Проблема возрастных аспектов депрессивных состояний

Крайнее разнообразие психопатологических проявлений аффективных расстройств, и особенно депрессий, вызывает трудности при диагностике этих состояний; не менее сложны и подходы к классификации депрессий. В среднем возрасте депрессивные синдромы подразделяются в зависимости от преобладания в картине состояния тех или иных расстройств, наряду с простой депрессией выделяют сложную [5]. Но даже в среднем возрасте значительную часть депрессивных состояний составляют так называемые атипичные депрессии - понятие, в которое вкладывается далеко не однозначный смысл. Однако, по-видимому, наибольшие сложности диагностики наблюдаются при скрытых депрессиях, при которых собственно депрессивные расстройства представлены минимально или практически отсутствуют [6]. Вряд ли возможно говорить о привязанности этого вида депрессий к какой бы то ни было возрастной категории, они наблюдаются у больных различных возрастных групп, вместе с этим проявления их крайне разнообразны и трудно сопоставимы.

Большие трудности вызывает исследование депрессивных состояний младенческого и раннего возраста. Полученные к настоящему времени результаты [1] следует расценивать как предварительные, и тем более создание классификаций депрессий раннего возраста представляется преждевременным. Депрессия в раннем детском возрасте проявляется пониженным настроением, выражающимся в первую очередь капризностью, нарушением поведения в диаде мать-дитя, идеаторным торможением, проявляющимся замедленностью психического реагирования и снижением интереса к окружающему, а также соматовегетативными дисфункциями. Полагают, что психопатологические особенности синдрома во многом зависят от таких факторов риска, как последствия перинатального поражения ЦНС, материнская депривация, влияние наследственности (отягощенность эндогенными психическими заболеваниями). У больных с последствиями перинатальной энцефалопатии отмечаются аффект, близкий к дисфорическому, недовольство происходящим вокруг, склонность к двигательному возбуждению, агрессия с разрушительными тенденциями. Депрессия, возникающая в условиях материнской депривации, отличается отсутствием интереса к играм, общению со взрослыми, двигательными стереотипиями; отмечается улучшение состояния при контактах с лицами, проявляющими заинтересованность и доброе, внимательное отношение к ребенку. Депрессия у детей из группы высокого риска при эндогенных заболеваниях развивается аутохтонно, отмечаются сниженное настроение в течение дня, ангедония, отказ от еды и игр, ухудшение самочувствия после сна с длительными периодами плача после пробуждения.

На более поздних этапах формирования детского организма психопатологическая картина депрессии характеризуется своеобразием феноменологических проявлений и полиморфизмом расстройств, известной стертостью и атипичностью основных проявлений, что в целом выражается в синдромальной незавершенности. При этом, чем старше возраст, тем, как правило, наблюдается большее сближение основных проявлений депрессии с классическими вариантами депрессивных синдромов среднего возраста. Депрессии детского возраста, как и у взрослых, подразделяются на простые и сложные, к простые относятся меланхолическая, адинамическая, тревожная, дисфорическая, а также депрессия с астеническими расстройствами и навязчивостями, деперсонализацией, к сложным относятся состояния, сопровождающиеся расстройствами, выходящими за рамки облигатных с развитием психопатологической картины более тяжелого регистра. Каждый тип депрессивных состояний существенно отличается от аналогичных синдромов, наблюдаемых у взрослых.

В меланхолических состояниях у детей превалирует вялость, бездеятельность, плаксивость, отсутствие желаний, сменяющихся состоянием двигательного беспокойства, а также разнообразными соматовегетативными расстройствами; при адинамической депрессии наблюдаются медлительность и безучастность, пребывание в однообразных позах, чувство усталости и равнодушия. Тревожная или ажитированная депрессия проявляется тревогой, достигающей раптоидного уровня со склонностью к аутоагрессии, и крайней лабильностью аффекта. Астеническая депрессия, депрессия с навязчивостями и деперсонализацией часто приобретает характер ларвированной депрессии, где на первый план выступают упомянутые расстройства, в то время как собственное проявление депрессии выражено минимально.

Депрессии подросткового возраста представляются одной из самых сложных медико-социальных проблем, что связано с такими тяжелыми социальными последствиями, как насилие, поведенческие девиации, наркомании, самоубийства.

Высокая частота депрессивных расстройств подросткового возраста обусловлена особыми свойственными пубертатному периоду психическими нарушениями, к которым относятся эмоциональная неустойчивость, повышенная реактивность. Развитию аффективных расстройств «периода юношеского смятения» способствуют и некоторые внешние факторы: изменение учебного и трудового статуса, начало самостоятельной жизни, что нередко приводит к срыву адаптации и конфликтам со средой.

Депрессии у подростков проявляются неразвернутостью и незавершенностью аффективного синдрома. Для депрессий подросткового периода характерна неравномерность степени их выраженности: депрессивная симптоматика мерцает, на смену ей приходят непродолжительные периоды ровного настроения. У юношей масками депрессии являются нарушение поведения, выраженные психопатоподобные расстройства; у девушек - невротические проявления, выражающиеся озабоченностью внешним видом, сложностью интерперсональных отношений, истероформными реакциями, демонстративным суицидальным поведением [4].

Депрессии в юношеском возрасте в значительной части случаев представлены субклиническими формами, в целом же одна из черт проявлений депрессий позволяет выстроить континуальный ряд, где на одном полюсе - легкие субклинические картины, для которых свойственны утрированные проявления пубертатного криза, на другом - депрессивные расстройства с присущими зрелому возрасту особенностями. Исследования депрессивных расстройств в юношеском возрасте позволяют утверждать о преобладании биполярных форм течения заболевания, а также об уменьшении тенденции к затяжному течению депрессивных состояний по миновании юношеского возраста [3].

Депрессивные состояния, возникающие в позднем возрасте, коренным образом меняют качество жизни лиц этой возрастной категории, ускоряют процессы старения, утяжеляют соматическую патологию, сопровождающуюся повышенным риском смертности и развитием деменции. Влияние специфических факторов старения, таких как гормональная и метаболическая перестройка стареющего организма, высокая частота сопутствующих соматических заболеваний, приводят к незавершенности картины депрессии и смешению ее с симптоматикой других, как правило, более тяжелых регистров. Основными клиническими особенностями поздних депрессий являются стертость или отсутствие собственно сниженного настроения, преобладание соматических и ипохондрических жалоб, высокая доля тревожных компонентов, депрессивный бред в диапазоне от бреда малого размаха до мегаломанического, а также наличие когнитивных расстройств.

Депрессии позднего возраста часто сопровождаются преходящим ухудшением когнитивной деятельности. Свойственные депрессиям этой категории монотонность, апатия и вялость, а также элементы фиксационной амнезии и дезориентировки в сочетании с когнитивными нарушениями заставляют предполагать развитие деменции; подобные состояния получили название «депрессивной псевдодеменции». Ряд исследователей объясняют своеобразие картин такой депрессии усилением возрастных изменений памяти и декомпенсацией латентного органического процесса. Оценка выраженности когнитивных расстройств на высоте депрессий и неполная обратимость их являются фактором риска ухудшения прогноза в целом и возможности развития деменции в дальнейшем.

В последние годы особый интерес проявляется к депрессиям, возникающим при атрофических процессах, и, в частности, при болезни Альцгеймера (БА); депрессия развивается у 32% лиц, страдающих этим заболеванием. У больных пресенильным типом БА депрессия чаще возникает на стадии умеренной деменции, а в старческом варианте - на стадии мягкой деменции [2]. Анализ психопатологической картины показал, что при БА наблюдается 5 вариантов депрессии: тревожная, апатическая, ипохондрическая, тоскливая и депрессия с бредом. В трети наблюдений депрессия была спровоцирована реактивно-ситуационными факторами, в остальных случаях связь депрессии с внешними моментами установить не удалось. У трети наблюдавшихся больных развитию БА предшествовали депрессивные расстройства. Вопрос о взаимоотношении между БА и депрессией продолжает носить дискуссионный характер; депрессия может быть связана как с БА, так и являться коморбидным расстройством.

Особый интерес представляют нейрофизиологические исследования [2], результаты которых показывают существенные различия, наблюдаемые у больных различных возрастных категорий. Исследование возрастных особенностей динамики нейрофизиологических параметров у больных депрессией показало, что у пациентов молодого и среднего возраста после проведенной адекватной терапии несколько повысилась (в большей степени в правом полушарии) спектральная мощность медленноволновой активности τ-1, τ-2, δ, что отражает усиление тормозных процессов, в то время как в группе пациентов пожилого возраста спектральная мощность τ-2-активности, выраженность τ-1 снижались, в то время как δ-активность существенно не менялась, но ее акцент сместился в правое полушарие [2]. Полученные данные подчеркивают роль правого полушария в патогенезе депрессии, а также свидетельствуют о достаточной сохранности процессов нейропластичности.

Терапия депрессий у больных разных возрастных групп имеет выраженные особенности. Здесь мы остановимся только на некоторых трудностях терапии депрессий у определенных категорий больных.

Одна из сложнейших проблем - лечение депрессивных состояний у подростков. Отличительной особенностью реакции на психофармакологические средства является плохая переносимость их подростками, что связано с нестабильностью нейрогормонального фона, повышенной чувствительностью к фармакологическим воздействиям. Наилучший эффект терапии наблюдается при применении препаратов нового класса из группы СИОЗС. Достаточно трудным представляется процесс формирования у больных терапевтической мотивации, так как депрессия не всегда рассматривается как пациентами, так и их родственниками как болезненное явление [5]. Вместе с этим своеобразие психопатологических и клинических проявлений депрессии юношеского возраста связано с патопластическим влиянием возрастного фактора, который определяет особые формы реагирования пациентов на психофармакотерапию, что обусловливает необходимость разработки специального алгоритма психофармакологических и психотерапевтических воздействий, обеспечивающих оптимизацию эффективности этих методов.

Имеются определенные трудности лечения и поздних депрессий, что связано с возможностью осложнений, обусловленных возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, а также наличием органических изменений мозга и различными соматическими заболеваниями. Те или иные осложнения в процессе применения психофармакологических средств возникают при низких дозах, раньше появления терапевтического эффекта, и являются крайне нежелательными при проведении терапевтического вмешательства. Подкорковая дисфункция, наблюдающаяся у лиц преклонного возраста и усиливающаяся при развитии депрессий, способствует развитию характерных для депрессий позднего возраста экстрапирамидных расстройств, имеющих тенденцию к хронификации, в первую очередь паркинсонизма и поздней дискинезии.

Лечение депрессий при БА осуществляется по принципу двойной регистрации П. Кильхольца с воздействием на деменцию и расстройства депрессивного характера. Ведущая роль принадлежит антидепрессантам нового поколения - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и нор­адреналина (СИОЗСН) и обратимым селективным ингибиторам моноаминоксидазы (ИМАО). Очевидно, что терапия депрессий далее сочетается с пато­генетической терапией БА.

Настоящее сообщение не претендует на исчерпывающее изложение проблем возрастной депрессии. Оценка и диагностика их, а также вопросы терапии продолжают оставаться одной из важных проблем.