Депрессивные и маниакальные расстройства в структуре первого психотического эпизода в подростковом и юношеском возрасте

Острые психотические расстройства отличаются нестабильностью и полиморфизмом психопатологической симптоматики и сопровождаются выраженными аффективными расстройствами, нередко с инверсией доминирующего аффекта в процессе развития приступа [1, 2]. Наиболее исследованы аффективные нарушения в рамках острых психотических состояний шизофренического спектра [3, 4]. К особенностям эндогенных психозов в подростковом возрасте относят аффективную насыщенность приступа, атипичность, полиморфизм и динамичность структуры аффективных синдромов с развитием на этом фоне острой психотической симптоматики [5, 6]. При этом аффективные расстройства отмечаются уже на инициальном этапе в виде циклотимоподобных колебаний настроения или субдепрессивных эпизодов [7, 8]. В исследованиях эндогенных психических расстройств подросткового и юношеского возраста большое место занимает выявление факторов, оказывающих влияние на течение и прогноз заболевания. Было установлено в частности, что благоприятный исход заболевания ассоциирован с симптоматикой, указывающей на остроту психотического состояния (аффект страха, дезориентировка, онейроидное помрачение сознания) [9, 10]; относительно прогностически благоприятным фактором считается наличие выраженной аффективной симптоматики и сходство психотического приступа с фазой биполярного аффективного расстройства [8, 11].

Цель настоящего исследования — клинический анализ аффективных нарушений в структуре острых преходящих психотических расстройств подросткового и юношеского возраста.

Обследовали 40 больных, 12 мужского и 28 женского пола, находившихся на стационарном лечении в Городской психиатрической клинической больнице № 15 Москвы, куда они поступили в остром психотическом состоянии, отвечавшем критериям острого психотического расстройства (F23 по МКБ-10). Средний возраст больных был 18±1,3 года.

Критерии включения больных в исследование были следующие: начало заболевания в подростковом и юношеском возрасте (от 12 лет до 21 года); первое в жизни психотическое состояние, отвечавшее диагностическим критериям F23 по МКБ-10 для острых преходящих психотических расстройств; наличие в структуре психотического эпизода депрессивного синдрома или смешанного маниакально-депрессивного состояния; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: алкоголизм и наркомания; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение ЦНС.

Больные были распределены на две группы. 1-ю группу составили 12 больных, средний возраст которых был 18,1±1,7 года. Это были больные со следующими диагнозами: острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0 по МКБ-10), другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3); другие острые и преходящие психотические расстройства (F23.8); острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное (F23.9). Во 2-ю группу были отобраны 28 пациентов (средний возраст 17,9±1,1 года) с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (F23.1) и острым шизофреноформным расстройством (F23.2).

Клиническая оценка психического состояния проводилась в первые дни после госпитализации и через 4 недели наблюдения и лечения в стационаре. Период катамнестического наблюдения в обеих группах составил 3 года с момента редукции психоза.

Психопатологическое обследование пациентов было дополнено оценкой по шкале позитивных и негативных симптомов PANSS [12]. Для анализа аффективных нарушений использовались также шкала Гамильтона для оценки депрессий — HAMD-21 [13] и шкала Янга для оценки мании YMRS [14].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Microsoft Excel 7.0 и программы Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows.

Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении в исследованной выборке в основном были представлены параноидными и галлюцинаторно-параноидными состояниями. В 8 (66,7%) случаях их картина определялась параноидным синдромом с острым чувственным бредом отношения и преследования. В 3 (25%) случаях в клинической картине доминировала галлюцинаторная симптоматика в виде истинных вербальных и зрительных обманов восприятия. Галлюцинаторно-параноидный синдром в 1-й группе наблюдался в 1 (8,3%) случае, он был представлен сочетанием идей преследования с истинными зрительными галлюцинациями и вербальными обманами восприятия, характеризовавшимися признаками как истинных (отсутствие чувства «сделанности»), так и свойствами псевдогаллюцинаций (интрапроекция галлюцинаторного образа). После редукции острых преходящих психотических расстройств специфические изменения личности не определялись: по субшкале негативных симптомов PANSS через 4 нед после поступления в стационар состояние больных соответствовало 7,2±0,3 балла.

Среди острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении, которые наблюдались в 25 (89,3%) случаях, преобладали психозы галлюцинаторно-параноидной структуры. Эти наблюдения были представлены клинически оформленным синдромом психического автоматизма. Параноидная структура приступа была у 1 (3,6%) больного, также по 1 (3,6%) случаю приходилось на кататонический и парафренный синдромы.

В 11 (91,7%) случаях в 1-й группе и у 24 (85,7%) пациентов 2-й группы развитию психотического состояния предшествовал период неспецифических продромальных проявлений в виде малодифференцированных субдепрессивных симптомов (постепенное нарастание внутреннего напряжения, плаксивость, подавленность, раздражительность). Расстройства настроения на инициальном этапе развивались аутохтонно в 66,7% наблюдений в 1-й группе и в 85,7% — во 2-й группе, в остальных случаях развитию заболевания предшествовала психогенная провокация. Психотические состояния с симптомами шизофрении характеризовались более продолжительным предпсихотическим периодом, включавшим неспецифические аффективные нарушения (см. таблицу).

В процессе развития заболевания наблюдалось постепенное нарастание интенсивности расстройств настроения, достигавшее максимальной выраженности на высоте психоза.

Депрессивная симптоматика в структуре психотического состояния выявлялась в 10 (83,3%) случаях в 1-й группе и в 18 (64,3%) наблюдениях во 2-й группе. Средний балл тяжести депрессии по шкале HAMD-21 составил в 1-й и 2-й группах соответственно 12,4±3,6 и 11±4,4.

Депрессивный синдром при острых преходящих психотических расстройствах характеризовался незавершенной атипичной депрессивной триадой в 80% наблюдений при острых преходящих психотических расстройствах без симптомов шизофрении и в 77,8% случаев — при психозах с шизофренической симптоматикой. Резидуальная депрессивная симптоматика достоверно чаще сохранялась после редукции психоза в 1-й группе по сравнению со 2-й группой — 41,7 и 14,3% соответственно (р≤0,05).

Суицидальные тенденции в общей выборке были отмечены у 4 (14,3%) пациентов с депрессивной симптоматикой, при этом 3 (75%) из 4 больных предприняли суицидальные попытки.

В 2 (16,7%) наблюдениях в 1-й группе на высоте психоза отмечалось сочетание симптомов депрессивного и маниакального регистров; маниакальный аффект в структуре психотического эпизода без симптомов шизофрении отмечался у 1 (8,3%) больного в 1-й группе. Во 2-й группе биполярные колебания аффекта наблюдались у 10 (35,7%) больных, т. е. в 2 раза чаще по сравнению с 1-й группой (р≤0,05). Средний балл по шкале YMRS на высоте психотического состояния с симптомами шизофрении составил 22,8±4,6 балла, что соответствовало мании средней степени выраженности. При этом у 8 из 10 (80%) пациентов с манией 2-й группы маниакальный синдром был представлен классической триадой симптомов — повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение. В остальных случаях состояние характеризовалось гипертимией, при отсутствии двигательного и идеаторного компонентов маниакального синдрома. Маниакальный аффект характеризовался более медленным темпом редукции в сравнении с депрессивной симптоматикой. В 1-й и 2-й группах из числа пациентов, у которых на высоте психоза отмечалась мания, гипоманиакальное состояние сохранялось в постпсихотическом периоде в течение 2—3 нед у 50 и 80% больных соответственно.

В связи с высокой частотой бредовых феноменов в клинической картине острых преходящих психотических расстройств следует остановиться на такой характеристике аффективно-бредовых симптомокомплексов, как конгруентность бреда аффекту. Конгруентные аффекту бредовые идеи достоверно чаще (66,7%) наблюдались при психотических расстройствах без симптомов шизофрении, чем при психозах с шизофренической симптоматикой (28,6%) — р≤0,01. Доля бредовых переживаний, не конгруентных доминирующему аффекту, составила 8,3% в 1-й группе и 22,2% — во 2-й группе. В 46,4% случаев острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении не удалось выявить четкой связи фабулы бредовых идей с доминирующим аффективным состоянием.

Повторные психотические приступы в течение 3-летнего периода наблюдались у 25% больных 1-й группы и у 32,1% пациентов во 2-й группе. Все повторные психотические приступы в 1-й группе соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F20 по МКБ-10). Эти результаты согласуются с данными, полученными ранее в исследовании взрослых пациентов с острыми преходящими психотическими расстройствами [15].

Статистически значимым в отношении развития повторного приступа оказался следующий вариант динамики аффективной симптоматики: нарастание депрессивного аффекта в предпсихотическом периоде с последующим присоединением симптомов мании на высоте психоза и медленной редукцией аффективной симптоматики в постпсихотическом периоде. Вероятно, длительное сохранение резидуальной аффективной симптоматики в виде гипомании может указывать на сохраняющуюся высокую активность психопатологического процесса и служить предиктором последующего рецидива заболевания.

Таким образом, структура острых преходящих психотических расстройств характеризуется наличием выраженных аффективных нарушений. При острых психотических состояниях с симптомами шизофрении достоверно чаще, чем при психозах без симптомов шизофрении, наблюдалась инверсия депрессивного аффекта, имевшего место в предпсихотическом периоде. Маниакальный аффект характеризовался наиболее медленным в сравнении с депрессивными расстройствами темпом редукции, не совпадающим с регрессом психотической симптоматики. При этом маниакальный синдром в структуре острых психозов с симптомами шизофрении обнаруживал бо́льшую структурированность в сравнении с депрессивным симптомокомплексом.

Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении достоверно чаще сопровождались депрессивной симптоматикой с незавершенной депрессивной триадой и наличием резидуальных депрессивных симптомов в постпсихотическом периоде.

Инверсия депрессивного аффекта в процессе развития психотического эпизода, маниакальное состояние на высоте психоза с последующим сохранением резидуальной аффективной симптоматики может служить предиктором развития повторного психотического приступа.

Полученные результаты позволили отнести 25% исследованных случаев острых преходящих психотических расстройств подросткового и юношеского возраста к атипичным дебютам шизофренического процесса, что дает основание для назначения поддерживающей терапии после клинической редукции первого психотического эпизода.