Сочетание тревожных расстройств и алкоголизма широко распространено как среди пациентов психиатрических и наркологических стационаров, так и в общей популяции [17, 21, 37, 39]. По данным широкомасштабного национального эпидемиологического исследования алкоголизма и связанных с ним расстройств, проведенного в США [21], наличие зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в 3 раза увеличивает риск развития сопутствующих тревожных расстройств.

Большинство исследователей [16, 40] сходятся во мнении, что сочетание алкоголизма и тревожных расстройств приводит к трудностям в лечении и ухудшению прогноза обоих заболеваний. Оставленное без внимания врачей тревожное расстройство, например, практически полностью сводит на нет противорецидивную терапию [59].

K. Watkins и соавт. [58] отмечают, что на протяжении последних 10 лет подход к терапии сочетанных расстройств претерпел значительные изменения - от первоначального лечения зависимости и последующего оказания собственно психиатрической помощи до активной одновременной терапии каждого из расстройств. H. Myrick и T. Wright [40] подчеркивают, что при подборе лекарственных средств для пациентов с указанными коморбидными заболеваниями необходимо в первую очередь руководствоваться не только сведениями об их эффективности, но и безопасности, а также отсутствии наркогенного потенциала. Рациональным подходом считают разделение эффектов противотревожной и противорецидивной терапии зависимости. Было установлено, что терапия, направленная на пред­упреждение рецидива, оказывает благоприятное влияние на прогноз обоих заболеваний. По мнению I. Petrakis и соавт. [45], налтрексон и дисульфирам в равной степени эффективны как при изолированной алкогольной зависимости, так и при сочетании алкоголизма с психическим расстройством. В качестве примера они приводят результаты успешной терапии налтрексоном и дисульфирамом алкоголизма, сочетавшегося с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и алкоголизма в сочетании с депрессией.

Известно, что препаратами выбора при разных видах тревожных расстройств являются бензодиазепины, однако данных о применении этих препаратов у больных с двойным диагнозом недостаточно. По мнению S. Back и соавт. [2], целесообразность назначения бензодиазепинов пациентам с зависимостью от ПАВ сомнительна, поскольку эти препараты обладают наркогенным потенциалом, хотя некоторые авторы оправдывают их осторожное назначение лицам с алкогольной зависимостью.

Необходимо заметить, что развивающиеся на фоне алкогольной зависимости тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией. В таких случаях возможно применение антидепрессантов, которые могут положительно влиять на сопутствующие алкоголизму симптомы. N. Iovieno и соавт. [30] провели обзор рандомизированных клинических исследований, в которых антидепрессанты использовались в режиме монотерапии у пациентов с двойным диагнозом, и пришли к выводу, что они оказались более эффективными по сравнению с плацебо по отношению к проявлениям обоих заболеваний. Между тем в ряде работ отмечается, что антидепрессанты действуют исключительно на симптомы депрессии и тревоги и не влияют на влечение к алкоголю. H. Pettinati [46] на основании обзора клинических исследований констатирует, что терапия антидепрессантами при сочетании депрессии и алкоголизма уменьшает выраженность только депрессивных симптомов и не влияет на течение алкогольной зависимости.

Некоторые авторы в терапии коморбидных заболеваний основное внимание уделяют применению серотонинергических антидепрессантов.

S. Hirschtritt и соавт. [26] указывают на то, что на терапию флуоксетином лучше реагируют пациенты, у которых сочетанные расстройства имеют хронический, но нетяжелый характер. A. Gual и соавт. [22] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности сертралина у пациентов с алкоголизмом после детоксикации с целью оценить его эффективность в снижении выраженности симптомов отмены алкоголя и депрессии. Авторы отметили высокую эффективность сертралина в сочетании с малой выраженностью побочных эффектов.

Некоторые авторы [45, 46] отмечают высокую эффективность у пациентов с тревожными расстройствами и алкоголизмом трициклических антидепрессантов. Так, I. Petrakis и соавт. [45] по результатам сравнительного исследования пароксетина и дезипрамина, применявшихся у ветеранов с ПТСР и алкоголизмом, отметили преимущество использования дезипрамина.

В терапии коморбидных заболеваний также применяются небензодиазепиновые транквилизаторы, в частности буспирон. Буспирон является агонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-НТ1А, он уменьшает синтез и высвобождение серотонина, селективно блокирует пре- и постсинаптические D2-дофаминовые рецепторы. По данным проведенного H. Kranzler и соавт. [31] плацебо-контролируемого исследования буспирона у пациентов с алкоголизмом и тревогой, он не только уменьшал тревожность, но и продлевал ремиссии в течении зависимости. В ряде других исследований [35, 54] также было продемонстрировано преимущество буспирона по сравнению с плацебо в снижении тревожности и предупреждении рецидивов алкоголизма.

Патогенетически оправданным в терапии тревожных расстройств является применение и гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), которая играет ключевую роль в возникновении страха, тревоги и напряжения. Но осторожное отношение к бензодиазепинам в терапии сочетанных с алкогольной зависимостью тревожных расстройств побуждает искать альтернативные препараты, обладающие ГАМКергической активностью. При этом следует также помнить, что этанол приводит к значительным изменениям в структуре ГАМКергической сигнальной системы, которые связаны с формированием феномена зависимости [11], а ГАМК-β2, -α6, -α1 и -γ2-рецепторы играют важную роль в развитии алкоголизма [34]. Среди препаратов этой группы внимание исследователей привлек к себе прегабалин - антиконвульсант, являющийся производным ГАМК [4, 23]. По данным R. Guglielmo и соавт. [23], прегабалин положительно влияет как на уровень тревожности, так и снижает риск возникновения рецидива алкоголизма, а P. Oulis и G. Konstantakopoulos [43] отметили высокую эффективность прегабалина при терапии синдрома отмены алкоголя. Изучалось также действие габапентина, который является также, как и прегабалин, антиконвульсантом и был синтезирован в качестве аналога ГАМК. Однако его фармакологическое действие связано не с прямым воздействием на ГАМК-рецепторы, а опосредованным усилением синтеза ГАМК, в связи с чем он может быть полезен в качестве препарата для смягчения симптомов абстиненции, предотвращения рецидивов. В одном из исследований [40] габапентин показал высокую терапевтическую эффективность в снижении риска возникновения рецидива по сравнению с лоразепамом в период отмены алкоголя.

В другом исследовании [1] было установлено, что габапентин снижает симптомы бессонницы и дистимии в период отмены алкоголя и хорошо сочетается с терапией налтрексоном.

Особое место в группе препаратов, связанных с ГАМК, занимает этифоксин (стрезам) - небензодиазепиновое анксиолитическое, седативное и противосудорожное средство. Подобно бензодиазепинам, препарат действует на ГАМК-рецепторы, но в отличие от бензодиазепинов влияет на β- (а не α- и γ-) субъединицы ГАМК-рецепторов. По противотревожной активности этифоксин превосходит лоразепам при меньшем количестве побочных эффектов [42], а так как для него не характерны чрезмерная седация и заторможенность, препарат не вызывает привыкания и синдрома отмены. Этифоксин снижает связанное с синдромом отмены алкоголя тревожное поведение у крыс [57]. Помимо этого, согласно данным G. Girard и соавт. [19], этифоксин обладает нейропротективными свойствами.

Близок к ГАМК по химическому строению и фармакологическим свойствам оксибутират (нат­рия оксибат). В отличие от аминалона (ГАМК) оксибутират натрия легко проникает в ЦНС. Кроме непосредственного влияния на ГАМК-рецепторы, оксибутират повышает концентрацию пролактина, соматотропного гормона и кортизола, но при этом достоверно снижает выраженность гиперкортицизма у больных алкоголизмом. Что касается влияния этого препарата на ЦНС, то он обладает выраженным седативным эффектом [55], а также способен смягчать симптомы ангедонии, депрессии и бессонницы [5, 32, 50]. L. Gallimberti и соавт. [18] установили, что оксибутират смягчает многие симптомы отмены алкоголя, в частности тревогу, зевоту, тремор, беспокойство, депрессию. Здесь уместно также привести данные о том, что оксибутират обладает нейропротективным эффектом [56]. R. Brambilla и соавт. [7] обобщили данные 7 клинических исследований, посвященных применению оксибутирата у пациентов с алкоголизмом, и отметили его эффективность в сравнении с плацебо в отношении сокращения продолжительности синдрома отмены, снижения числа рецидивов. Однако следует отметить, что некоторые эффекты оксибутирата блокируются налоксоном [53]. Кроме того, препарат обладает нежелательным наркогенным потенциалом.

Еще одним производным ГАМК является баклофен. Как и оксибутират, он является агонистом ГАМК-рецепторов, а основное проявление его фармакологической активности - антиспастическое действие. R. Howland [29] на основании результатов двух открытых и двух плацебо-контролируемых исследований сделал вывод об эффективности баклофена в снижении влечения к алкоголю и предотвращении рецидива алкоголизма. Ряд исследователей [13, 20] отмечают безопасность и хорошую переносимость препарата даже у пациентов с алкогольным циррозом. Помимо противорецидивного эффекта в некоторых исследованиях [15] отмечено анксиолитическое действие баклофена.

Их препаратов других групп может быть назван цитруллин малат (стимол), который является аминокислотой (ключевой составляющей цикла обмена мочевины, активным метаболитом и предшественником аргинина и орнитина, который стимулирует естественный синтез аргинина). Стимол способствует выведению молочной кислоты и аммиака, стимулирует цикл Кребса, увеличивает запасы АТФ. Обеспечивая продолжительную психическую и физическую активность, он не приводит к истощению после периода возрастания активности, не вызывает привыкания и зависимости. Метаболическая активность цитруллина малата имеет протективный эффект против ацидоза и интоксикации аммонием и объясняет способность стимола снижать усталость [10]. У больных, страдающих алкоголизмом, его применение приводит к снижению астенических проявлений, повышенного беспокойства и нормализации сна.

Следует отметить, что страдающему тревожным расстройством и алкоголизмом пациенту необходимы помощь не только лекарственными препаратами, но и занятия в рамках программ обучения адекватным стратегиям совладания с проблемами, так как неумение справляться с каждодневным стрессом и тяжелыми жизненными ситуациями может являться одним из этиологических факторов развития коморбидных расстройств, тем более что некоторые имеющие тревожные расстройства пациенты начинают употреблять алкоголь для того, чтобы снизить напряжение и успокоиться [14].

Согласно M. Hesse [24], психотерапия пациентов с сочетанными расстройствами может снижать симптомы тревоги или депрессии, улучшая качество жизни пациентов, помочь осознать пациентам связь между психическими симптомами и тягой к алкоголю, и, наконец, психотерапия может выступать как дополнение к лекарственной терапии, способствуя продлению ремиссии.

Наибольший успех в терапии сочетанных расстройств наблюдался при применении когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на коррекцию ошибочных убеждений и с успехом применяющейся в лечении фобий, депрессий, неврозов у пациентов с двойным диагнозом [2, 28, 47, 52]. Некоторые исследователи [33, 49] говорят об успешном применении когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении не только алкоголизма, но и наркомании.

По результатам проспективного исследования C. Puleo и соавт. [47] отмечают эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии как в лечении тревожных расстройств у детей, так и для предотвращения злоупотребления ПАВ ими в будущем. R. Brown и соавт. [8] выявили значительное преимущество когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с алкоголизмом и депрессивными симптомами по сравнению с другими методами психотерапии: у таких пациентов наблюдалось более выраженное снижение соматических симптомов депрессии, тревоги. Несмотря на то что синдром отмены у таких больных протекал тяжелее, в дальнейшем количество рецидивов было меньшим. D. Hien и соавт. [25] по результатам проспективного исследования указывают на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии у женщин в предотвращении рецидивов и снижении симптомов ПТСР. A. Schadé и соавт. [52] отмечают, что сочетание противорецидивной и противотревожной терапии приводит к снижению симптомов тревоги, но не влияет на прогноз алкоголизма, при этом исследователи отмечают лучшие результаты в группе пациентов, получавших комплексную терапию, по сравнению с группой пациентов, получавших только противорецидивное лечение. Однако C. Randall и соавт. [48] приводят противоположные результаты. Они провели 12-недельный курс когнитивно-поведенческой психотерапии для пациентов с двойным диагнозом. По результатам исследования, пациенты, которые получали противорецидивную терапию, показали лучшие результаты по сравнению с теми пациентами, которые получали комплексное лечение.

В литературе описаны примеры успешного применения такого метода психотерапии, как мотивационное интервьюирование, которое направлено на осознание пациентом наличия у себя зависимости. Изначально оно использовалось для проведения бесед с людьми, имеющими проблемы с алкоголем, а в последних исследованиях, в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией, значительно снижало и тревожность, и тягу к алкоголю у пациентов с двойным диагнозом. По наблюдениям A. Baker и соавт. [3], мотивационное интервьюирование и когнитивно-поведенческая психотерапия приводят к значительному снижению числа случаев злоупотребления алкоголем и уменьшают выраженность депрессии и тревоги.

J. Buckner и соавт. [9] на основании клинического наблюдения сделали вывод о том, что сочетание когнитивно-поведенческой терапии и мотивационного интервьюирования может снизить выраженность симп­томов социофобии и тяги к алкоголю.

Применение интерперсональной (межличностной) психотерапии показало ее эффективность в лечении расстройств аффективного спектра. J. Marko­witz и соавт. [36] использовали этот метод при лечении пациентов с дистимическими расстройствами и алкоголизмом и отметили успешность его использования. В их выборку вошли пациенты с первичным психиатрическим диагнозом и вторичной алкогольной зависимостью. Авторы высказали предположение, что межличностная психотерапия может выполнять роль антидепрессанта у таких больных, но, подобно антидепрессантам, не оказывает никакого влияния на течение алкоголизма как самостоятельного заболевания.

V. Bowman и соавт. [6] предлагают в качестве дополнительного метода в лечении депрессивных расстройств у пациентов с болезнями зависимостей использовать терапию на основе самоанализа.

Подытоживая материалы, представленные в настоящем обзоре, можно отметить, что на сегодняшний день существует немало перспективных препаратов, действие которых направлено как на уменьшение тревожности, так и на снижение риска возникновения рецидивов алкоголизма. Тем не менее соответствующих клинических исследований недостаточно для того, чтобы сделать определенное заключение об их эффективности. Можно лишь с уверенностью говорить о том, что в терапии коморбидных заболеваний важную роль играет сочетание медикаментозной терапии и психотерапии. Наилучшие результаты демонстрирует применение когнитивно-поведенческой психотерапии, которая является наиболее близкой к «идеальной терапии» сочетанных расстройств. «Побочным эффектом» когнитивно-поведенческой психотерапии является утяжеление течения синдрома отмены и временное усиление тяги к алкоголю в начале лечения. При этом психотерапия, направленная на снижение тревожности и депрессии, оказывает благоприятное влияние на прогноз обоих расстройств. Рациональное сочетание различных видов психотерапии и фармакотерапии позволяет говорить о значительном улучшении прогноза у пациентов с двойным диагнозом.