Лабораторные предикторы тяжести алкогольного делирия

Алкогольные психозы — одно из наиболее распространенных ургентных состояний в наркологической практике. Несмотря на положительную тенденцию частоты возникновения алкогольных психозов, наблюдаемую в последние годы, уровень заболеваемости остается достаточно высоким [1]. Около 71—91% алкогольных психозов составляет алкогольный делирий (АД) [2]. Одновременно с ростом числа случаев АД увеличивается число тяжело протекающих делириозных состояний, на долю которых приходится основная масса смертельных исходов [1]. Пациенты с АД, как правило, нуждаются в продолжительной госпитализации в отделениях интенсивной терапии и использовании дорогостоящих методов диагностики и лечения.

В связи со сказанным выше особое значение в наркологии приобретает поиск новых специфических маркеров тяжести психотического состояния, позволяющих прогнозировать течение и исход заболевания, проводить своевременную коррекцию терапии. Существуют относительно надежные клинические критерии прогноза течения АД [3, 4], но гораздо меньше успехов достигнуто в разработке прогностических лабораторных методов, которые позволили бы избежать проблем, связанных с субъективностью неколичественных методов классификации клинического состояния и мониторинга эффективности лечения [3, 5].

К настоящему времени наиболее информативными и легкодоступными лабораторными критериями тяжести алкогольного абстинентного синдрома считаются уровень тромбоцитопении и гипокалиемии [3]. В качестве возможных предикторов тяжести АД также рассматриваются показатели обмена биогенных аминов, поскольку развитие алкогольных психозов во многом определяется нарушениями их обмена [3, 5]. Неоднократно сообщалось о существенных изменениях уровня серотонина, гистамина, а также активности тромбоцитарной моноаминоксидазы (МАО) при АД [3, 5, 6].

Известно, что координацию большинства метаболических процессов, в том числе обмена биогенных аминов, осуществляют глюкокортикоидные гормоны, а дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС) неизбежно сопровождают изменения функционирования основных адаптационных механизмов [7]. В то же время стойкие и выраженные нарушения функции ГГАС возникают при разнообразных проявлениях синдрома отмены алкоголя [8]. Поэтому достаточно обоснованным в качестве прогностического критерия тяжести алкогольного делирия представляется исследование уровня кортизола.

Цель настоящего исследования — установление соотношения между изменениями уровня кортизола и показателями обмена биогенных аминов в зависимости от степени тяжести АД.

Проведено обследование 105 пациентов, находившихся в отделении неотложной наркологической помощи Челябинской областной наркологической больницы. Это были лица мужского пола трудоспособного возраста (23—55 лет), больные алкоголизмом II—III стадии с явлениями АД, развивающегося на фоне отмены алкоголя.

У 71 из них психоз имел типичное течение, у 34 — тяжелое течение в виде затяжного, ундулирующего состояния, с глубоким помрачением сознания и утратой функций витального контроля [9]. Контрольную группу составили 20 здоровых.

Взятие биологического материала для исследования производилось сразу после поступления больного в стационар, до начала терапии.

Содержание катехоламинов (КА) и их предшественника 3,4-диоксифенилаланина (ДОФА) в крови и суточной моче, содержание серотонина и гистамина, а также кортизола в сыворотке крови оценивали флюориметрическими методами [10]. Активность моноаминоксидазы-B (МАО-B) тромбоцитов определяли альдегидометрическим методом, используя солянокислый бензиламин в качестве субстрата [11, 12]. Трибулиновую активность мочи определяли по степени угнетения активности МАО в стандартизованном препарате митохондрий печени крыс [13].

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8. Результаты обрабатывались общепринятыми методами дескриптивной статистики и выражались в виде среднеарифметической (М) и ее стандартной ошибки (m). Применялся критерий непараметрической статистики Манна—Уитни (U). Для систематизации подгрупп обследованных пациентов по результатам лабораторного обследования использовали кластерный анализ (метод К-средних) [14].

АД может рассматриваться как состояние, сопряженное с выраженной дисфункцией ГГАС. Общепризнанным считается факт стойкой гиперсекреции глюкокортикоидов, связанной с нарушением регуляции ГГАС по механизму отрицательной обратной связи, зависящей от степени тяжести состояния [8]. При обследовании пациентов с АД нами было выявлено статистически значимое повышение уровня кортизола в данной группе пациентов (табл. 1).

Но при анализе результатов обследования группы пациентов с тяжелым делирием было выявлено относительное снижение уровня кортизола. В последнее время все большее внимание исследователей и практических врачей привлекает такое явление, как относительная недостаточность коры надпочечников [15]. Этим термином сегодня принято обозначать ситуации, в которых, несмотря на высокую степень активации ГГАС, выражающуюся высоким абсолютным уровнем кортизола, ее может быть недостаточно для поддержания гомеостаза. Подобного рода состояния являются весьма актуальной проблемой в реанимации и интенсивной терапии, поскольку они связаны с высоким риском летального исхода. Считается, что именно сниженный уровень глюкокортикоидных гормонов определяет степень тяжести патологических изменений, ассоциированных с дисфункцией ГГАС [16]. Учитывая их важную роль в регуляции обмена биогенных аминов, можно предположить, что пациенты с тяжелым делирием должны иметь и существенные отличия по лабораторным показателям, характеризующим нарушения биогенных аминов и функцию симпатоадреналовой системы (САС).

У пациентов с алкогольным делирием были выявлены характерные для этого состояния изменения: признаки активации САС (повышение уровня КА и ДОФА в крови и суточной моче), снижение уровня тромбоцитов и повышение трибулиновой активности мочи (см. табл. 1). При этом прямая зависимость от тяжести состояния пациентов прослеживалась по уровням серотонина, гистамина, а также по активности МАО тромбоцитов. В случае с концентрациями КА и ДОФА, а также трибулиновой активностью мочи, тяжелый АД, напротив, сопровождался их относительным снижением. По аналогии с изменениями уровня кортизола можно предположить, что у данной категории пациентов снижение продукции КА является следствием истощения адаптивных механизмов. Исходя из предположения, что тяжесть состояния пациентов при АД может быть обусловлена относительной недостаточностью секреции глюкокортикоидов, мы произвели кластерный анализ данных по уровню кортизола, что позволило разделить исходную группу пациентов с АД на 5 кластеров (табл. 2).

Пациенты, которые по результатам обработки данных были включены в кластер 1, имели патологически низкие значения уровня кортизола. Практически каждый второй из них имел тяжелое течение психоза (см. табл. 2). Пациенты этой группы отличались относительно низким уровнем КА в крови и моче, высоким содержанием серотонина, а также снижением трибулиновой активности мочи (см. рисунок). Несмотря на тяжесть клинического состояния, не было выявлено статистически значимого снижения содержания тромбоцитов.

Средние значения содержания кортизола в крови пациентов кластера 2 находились на нижней границе общепринятой нормы. В этой группе также было относительно большое число больных с тяжелым течением АД (см. табл. 2). Уровень К.А. в крови и моче был значительно выше, чем у пациентов первой группы. Концентрация серотонина также была статистически значимо выше контрольных значений. Содержание тромбоцитов и трибулиновая активность мочи статистически значимо не отличались от контрольного уровня (см. рисунок).

У пациентов кластера 3, имеющих нормальный уровень кортизола, наблюдалась наиболее выраженная активация САС (по уровням КА в крови и моче). В этой группе пациентов наблюдались характерные для АД снижение уровня тромбоцитов, повышение трибулиновой активности мочи и высокий уровень серотонина, а также увеличение активности МАО-Б тромбоцитов. Относительное число пациентов с тяжелым течением АД было значительно ниже (см. табл. 2).

В кластеры 4 и 5 вошли пациенты с высоким уровнем кортизола. Относительное число пациентов с тяжелым течением АД в данных группах было наименьшим. Особенно это касается кластера 5, где уровень кортизола не только статистически значимо превышал контрольные значения, но и был выше нормальных значений (см. табл. 2). Для пациентов этих групп также были характерны увеличение уровня КА, серотонина, снижение содержания тромбоцитов (см. рисунок).

Таким образом, пациенты с наиболее тяжелым клиническим течением АД имели критически низкие уровни кортизолемии. На этом фоне типичные для АД изменения лабораторных показателей (уровень КА в крови и моче, содержание тромбоцитов, трибулиновая активность мочи) были существенно изменены, что не позволяет в данном случае использовать их как критерии тяжести и прогноза течения заболевания. Напротив, у пациентов с нормальным и высоким уровнем кортизола наблюдались характерные для АД признаки активации САС, увеличение активности МАО, уровня серотонина в крови. Причем в группе пациентов с нормальными значениями кортизола (кластер 3) они были наиболее выраженными. Полученные результаты позволяют сделать выводы о том, что наиболее показательным из исследованных маркеров тяжести АД является уровень кортизола в крови. При этом наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является снижение уровня кортизола.