Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание ЦНС, характеризующееся патологической двигательной активностью и аномальными постуральными нарушениями [1, 14]. ДЦП занимает 1-е место в структуре детской неврологической инвалидности.

Заболевание развивается при поражении ЦНС в перинатальном периоде или вследствие аномалии развития головного мозга. Нередуцированные рефлексы (симметричный и асимметричный шейно-тонический, лабиринтный), приводят к аномальному распределению мышечного тонуса [6, 15]. При этом заболевании развиваются также спастичность мышц, нарушения координации движений, имеют место задержка психоречевого и моторного развития, ортопедическая патология, требующие медикаментозного лечения, хирургической коррекции и ортезирования.

Распространенность ДЦП в педиатрической популяции в мире варьирует в диапазоне от 2 до 5 случаев на 1000 детей (в среднем 2,5 на 1000 случаев рождения). В группе недоношенных детей частота ДЦП составляет 1%, при этом у новорожденных с массой тела менее 1500 г распространенность ДЦП увеличивается до 5-15%, а при массе тела менее 1000 г - достигает 25-50% [8]. По данным отечественных эпидемиологов, в России распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет от 2,2 до 3,3 случая на 1000 детей, а в Москве - 1,9 на 1000 детей. В настоящее время в Москве проживают более 10 000 больных разного возраста с диагнозом ДЦП, из которых 4 500 составляют дети и подростки.

Классическое определение спастичности было дано J. Lance [12] в 1980 г.: «Спастичность - это двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скоростьзависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения».

Для оценки уровня спастичности используют ряд специальных шкал, наиболее распространенной является модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) (см. таблицу).

Спастичность при ДЦП имеет свои особенности: 1) наличие патологических тонических рефлексов (лабиринтный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс и др.), что особенно ярко проявляется при перемене положения тела; 2) появление патологической синкинетической активности при выполнении произвольных движений; 3) нарушение координаторных взаимодействий мышц синергистов и антагонистов, так называемый феномен ко-контракции; 4) повышение общей рефлекторной возбудимости - наличие четко выраженного стартал-рефлекса.

Значение спастичности в патофизиологии ДЦП особенно велико, если рассматривать ее влияние на формирование патологического двигательного стереотипа от минимального повышения мышечного тонуса в раннем возрасте до формирования контрактур в поздней резидуальной стадии заболевания. На ранней стадии болезни нарушения мышечного тонуса верхних и нижних конечностей у детей при ДЦП приводят к ограничению функциональных возможностей пациента, затрудняют его самообслуживание, нарушают овладение навыками передвижения, в том числе ходьбы, и приводят к необходимости использования дополнительных средств опоры при передвижении, что в итоге создает двигательный дефицит. Со временем формируются патологические установки в вертикальном положении, приводящие к формированию контрактур, подвывихов и вывихов суставов.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях могут формироваться патологические установки и деформации. Наиболее частой патологической установкой в нижних конечностях является эквинусная установка (эквинусная деформация) стоп. Эквинусная установка - это избыточное подошвенное сгибание стопы, которое обусловлено повышением тонуса сгибателей, что может приводить к формированию контрактуры. Согласно статистическим данным, те или иные формы спастичности разной степени выраженности встречаются у 85,5% больных ДЦП.

Для лечения спастичности при ДЦП применяются следующие методы: физиотерапевтические воздействия, массаж и ЛФК, аппаратная кинезиотерапия, миографический БОС-тренинг, применение препаратов для снижения мышечного тонуса (антиспастические лекарства для приема per os), использование препаратов ботулинического токсина типа А, ортопедическая коррекция, нейрохирургические методы (селективная дорсальная ризотомия, баклофеновая помпа, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга).

Конкретные подходы к лечению спастичности при ДЦП зависят от того, на какие мышечные группы или сегменты тела распространена спастичность и какова степень ее выраженности. Основополагающим в лечении спастичности у детей является мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов разного профиля (невролог, ортопед, физиотерапевт, врач ЛФК, нейрохирург, логопед, психолог, психиатр, педагог и др.).

При генерализованной спастичности показано назначение антиспастических пероральных препаратов.

Препаратом первого выбора в педиатрии считается мидокалм (действующее вещество толперизон), миорелаксант центрального действия. Лечение начинают при спастичности умеренной степени выраженности с таблеток (1 таблетка - 50 мг).

В возрасте 1-6 лет мидакалм назначают по 5 мг/кг; 7-14 лет - по 2-4 мг/кг в 3 приема в сутки.

При более выраженной спастичности рекомендуется применение препарата баклосан (действующее вещество баклофен). Баклофен - это производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор); он является миорелаксантом центрального действия. Детям препарат назначается в начальной дозе 5 мг (1/2 таблетки по 10 мг) 3 раза в день. В случае необходимости дозу можно увеличивать. Рекомендуемые дозы: детям в возрасте от 1 года до 2 лет - 10-20 мг в день; 2-6 лет - 20-30 мг в день; 6-10 лет - 30-60 мг в день. Детям старше 10 лет максимальная доза составляет 1,5-2,0 мг/кг массы тела. При лечении школьников также можно использовать таблетки с большей дозировкой (1 таблетка - 25 мг).

К сожалению, даже своевременно начатое и регулярно проводимое лечение мышечной спастичности традиционными методами у пациентов с ДЦП отнюдь не является гарантией устойчивого результата. Миорелаксанты системного действия, широко применяемые в неврологической практике для лечения спастичности, не обладают избирательностью действия и снижают мышечный тонус всей скелетной мускулатуры, а не только спастичных мышц. Более того, ряд распространенных побочных эффектов системных миорелаксантов ограничивает их пролонгированное применение, особенно в педиатрической практике.

При неэффективности оральных антиспастических препаратов при генерализованной спастичности следует рекомендовать консультацию нейрохирурга с перспективой применения нейрохирургических методов лечения спастичности - селективной дорсальной ризотомии или постановки баклофеновой помпы.

Очень широко при ДЦП используется физиотерапевтическое лечение спастичности. Цель физиотерапии состоит в нормализации функционального состояния ЦНС (регулирование процессов возбуждения и торможения в ЦНС, улучшение кровоснабжения мозговой и мышечной тканей); улучшении функции опорно-двигательного аппарата (нормализация мышечного тонуса, повышение силы ослабленных мышц, улучшение кровообращения и уменьшение дистрофических изменений в пораженных мышцах и суставах, уменьшение контрактурных изменений); укреплении соматического и психоэмоционального статуса ребенка.

Для лечения спастичности при ДЦП применяются разные методы аппаратной физиотерапии (гальванизация, электрофорез сосудистых, ноотропных препаратов, амплипульстерапия, магнитотерапия, инфитатерапия, электростатическое поле аппарата Хивамат, лазеротерапия, поляризованный свет, электрическое поле УВЧ, ультразвук, фонофорез лекарственных препаратов, в том числе препаратов лечебных грязей на спастичные мышцы), теплолечение (парафин-озокеритовые аппликации, аппликации лечебной грязи местно и на рефлексогенные зоны), гидротерапия (гидрокинезитерапия в лечебных бассейнах, подводный душ-массаж).

В зависимости от клинической задачи при составлении индивидуального комплекса лечения рекомендуется: сочетанное применение указанных выше физических факторов и их комбинирование на протяжении одного курса лечения.

При умеренно выраженной спастичности возможно применение метода биологической обратной связи (БОС) по ЭМГ-сигналу. Существует несколько методик, направленных на: 1) расслабление спастичных мышц; 2) тренировку ослабленных мышц; 3) формирование реципрокных взаимоотношений мышц синергистов и антагонистов (расслабление спастичных мышц и одновременно тренировка ослабленных мышц).

Поиск новых подходов к комплексной терапии с включением новых высокоэффективных лекарственных препаратов, ортопедических и хирургических мероприятий по показаниям является актуальным, так как направлен на улучшение двигательных функций и качества жизни детей с ДЦП.

Одним из таких подходов является применение препаратов ботулинического токсина типа А (БТА), которые сегодня в мировой практике составляют базисную терапию локальной спастичности при ДЦП [3, 11, 13]. Своевременная целенаправленная коррекция мышечного тонуса способствует изменению паттерна ходьбы, вертикализации и опороспособности нижних конечностей, овладению новыми навыками движения и существенному улучшению качества жизни пациентов [10].

Принципиальный механизм действия препаратов БТА заключается в пресинаптической блокаде одного из транспортных белков, который обеспечивает транспорт везикул ацетилхолина через кальциевые каналы нервной терминали периферического холинергического синапса [4, 7]. Это происходит при помощи цинк-зависимых специфических протеаз препарата БТА, что вызывает гидролиз синаптосомально-ассоциированного протеина (SNAP-25), предотвращая образование сливного транспортного комплекса, и тем самым блокирует высвобождение ацетилхолина из синаптического пузырька в синаптическую щель, что приводит к расслаблению мышцы. Таким образом, при введении препарата БТА в мышцу развивается временный, локальный блок нервно-мышечной передачи с развитием химической денервации, что приводит к сверхдлительной (3-4 мес) миорелаксации инъецированных мышц. При локальном введении в терапевтических дозах БТА не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. Несмотря на то что клеточные эффекты развиваются очень быстро, миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинает проявляться через несколько дней, однако имеются наблюдения как мгновенного наступления эффекта, так и воздействия, отсроченного на 3-4 нед. Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу (при лечении, например, фокальных дистоний) не возникает ее необратимой денервации и стойких атрофий [9]. При электронейромиографическом исследовании также не выявлено необратимых изменений функционального состояния мимических мышц пациентов после многократных инъекций препаратов БТА [2].

Многочисленные как проспективные контролируемые, так и ретроспективные исследования применения препаратов ботулинического токсина во взрослой неврологической практике показали высокую (82%) эффективность и хорошую переносимость данного вида терапии при лечении спастических синдромов [5, 16].

Показания к применению препаратов БТА при ДЦП: спастические (диплегия, гемипарез) формы ДЦП; максимум проявления спастичности в одной или двух областях (фокальная или регионарная спастичность); отсутствие фиксированных контрактур суставов; сохранный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций; умеренная степень пареза мышцы-мишени (снижение мышечной силы не должно превышать 3 баллов); возможность использования функции синергистов и антагонистов для овладения новым локомоторным актом; наличие феномена фокальной или сегментарной дистонии при спастических формах ДЦП.

Противопоказания к применению препаратов БТА при ДЦП: атонически-астатическая форма ДЦП; наличие фиксированных контрактур; генерализованная спастичность, за исключением случаев, когда препарат вводится для облегчения ухода за пациентом; изменение структуры мышечного волокна со значительным снижением мышечной активности, наличием выраженного фиброза и атрофии мышцы; грубое поражение головного мозга.

Существуют и абсолютные противопоказания к применению препаратов БТА. К ним относятся: наличие гиперчувствительности к любому компоненту препарата, воспалительного процесса в месте предполагаемой инъекции (инъекций); острая фаза инфекционных заболеваний; миастения; период беременности и кормления грудью.

Использование препаратов БТА у детей обеспечивает увеличение объема движений в конечностях при разных спастических формах ДЦП. Успех терапии БТА существенно зависит от правильного клинического отбора пациентов с ДЦП, т.е. проведения лечения тем больным, у которых ведущим ограничивающим фактором являются проявления локальной спастичности. Опыт применения препаратов БТА показал, что отбор пациентов значительно облегчается с использованием электромиографии (ЭМГ), позволяющей объективизировать степень двигательных нарушений. Не последнюю роль в успехе лечения играет возраст пациентов. Чем раньше начинать проводить инъекции, обеспечивающие снижение феномена спастичности, тем больше вероятность развития нового паттерна движения и, соответственно, формирования и закрепления новых двигательных навыков [5]. В совокупности все это позволяет перевести ребенка на более высокий функциональный уровень и обеспечить возможность социализации.

Для поддержания эффекта ботулинотерапии необходимо производить повторные инъекции, но не ранее чем через 3 мес.

Для принятия решения об использовании ботулинотерапии у ребенка с ДЦП необходимо предварительно провести тщательную клиническую оценку состояния больного (неврологический осмотр с применением ортопедических тестов); определить степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта (степень 3 или 4); провести электромиографическое исследование (наличие ЭМГ-активности в покое; амплитуда биопотенциалов мышц-мишеней при максимальном произвольном усилии, вовлечении мышц в патологические синергии; определение координаторных межмышечных взаимоотношений синергист-антагонист - феномен ко-контракции); провести стабилографическое и биомеханическое исследования (при возможности).

Перед самой процедурой ботулинотерапии необходимо: выбрать мышцы-мишени для введения препарата БТА; рассчитать суммарную дозу препарата, учитывая массу тела пациента, возраст, состояние мышц-мишеней; рассчитать дозу препарата в каждую мышцу; рассчитать дозу препарата в каждую точку инъекции; обсудить с родителями пациента цели введения, ожидаемые результаты, план комплексной реабилитации, сроки повторных контрольных визитов; подписать с родителем или опекуном пациента информированное согласие в двух экземплярах на проведение процедуры.

Рекомендуется избегать введения препарата БТА в зоны с повышенным риском дополнительной травматизации сосудов и нервов для снижения риска возникновения нежелательных эффектов.

В настоящее время в России имеются два коммерческих препарата БТА, разрешенных для применения у детей с 2-летнего возраста - ботокс («Allergan», США) и диспорт («Ipsen», Франция).

Доза ботокса для инъекции в крупную и активную мышцу составляет 2-10 ЕД/кг массы тела ребенка. Доза препарата в небольшую мышцу составляет 1-2 ЕД/кг массы тела ребенка. Общая суммарная доза препарата на одну процедуру не должна превышать 12 ЕД/кг, но не более 300 ЕД. При возрасте ребенка до 6 лет общая допустимая доза должна рассчитываться на массу тела пациента и распределяться на заинтересованные мышцы.

При использовании диспорта общее количество препарата не должно превышать 30 ЕД/кг массы тела ребенка, и при этом суммарная доза должна быть не выше 900 ЕД. Максимальная доза диспорта для крупной мышцы составляет 10-15 ЕД/кг массы тела, для небольшой мышцы - 2-5 ЕД/кг массы тела.

При ДЦП инъекции препаратов БТА обычно хорошо переносятся пациентами. Наиболее частыми побочными эффектами являются боль в месте инъекции, микрогематомы, избыточная мышечная слабость инъецированных мышц и, значительно реже, гриппоподобные симптомы. При использовании больших доз (до 300 ЕД ботокса и свыше 900 ЕД диспорта) возможно появление диффузной мышечной слабости длительностью до 3 нед. Все эти побочные явления не требуют отдельного лечения и купируются самостоятельно (боль в месте инъекции и микрогематомы в течение 2 дней; избыточная мышечная слабость в течение 3 нед).

С 10 апреля 2011 г. на базе поликлинического отделения детской психоневрологической больницы №18 Департамента здравоохранения Москвы работает городской кабинет ботулинотерапии для детей и подростков с заболеваниями ЦНС. В этот кабинет могут направляться дети и подростки с заболеваниями ЦНС, в структуре двигательных расстройств у которых спастичность занимает одно из главных мест. Здесь ребенок осматривается врачами разных специальностей (невролог, ортопед, врач ЛФК) и принимается коллегиальное решение о целесообразности или нецелесообразности применения метода ботулинотерапии в каждом конкретном случае. При необходимости проведения ботулинотерапии создается клинико-экспертная комиссия, в рекомендациях которой отражаются показания для проведения ботулинотерапии, определяются мышцы-мишени, рассчитываются суммарная доза на процедуру и дозы для каждой мышцы, формируется план реабилитации после проведения инъекций препарата БТА. С рекомендациями клинико-экспертной комиссии ребенок направляется по месту жительства для оформления получения препарата (ботокс или диспорт). После приобретения препарата БТА инъекции могут быть проведены по месту жительства (если есть специалисты по ботулинотерапии) или в кабинете ботулинотерапии детской психоневрологической больницы №18.

Опыт работы кабинета ботулинотерапии и широкое внедрение этого метода лечения показали, что применение инъекций БТА в комплексном лечении спастичности позволяет оптимизировать подходы к лечению детей и подростков с ДЦП и значительно повысить качество медико-социальной реабилитации таких детей.