В большинстве развитых стран проблема острых нарушений мозгового кровообращения приобретает все большее значение в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, стойкой инвалидизацией и последующей социальной дезадаптацией пациентов [1, 2]. Развитие острого инсульта, приводящего к поражению функционально значимых отделов головного мозга, проявляется возникновением очагового неврологического дефицита. Значительный интерес представляет проблема асимптомных инсультов, или, более корректно, так как большинство из них является инфарктами, асимптомных инфарктов (АИ) головного мозга, при которых локальное поражение мозгового вещества не проявляется развитием очагового неврологического дефицита и выявляется при проведении нейровизуализационного либо патологоанатомического исследования.

В качестве вероятных причин асимптомного течения инфаркта мозга предполагаются малые размеры очага поражения, его локализация вдалеке от функционально значимых центров и проводящих путей, высокий уровень компенсаторных возможностей нервной системы [3]. Частота выявления АИ в популяции достаточно высока. Так, в рамках наиболее обширного по данной проблеме Роттердамского исследования, включившего 1077 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет, АИ были выявлены у 20,1% обследованных [4].

Несмотря на отсутствие очагового неврологического дефицита при АИ, предполагается существование связи перенесенных АИ с последующим прогрессированием сосудистого поражения головного мозга в рамках хронической ишемии головного мозга (ХИМ, дисциркуляторная энцефалопатия) [5, 6]. Имеются данные о том, что выявление АИ может быть ассоциировано с другими нейровизуализационными признаками сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, расширение периваскулярных пространств), а также с худшим состоянием когнитивных фунций по сравнению со сверстниками, не имеющими признаков АИ по результатам МРТ [7, 8].

Цель настоящего исследования - изучение факторов риска развития АИ и их влияния на состояние когнитивных функций.

Исследование носило характер наблюдательного, когортного, организованного методом сплошной выборки из всех пациентов, поступивших на стационарное лечение в отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Московской городской клинической больницы №12.

В исследование были включены 114 пациентов в возрасте от 53 до 88 лет (средний - 65,6±9,6 года), разделенных на 2 группы. Первую группу составили 58 больных, 32 женщины и 26 мужчин (средний возраст - 66,5±7,3 года) с АИ, выявленными по данным КТ или МРТ головного мозга, 2-ю группу - 56 больных, 36 женщин и 20 мужчин (средний возраст - 64,2±6,6 года), с ХИМ без перенесенных инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) по анамнестическим данным и результатам нейровизуализационного обследования.

Критериями включения в исследование были: наличие очага АИ, подтвержденного результатами КТ или МРТ; отсутствие анамнестических данных о перенесенных инсультах и ТИА; возраст от 50 до 90 лет. Критериями исключения явились: геморрагический инсульт или перенесенный инсульт неустановленного характера; наличие некурабельных онкологических заболеваний любой локализации; терминальные стадии почечной, печеночной, дыхательной недостаточности; тяжелая деменция.

Всем больным было проведено МРТ головного мозга на аппарате Philips Achieva (1,5 Тл). В качестве радиологических критериев АИ рассматривали наличие на МРТ гиперинтенсивных в T2-режиме очагов диаметром более 3 мм с соответствующими T1-гипоинтенсивными зонами [9]. Дифференциальная диагностика АИ с пространствами Вирхова-Робена проводилась с учетом локализации, формы и размеров очагов [10]. При оценке размеров выявленных очагов поражения учитывали, что пространства Вирхова-Робена имеют размер менее 2×1 мм, а также то, что зоны АИ обычно имеют клиновидную конфигурацию и, как правило, локализованы асимметрично, в то время как пространства Вирхова-Робена имеют округлую или линейную форму [11]. Проводился полуколичественный анализ МРТ, при этом оценивались наличие и локализация очагов АИ, индекс передних рогов, индекс тел желудочков, выраженность лейкоареоза [12-15].

Для оценки состояния когнитивных функций использовался набор нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психических функций - MMSE; Монреальская шкала оценки когнитивных функций - MoCa; тест заучивания 10 слов; батарея тестов лобной дисфункции; тест рисования часов; проба Шульте; оценка зрительной памяти).

Определяли показатели АД, уровень гликемии, холестерина, индекс Кетле. Учитывалось наличие сопутствующих соматических заболеваний - факторов риска развития инсульта: артериальной гипертензии (АГ); сахарного диабета (СД); ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе перенесенного ранее инфаркта миокарда; фибрилляции предсердий (ФП), а также наличие и приверженность к проводимой антигипертензивной терапии. Учитывалась наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями - перенесенный ближайшими родственниками (мужчинами в возрасте до 55 лет, женщинами - до 50 лет) инсульт и/или инфаркт миокарда.

Результаты были обработаны статистически с использованием программы SPSS Statistics 19. Параметры, имеющие нормальное распределение, приведены в виде M±m. За достоверные принимались различия при р<0,05.

Средний возраст больных в обеих группах существенно не отличался. Оказалось, что частота выявления АИ нарастала с возрастом: так, у больных в возрасте от 50 до 65 лет этот показатель составил 8,7%, в то время как в возрасте от 73 до 88 лет - 28,6% (р<0,05). Кроме того, частота АИ оказалась несколько выше у женщин (р>0,05).

Большинство очагов АИ было расположено в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе, только у 3 пациентов очаги АИ локализовались в стволе головного мозга. У 15 пациентов имелись множественные очаги АИ (более 3). При сравнении результатов анализа МРТ в обеих группах оказалось, что значения индекса передних рогов составили соответственно 26,4±1,6 и 23,3±1,8 балла; индекса тел боковых желудочков - 26,2±1,6 и 22,8±1,8 балла; выраженность лейкоареоза - 3,7±0,68 и 2,54±0,86 балла (р<0,05).

При проведении нейропсихологического обследования существенных отличий между 1-й и 2-й группами больных по ряду параметров выявлено не было (см. таблицу), однако темп и качество интеллектуальной деятельности оказались несколько хуже у пациентов 1-й группы.

При анализе уровня артериального давления в обеих группах оказалось, что существенные различия между 1-й и 2-й группами отсутствовали: соответственно 185,5±33,24/98,0±10,69 и 177,78±18,41/ 98,44±9,14 мм рт.ст.; уровень гликемии натощак - 6,22±2,09 и 5,81±0,79 ммоль/л; уровень холестерина в крови - 6,51±1,10 и 5,96±1,19 ммоль/л; индекс Кетле - 28,4±0,82 и 27,1±2,94. СД 2-го типа достоверно чаще встречался у пациентов 1-й группы - в 32,7% случаев (19 пациентов), в то время как во 2-й группе - в 14,2% (8 больных; р<0,05). Кроме того, не соблюдали адекватную диету в 1-й группе 13 (68,4%) пациентов, а во 2-й - 4 (50%; р<0,05). У 39 (66,2%) пациентов 1-й группы имелась ИБС, из них 13 (22,4%) больных перенесли инфаркт миокарда, во 2-й группе ИБС была у 23 (41,0%; р<0,05) больных, из них у 9 (16,1%) имелся постинфарктный кардиосклероз. Ишемические инсульты, перенесенные в молодом возрасте ближайшими родственниками, в 1-й группе были зарегистрированы у 16 (27,5%) пациентов, а во 2-й - у 11 (19,6%; р<0,05), что позволяет предполагать существование генетических факторов риска развития АИ. В 1-й группе оказалось 13 пациентов с пароксизмальной и 3 - с постоянной формой ФП (27,5%); из них 7 (43,7%) не получали постоянную антитромбоцитарную терапию, тогда как во 2-й - 5 пациентов с пароксизмальной и 2 - с постоянной формой ФП (12,5%; р<0,05), из них 2 (28,5%; р<0,05) не получали постоянную антитромбоцитарную терапию.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев АИ локализуются в подкорковых ганглиях, белом веществе - структурах головного мозга, кровоснабжающихся конечными, практически не анастомозирующими друг с другом артериями мелкого калибра, что соответствует данным литературы [16, 17]. Установлено, что элементы метаболического синдрома, важного фактора риска развития инсульта (АГ, гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышенный индекс Кетле), чаще встречались у пациентов с АИ. Это, в целом, соответствует результатам проведенных ранее исследований [18, 19], позволивших установить, что метаболический синдром является значимым фактором риска развития АИ. Также было установлено, что риск АИ возрастает при отсутствии постоянной антигипертензивной терапии у больных с АГ. Так, в 1-й группе 35% больных не получали постоянную антигипертензивную терапию, тогда как во 2-й группе этот показатель оказался равным 27,7% (р<0,05). Примечательно, что чем больше компонентов метаболического синдрома имелось у больного, тем больше очагов АИ у него выявлялось. Так, из 15 больных с множественными очагами АИ, у 13 были зафиксированы 4 регистрируемых в данном исследовании фактора риска, причем у 10 из них - СД 2-го типа [19]. Действительно, ранее было показано, что риск АИ возрастает при наличии СД [20]. Результаты настоящего исследования также свидетельствуют о том, что у больных с АИ достоверно чаще встречался СД 2-го типа.

Было проведено несколько исследований, посвященных выявлению связи между ИБС и АИ [21, 22]. Было установлено, что выраженность поражения коронарных артерий напрямую коррелирует с количеством очагов АИ. Имеются полученные в ряде исследований данные, которые свидетельствуют о том, что вероятность развития АИ значительно выше у пациентов с сосудистым поражением головного мозга в рамках ХИМ, перенесенным симптомным инсультом, а также с поражениями артериального русла внецеребральной локализации [17]. Кроме того, предполагается, что риск развития АИ может быть генетически детерминирован [23]. Результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о том, что наследственность, отягощенная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чаще имела место у пациентов с АИ. Вероятно, предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы повышает риск развития как симптомных, так и асимптомных расстройств мозгового кровообращения. Подобные результаты получены и в отношении риска АИ при наличии ФП - вероятность развития эпизодов острой церебральной ишемии оказалась достоверно выше у больных с ФП [24]. В наблюдавшейся нами группе пациентов частота выявления ФП оказалась достоверно (р<0,05) выше у больных с АИ.

Было установлено значимое отрицательное влияние АИ на состояние когнитивных функций у наблюдавшихся больных. Результаты выполнения нейропсихологических тестов оказались значительно хуже у пациентов с выявлявшимися АИ. Эти данные соответствуют результатам Роттердамского исследования [5], согласно которому наличие очагов АИ связано с худшим выполнением нейропсихологических тестов и более чем в 2 раза повышает риск развития деменции. Характерно, что снижение когнитивных функций сочеталось с более выраженными изменениями нейровизуализационной картины головного мозга в виде признаков внутренней гидроцефалии и распространенного лейкоареоза.

Таким образом, диагностика АИ, являющихся предиктором симптомных острых и хронических цереброваскулярных заболеваний, имеет большое значение, так как позволяет выявлять больных с высоким риском заболевания и своевременно осуществлять профилактические мероприятия. Учитывая неблагоприятный прогноз АИ, их связь с риском развития острого инсульта и ХИМ, выявление очагов АИ является веским основанием для проведения адекватных мероприятий по вторичной профилактике цереброваскулярных заболеваний [25, 26]. Ведение больного с АИ представляет собой серьезную клиническую проблему, так как пациенты, перенесшие эпизод асимптомной острой церебральной ишемии, нуждаются в последующем постоянном врачебном наблюдении и проведении полноценных мероприятий вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [24]. Есть основания полагать, что своевременное выявление АИ и разработка оптимальной тактики ведения таких пациентов позволят снизить летальность и инвалидизацию от сосудистых заболеваний головного мозга, замедлить прогрессирование цереброваскулярной патологии.