Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются исключительно актуальной медико-социальной проблемой. На сегодняшний день это заболевание является основной причиной смертности и инвалидизации населения в большинстве стран мира [1]. При экстренной диагностике и оказании первой помощи больным с ОНМК ведущая роль принадлежит бригадам скорой медицинской помощи (СМП). От качества и своевременности СМП во многом зависит исход заболевания [2]. Одним из важных вопросов организации контроля качества медицинской помощи является оптимизация экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий, проведенных бригадами СМП [3].

Цель исследования— изучение критериев экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе в Смоленском регионе.

Для экспертизы диагностических, лечебных мероприятий и тактики на станции СМП Смоленска более 20 лет используется оригинальный алгоритм экспертной оценки карт вызова бригад СМП, суть которого состоит в том, что каждый этап оказания помощи (начиная со сбора жалоб и заканчивая оформлением медицинской документации) подвергается оценке по трехуровневой шкале — удовлетворительное качество, незначительные отклонения, неудовлетворительное качество. Одним из наиболее сложных этапов этой работы является определение критериев оценки качества оказания помощи медицинским персоналом, которыми могли бы руководствоваться врачи-эксперты в своей деятельности.

С целью оценки качества медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе было проанализировано соответствие оказанной помощи ряду нормативных документов, таких как Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ от 21.11.11 (в редакции от 27.09.13) № 323-ФЗ; Приказ М.З. РФ от 20.06.13 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; Приказ М.З. РФ от 20.12.12 № 1282н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте»; Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.10 (в редакции от 16.08.11) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; методические рекомендации по ведению больных с ОНМК на догоспитальном этапе [4]; руководство по СМП [5], рекомендации по оформлению карт вызова СМП [6]. Требования этих документов обобщены, сформулированы и представлены в табл. 1.

Для оценки качества медицинской помощи пациентам с ОНМК бригадами СМП в Смоленском регионе было отобрано и на основании разработанных критериев проанализировано 190 карт вызова СМП за 1 календарный месяц. Анализировались вызовы к пациентам, у которых после осмотра бригадой СМП был установлен диагноз ОНМК; вызовы для перевозки больных из лечебных учреждений не изучались. Диагностические и лечебные мероприятия оценивали, руководствуясь принятыми для работы на станции СМП Смоленска на момент отбора документов стандартами (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.09.06 № 643 и от 07.09.06 № 650). В соответствии с этими документами на догоспитальном этапе пациентам с ОНМК помимо терапевтического обследования (глюкометрия, ЭКГ, исследование чувствительной и двигательной сфер) проводились катетеризация периферической вены и ингаляция кислорода больным с нарушением сознания и расстройствами дыхания, при отсутствии противопоказаний вводились нейропротективные препараты актовегин, семакс, магния сульфат. Оценивалось соответствие содержащейся в каждом разделе карты вызова (этапе оказания помощи) информации тому или иному уровню качества (удовлетворительное, незначительные отклонения, неудовлетворительное) с последующим их количественным учетом и расчетом доли карт вызовов, соответствующих тому или иному уровню качества на каждом этапе оказания помощи (см. табл. 1).

Расчеты и построение базы данных проводились с применением программы MS Excel.

Результаты оценки качества медицинской помощи пациентам с ОНМК бригадами СМП в Смоленском регионе, проведенной на основе разработанных критериев, представлены в табл. 2.

Структура дефектов при оказании помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе выглядит следующим образом: при описании жалоб пациентов отсутствует логическая связь между жалобами и диагнозом в 23%; жалобы не описаны (при сохраненной коммуникативной функции у пациента) в 2% случаев. При описании анамнеза у пациентов с повторными ОНМК не были разграничены резидуальные и вновь возникшие проявления заболевания в 15% случаев от общего числа вызовов, что составляет 82% от числа случаев повторных ОНМК; не указано время появления симптомов в 19% случаев. При описании неврологического статуса в 4% случаев отсутствует логическая связь между данными осмотра и диагнозом, в 7% не было описания неврологического статуса и объективной симптоматики. В качестве дополнительных исследований в 11% не проведена глюкометрия, в 2% не зарегистрирована ЭКГ. При оказании помощи в 11% случаев необоснованно были введены такие препараты, как дибазол, кофеин, кордиамин, дексаметазон, витамин В1; в 76% случаев не была соблюдена дозировка лекарственных препаратов (уменьшена доза актовегина до 800 мг, семакса — до 1—2 мг, глицина — до 300—500 мг; превышена доза магния сульфата до 1250—2500 мг). В 10% был выбран неверный (подкожный, внутримышечный, в 3% — пероральный у пациентов с угнетенным сознанием) путь введения препаратов; в 1% нарушена последовательность оказания помощи (нарушение реанимационного алгоритма АВС). Все эти недостатки сочетались с такими грубыми дефектами, как введение противопоказанных препаратов в 3% случаев (гепарин, антигипертензивные средства), необоснованное невведение показанных препаратов (магния сульфат в 60%, семакс в 30%, актовегин в 25% случаев) и непроведение необходимых процедур (не выполнена катетеризация периферической вены у пациентов в коме в 8% случаев от общего числа вызовов, что составило 100% от общего числа пациентов в коматозном состоянии, в 1% случаев медицинская помощь оказана не была. При коррекции уровня АД антигипертензивные средства были введены при отсутствии показаний в 9% случаев, должная антигипертензивная терапия не проводилась в 1%, объемзаместительная инфузионная терапия при артериальной гипотензии не осуществлялась в 3% случаев (при этом вводились кофеин, кордиамин и дексаметазон).

Из тактических ошибок встречались транспортировка больного пешком в 13%, госпитализация не была предложена в 1%, не передан активный вызов в поликлинику при отказе от госпитализации в 4%, необоснованное двухэтапное оказание помощи — в 2% случаев. При оформлении документации не оформлены должным образом согласие на оказание помощи в 13%, отказ от тех или иных манипуляций в 11%, отказ от госпитализации в 3%, не отражена динамика состояния в 6%, заполнено небрежно 5% карт вызовов. Диагноз был сформулирован неполно в 76%, не было логической связи между диагнозом с данными объективного осмотра в 16%; в 5% случаев для формулировки диагноза были использованы некорректные термины.

Качество оказания СМП пациентам с ОНМК в Смоленском регионе характеризуется относительно невысокими показателями. Обращает на себя внимание проблема медикаментозной терапии и способа транспортировки больного в стационар. Следует отметить частые дефекты в оформлении медицинской документации в части описания жалоб, анамнеза и объективного статуса пациента. Юридически правильно было оформлено 60% карт вызова, а установка диагноза ОНМК не имела достаточных оснований в 11% случаев. Правильное оформление карты вызова бригады СМП имеет большое практическое значение. Качество оформления документации нередко отражает уровень профессионализма медработника, кроме того, в последние годы медицинская документация приобретает все большее юридическое и финансовое значение. Карта вызова бригады СМП должна быть оформлена так, чтобы на основании полученной из нее информации были понятны и обоснованы диагноз, все лечебные мероприятия и тактические решения, не возникало сомнений при отклонении от стандарта оказания помощи [6].

Адекватность медикаментозной терапии следует оценивать, исходя, с одной стороны, из принятых стандартов оказания помощи, с другой — из наличия сопутствующей патологии или осложнений. Описание анамнеза заболевания обязательно должно содержать информацию о времени появления симптомов, с которых оно дебютировало (наличие судорожного синдрома, черепно-мозговой травмы при падении и т. д.). Это имеет решающее значение при принятии решения о проведении тромболитической терапии. Гипогликемия зачастую может симулировать симптомы инсульта, поэтому для правильной диагностики обязательно проведение глюкометрии. ЭКГ позволяет не только выявить факторы риска ишемического инсульта (мерцание предсердий), но также провести дифференциальную диагностику (кардиоцеребральный синдром, атрио-вентрикулярной блокады высокой степени) и вовремя выполнить коррекцию жизнеугрожающих состояний.

Оценка качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе является сложной задачей, требующей от эксперта всестороннего изучения каждого конкретного случая, поскольку работа выездной бригады СМП имеет ряд специфических особенностей, влияющих на процесс оказания помощи [7]. Разработанные критерии позволяют объективно оценить качество такой помощи.