Мониторинг внутричерепного давления и церебрального комплайнса у больных с полушарными нетравматическими кровоизлияниями

В стационары Московской области ежегодно поступают более 20 000 больных с ишемическим инсультом и около 5000 - с геморрагическим инсультом (ГИ) [1, 2]. Неоспоримым является факт, что пациенты с инсультом нуждаются в оказании мультидисциплинарной специализированной помощи с использованием современных технологий [1, 3].

В настоящее время методы дифференцированной консервативной терапии при ГИ остаются несовершенными, все терапевтические подходы направлены на поддержание витальных функций у таких пациентов [3, 4]. Поэтому все острее становится проблема совершенствования нейрохирургической помощи больным с ГИ. По данным статистики, до ⅓ больных с гипертензионными гематомами нуждаются в хирургическом вмешательстве [3-7]. Ограничивающим фактором широкого применения оперативного лечения больных с первичными нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями (ПНВК) является сравнительно высокий показатель послеоперационной летальности, поэтому в течение последних десятилетий проводятся активный поиск и внедрение в практику новых методов лечения этой патологии [4, 8-11].

Основной целью хирургического лечения ПНВК является удаление гематомы с минимальными повреждениями интактного вещества мозга для уменьшения компрессии головного мозга, снижения внутричерепного давления (ВЧД), а также уменьшения высвобождения нейротоксических веществ из продуктов распада гематомы [3-6, 12]. Одним из наиболее перспективных методов малотравматического удаления ПНВК различной этиологии представляются пункционная аспирация и локальный фибринолиз с последующей эва­куацией продуктов лизиса гематомы [4, 6, 8, 10, 13].

Метод локального фибринолиза был впервые использован в 1982 г. К. Matsumoto [6] для эвакуации оставшихся сгустков в ложе гипертензивного кровоизлияния. C 1985 г. эту методику стали применять в качестве самостоятельной процедуры, а в настоящее время она широко используется в различных клиниках [1, 5, 6, 10, 12, 13]. Однако до сих пор отсутствуют четкие рекомендации к ее применению, показатели эффективности лечения больных с ПНВК.

Основным методом оценки лечения, несомненно, является нейровизуализация [4-7, 11]. Однако многократное выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга в процессе эвакуации гематомы сопряжено с рядом затруднений, значительной лучевой нагрузкой.

В настоящее время одним из перспективных направлений мониторинга у больных с острым нарушением мозгового кровообращения являются измерение ВЧД и эластичности мозга или церебрального комплайнса, отражающие степень компрессии головного мозга. Эластичность головного мозга является показателем объемного резерва вещества мозга в условиях сдавления [1, 14-16].

Цель настоящей работы - анализ показателей ВЧД с расчетной величиной церебрального комплайнса при хирургическом лечении больных с ПНВК с применением локального фибринолиза.

В исследование были включены 48 больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу ПНВК, в возрасте от 48 до 68 лет (средний - 62,0±0,7 года) в период от 12 до 72 ч после кровоизлияния. Всем пациентам был применен локальный фибринолиз с аспирацией внутримозговой гематомы по стандартной схеме [3, 6, 8]. В 2 случаях выполнено дренирование желудочковой системы.

КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнялись всем больным до оперативного лечения, сразу после него, в конце процедуры локального фибринолиза, спустя 2 нед и 1 мес. Состояние больных оценивали в динамике в течение 1 мес.

В процессе лечения помимо клинического мониторинга в 1-3-и сутки после оперативного вмешательства оценивали уровень ВЧД с расчетом церебрального комплайнса. Для вычисления цереб­рального комплайнса (Cс) использовали формулу A. Marmarou [12]:

Сс=0,4343*PVI/P0,

где P0 - ВЧД до введения дополнительного объема; PVI - дополнительный внутричерепной объем, который увеличивает ВЧД в 10 раз и рассчитывается по формуле: PVI=V/lg(Px/P0), в которой Px - наибольшее повышение давления после введения дополнительного объема, V - объем (см²) введенного раствора.

Нормальные значения Сс - 1,1±0,12 мл/мм рт.ст., PVI - 22-30 см².

При поступлении степень угнетения сознания у обследованных больных варьировала: оглушение (11-14 баллов по шкале комы Глазго, ШКГ) - у 35 (72,9%), сопор (9-10 баллов по ШКГ) - у 11 (22,9%), кома I (7-8 баллов по ШКГ) - у 2 (4,2%). Очаговая симптоматика в виде гемипареза выявлена у всех больных. Симптомы дислокации ствола головного мозга (анизокория, разностояние глазных яблок по вертикальной и/или горизонтальной осям, парез взора вверх, диссоциация мышечного тонуса по оси тела, двусторонние патологические стопные знаки) выявлены у 12 (25%) пациентов.

По данным нейровизуализации, у 29 пациентов обнаружены путаменальные гематомы, у 13 - таламо-путаменальные, у 6 - таламические. У 3 больных зарегистрирован прорыв крови в желудочковую систему. Сдавление структур головного мозга и дислокация срединных структур более 4 мм при первичном обследовании отмечены у всех больных. Объем внутричерепных гематом у включенных в исследование пациентов составил от 25 до 70 см² (средний объем 31,7±4,4 см³), при этом значительный объем гематомы (более 50 см²) выявлен у 13 больных.

Послеоперационная летальность составила 29,2% (14 больных), причем у 2 (4,2%) пациентов причиной смерти было повторное кровоизлияние. Объем гематомы при локальном фибринолизе удалось уменьшить в среднем на 70,4%. Остаточ­ная гематома составляла в среднем 12,8 см². При этом по данным КТ у всех пациентов с благоприятным исходом в послеоперационном периоде удалось достичь устранения дислокации головного мозга.

Проведено исследование корреляционных зависимостей исходов заболевания от объема гематомы, наличия признаков сдавления и дислокации головного мозга, от уровня сознания и показателей ВЧД. Критический уровень ВЧД, при котором нарушение сознания было ниже 10 баллов по ШКГ, составил 34,6±1,4 мм рт.ст., причем в предоперационном периоде обнаружена прямая корреляционная зависимость (r=0,674) между уровнем сознания и уровнем ВЧД. В послеоперационном периоде выявлена прямая сильная корреляционная зависимость (r=0,87) между повышением ВЧД≥35 мм рт.ст. и летальным исходом.

При локальном фибринолизе ВЧД в среднем перед операцией составляло 31,7±4,4 мм рт.ст. и превышало 20 мм рт.ст. во всех случаях. В ходе проведения локального фибринолиза каждый час проводился мониторинг церебрального комплайнса (эластичности головного мозга). Во всех 48 случаях показатели комплайнса были снижены и составляли 0,46±0,27 мл/мм рт.ст. При этом динамика показателей в процессе эвакуации кровоизлияния у больных различалась.

У 30 (83%) больных через сутки после начала фибринолиза ВЧД снизилось ниже 20 мм рт.ст. Комплайнс также в этой группе восстанавливался в течение 24 ч с некоторым запаздыванием по времени (рис. 1).

У 6 (17%) больных отмечалось замедленное восстановление ВЧД (менее чем за сутки) в процессе эвакуации внутримозговой гематомы (рис. 2).

В процессе эвакуации гематомы отмечена прямая корреляционная связь (r=0,94) между нормализацией комплайнса и устранением дислокационного синдрома (рис. 3).

Таким образом, ГИ с паренхиматозным кровоизлиянием - заболевание многофакторное. Пусковым механизмом является кровоизлияние, но дальнейшую патогенетическую цепь определяет не столько объем гематомы, сколько ответная реакция головного мозга на излившуюся кровь в виде вазоспазма, отека головного мозга, ишемии вещества мозга в зоне кровоизлияния и стволовых структур, исходное преморбидное состояние организма, резервного объема полости черепа и коллатерального кровообращения. При этом степень нарушения регионального кровообращения в зоне кровоизлияния определяет перспективу восстановления функций и прогноз заболевания в послеоперационном периоде.

В результате проведенного исследования выявлено, что динамика показателей ВЧД и цереб­рального комплайнса в процессе лечения позволяет с высокой точностью оценить компрессионное воздействие внутримозговой гематомы, контролировать эффективность проведения аспирации и фиб­ринолиза кровоизлияния, регресс дислокационного синдрома, а также прогнозировать исходы заболевания. Восстановление показателей ВЧД, церебрального комплайнса, устранение дислокации срединных структур, по нашему мнению, являются критериями эффективности оперативного лечения и устранения компрессионного фактора, при этом остаточный объем кровоизлияния (в пределах до 20 см²) не влияет на течение и исход заболевания.