомендовать эту шкалу для выявления когнитивного снижения. Учитывая простоту и минимальную временну´ю затратность (менее 5 мин), можно рассматривать шкалу 3-KT в качестве универсального скринингового инструмента для выявления когнитивных нарушений.