Хорошо известно, что абсанс - внезапное и кратковременное выключение сознания. Атипичные абсансы (АА) - эпилептические приступы абсансов, ассоциированные на ЭЭГ с паттернами нерегулярной медленной пик-волновой активности с частотой менее 2,5 Гц или пароксизмальной быстрой активностью при замедлении основной активности фоновой записи [15].

В 1939 г. F. Gibbs и соавт. [12] впервые описали медленные диффузные разряды комплексов острая-медленная волна с частотой менее 2,5 Гц на ЭЭГ, названные ими «petit mal variant». В 1950 г. W. Lennox и D. Davis [13] показали значительные отличия в клинической картине приступов, развитии и прогнозе эпилепсии между пациентами с абсансами, вызванными генерализованными пик-волновыми разрядами частотой 3 Гц и диффузными разрядами медленнее 2,5 Гц («petit mal variant»).

В этой работе впервые был предложен термин «атипичные абсансы» - приступы, сопровождающиеся на ЭЭГ медленными разрядами комплексов острая-медленная волна. H. Gastaut и соавт. [11] детально описали клинические особенности течения эпилепсии с тяжелым прогнозом у пациентов с АА, сопровождавшимися медленными комплексами острая-медленная волна с частотой менее 2,5 Гц на ЭЭГ, в сочетании с тоническими приступами и низкоамплитудной быстроволновой активностью. Эта форма эпилепсии позже стала носить эпонимное название «синдром Леннокса-Гасто».

Термин «атипичные абсансы» сформировался как антипод типичным абсансам. При этом абсансы стали характеризовать не только электроклинические характеристики генерализованных приступов, но и формы генерализованной эпилепсии с диаметрально различным прогнозом. Основным критерием на тот момент, позволявшим отличить два типа приступов, являлись частные характеристики иктальных разрядов: 3 Гц и более - типичные абсансы; диффузные разряды пик-волновых комплексов с частотой менее 2,5 Гц характеризуют АА. Позже были описаны другие эпилептические синдромы (миоклонически-астатическая эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами и др.), в структуру которых также входили АА, что еще больше усложнило их таксономическое положение.

Параллельно в 50-х годах было сформулировано понятие вторичной билатеральной синхронизации (ВБС): «Билатеральный синхронный разряд, исходящий из унилатерального коркового фокуса, мы называем феноменом вторичной билатеральной синхронизации». Это классическое определение было представлено K. Tukel и H. Jasper в публикации 1952 г. [17]. В этой статье была представлена история болезни пациентки с приступами, которые имели клинико-электроэнцефалографические характеристики типичных абсансов - замирание с появлением генерализованных разрядов частотой 3 Гц на ЭЭГ, у которой в ходе обследования было выявлено объемное образование в парасагитальных лобных отделах. Таким образом, было сформулировано еще одно смысловое значение АА - приступы, имеющие кинематические характеристики генерализованных, диффузные иктальные ЭЭГ-паттерны, но по механизму возникновения являющиеся фокальными. Дальнейшие работы подтвердили существование АА, связанных со структурными локальными нарушениями коры головного мозга при симптоматической фокальной эпилепсии [1, 4, 10]. Развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволило показать, что АА при синдроме Леннокса-Гасто в большинстве случаев являются псевдогенерализованными (в рамках ВБС), а сам синдром часто является фенокопией, «маской» симптоматических фокальных/мультифокальных эпилепсий, связанных с органическим повреждением головного мозга или с наследственными генетическими заболеваниями [4].

АА часто выявляются у пациентов с особой группой эпилептических энцефалопатий, ассоциированных с так называемыми доброкачественными эпилептиформными паттернами детства и электрическим статусом медленного сна. К ним относят синдромы Ландау-Клеффнера (СЛК), псевдо-Леннокса (СПЛ), эпилепсию с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ESES-синдром). В этой группе заболеваний АА рассматриваются как псевдогенерализованные приступы.

В последнее время появились публикации, показавшие возможность возникновения АА при идиопатических фокальных формах эпилепсии в рамках феномена ВБС на ЭЭГ, в частности в рамках синдрома «идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами».

Цель исследования - изучение анамнестических, клинико-электроэнцефалографических и нейровизуализационных особенностей пациентов с АА.

В исследование были включены 1261 пациент с различными формами эпилепсии, заболевание у которых дебютировало в разном возрасте - от первых суток жизни до 18 лет. Пациенты наблюдались с 1999 по 2010 г.

Исследование проводилось на клинических базах кафедры неврологии и эпилептологии факультета усовершенствования врачей Российского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и на клинической базе Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки.

Диагностика эпилептических синдромов базировалась на критериях международной классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (1989), а также основывалась на докладе комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001).

Все пациенты были обследованы клинически неврологом; проведено рутинное ЭЭГ-исследование; также во всех случаях проводился продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 «ЭНЦЕФАЛАН-131-03», модификация 11, Медиком МТД; видео-ЭЭГ-мониторинг «Нейроскоп 6.1.508», Биола). Всем больным было проведено МРТ-исследование (магнитно-резонансная система Sigma Infinity GE с напряжением магнитного поля 1,5 Тл).

Абсансные приступы выявлены у 231 (18,3%) пациента. Из них АА в ходе заболевания были зарегистрированы у 129 (10,2%) пациентов от всех больных эпилепсией или 55,8% случаев среди пациентов с абсансными приступами.

Среди обследованных больных с АА отмечалось преобладание пациентов мужского пола - 55% случаев против 45% у больных женского пола.

Представляет интерес анализ структуры форм эпилепсии, ассоциированных с АА (табл. 1).

Дебют эпилепсии у пациентов с АА варьировал в широком возрастном диапазоне от 1-го месяца жизни до 12 лет. Средний возраст дебюта составил 3,4±2,92 года. Важно отметить, что если эпилепсия возникала в возрасте старше 12 лет, то АА не наблюдались.

АА в дебюте эпилепсии отмечены в 32,6% случаев среди пациентов данной группы. При этом средний возраст появления АА составил 4,33±2,45 лет. Следует отметить, что возраст дебюта значительно варьировал при разных эпилептических синдромах (см. табл. 1).

Другие типы приступов в начале заболевания у пациентов с АА отмечены с разной частотой: фебрильные приступы - в 13,2% случаев, вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП) - в 12,4%, гемиклонические - в 9,3%, эпилептические спазмы - в 7,6%, фокальные моторные - в 4,6%, тонические - в 3,1%, миоклонические - в 3,1%, генерализованные судорожные приступы (ГСП) - в 3,1%, затылочные - в 2,3%, негативный миоклонус - в 2,3%, фокальные атонические (височные синкопы) - в 2,3%, генерализованные атонические - в 1,6%, эпилептический миоклонус век - в 1,6%, фокальные аутомоторные приступы - в 0,8% случаев.

АА как единственный тип приступов в клинической картине наблюдались в 20,9% случаев и чаще всего при ИФЭ-ПГП (40,8%). В остальных случаях АА сочетались с другими типами приступов. Два и более типа приступов в структуре эпилепсии отмечались в 79,1% случаев; три типа и более - в 60,5%; четыре и более - в 24,0%.

При анализе анамнестических данных и результатов видео-ЭЭГ-мониторинга выявлено, что при эпилепсии, ассоциированной с АА, могут отмечаться многочисленные типы приступов. Всего было выделено с учетом семиологических особенностей 16 типов приступов (табл. 2).

У всех пациентов АА были верифицированы при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга. Важно отметить, что родители и окружающие не всегда замечали АА, и в 36,4% случаев этот вид приступов впервые был выявлен именно при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга.

АА проявлялись снижением уровня сознания, приостанавливанием двигательной активности пациентов, общей «заторможенностью». Сознание пациентов в период приступа нередко флюктуирует; может появляться слюнотечение во время приступов. Наиболее часто АА сопровождались атоническим компонентом, который проявляется в виде кивков, опускания плеч, наклонов туловища, каскадных падений. Реже выявлялись миоклонический компонент (подергивание конечностей и лицевой мускулатуры, кивки) и автоматизмы.

АА сопровождались диффузными продолженными разрядами комплексов острая-медленная волна различной степени билатеральной синхронизации. Наблюдалась значительная вариация частотных характеристик иктальных разрядов от 1,5 до 4 Гц (в среднем 2,5 Гц). Отмечено, что частота диффузных разрядов зависит не только от синдромальной принадлежности, но и от возраста дебюта эпилепсии. Так, при дебюте в возрасте 4 года и старше отмечается нарастание частоты комплексов острая-медленная волна. Медленные комплексы острая-медленная волна наиболее часто выявлялись в группах пациентов с криптогенной/симптоматической фокальной эпилепсией, при синдромах Леннокса-Гасто, Драве, ФЭДСИМ-ДЭПД.

Во всех случаях у пациентов с АА в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга выявлялась диффузная эпилептиформная активность, которая была представлена диффузными разрядами комплексов острая-медленная волна, диффузными разрядами пик-волна, диффузными разрядами комплексов полипик-волна, диффузными разрядами медленных комплексов острая-медленная волна (см. рисунок).

В большинстве случаев диффузная эпилептиформная активность возникала в рамках феномена ВБС.

В интериктальный период региональная/мультирегиональная эпилептиформная активность выявлялась в 98,4% случаев. Важно отметить высокий процент доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД), регистрируемых в 38,8% случаев среди всех пациентов с АА. ДЭПД в 100% случаев выявлялись при следующих синдромах: ФЭДСИМ-ДЭПД, ИФЭ-ПГП, СЛК, СПЛ, ESES-синдром.

При проведении нейровизуализации изменения в головном мозге выявлены у 66 пациентов - в 51,2% случаев. Среди них превалировали локальные нарушения, возникшие в перинатальном периоде - 47 (71,2%) случаев. Наиболее часто выявлялись локальные атрофические изменения - в 37,9% случаев, очаговые глиозные изменения - у 27,2% пациентов, арахноидальные/порэнцефалические кисты - в 16,7% случаев. В 8 (12,1%) случаях выявлены различные виды нарушения нейрональной миграции, из них фокальная корковая дисплазия - в 4 (6,1%) случаях. Асимметричная вентрикуломегалия различной степени выраженности отмечалась в 4 (6,1%) случаях. Диффузные атрофические/субатрофические изменения регистрировались в 28,8% случаев.

Несмотря на высокий процент неврологических и интеллектуальных нарушений у пациентов с АА, в 48,8% наблюдений нарушения в головном мозге по данным нейровизуализации отсутствовали. Указанная диссоциация позволяет сделать вывод, что в патогенезе когнитивных нарушений, ассоциированных с АА, большую роль играют сами приступы и продолженная эпилептиформная активность.

При назначении антиэпилептической терапии как одним, так и несколькими препаратами в различных комбинациях, полная ремиссия была достигнута лишь в 53,5% случаев эпилепсии, ассоциированной с АА. Снижение частоты приступов на фоне противоэпилептических препаратов (ПЭП) наблюдалось у 38,0% пациентов. Отсутствие эффекта отмечено в 8,5% случаев. Купирование приступов на фоне монотерапии достигнуто у 16,3% больных. В этих случаях ремиссия наблюдалась у 85,7% пациентов на фоне приема производных вальпроевой кислоты и у 14,3% при приеме сукцинимидов. Исследование показало различную эффективность ПЭП при лечении отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с АА (см. табл. 1). Высокий процент ремиссии наблюдался при следующих формах эпилепсии: МАЭ, ЭЭМВ (в 100% случаев), ИФЭ-ПГП, СПЛ (83,3% пациентов), ФЭДСИМ-ДЭПД (77,8%). В самых больших группах пациентов в нашем исследовании - при криптогенной и симптоматической фокальных формах эпилепсии - ремиссия достигнута только у 40,7 и 41,7% больных. При тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества и прогрессирующей миоклонус-эпилепсии ни в одном случае ремиссии достигнуто не было.

В 3 случаях резистентной симптоматической фокальной эпилепсии (ФКД, пахигирия, порэнцефалическая киста) с феноменом ВБС после проведения комплекса прехирургической диагностики было проведено хирургическое лечение.

Во всех этих случаях длительное катамнестическое наблюдение после оперативного вмешательства показало полную ремиссию приступов.

В исследовании были выявлены разные формы эпилепсии и эпилептических синдромов, ассоциированных с АА, но преобладали криптогенные/симптоматические формы эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ.

Результаты исследования подтверждают работы разных авторов, отмечавших, что АА могут возникать при симптоматических фокальных формах эпилепсии в рамках псевдогенерализованных приступов с феноменом ВБС на ЭЭГ. Эти случаи наиболее характерны для лобной эпилепсии, особенно исходящей из дополнительной моторной зоны [7-9]. При этом АА сочетаются с фокальными моторными, версивными приступами и ВГСП. Классические исследования W. Blume и N. Pillay [10] показали, что феномен ВБС на ЭЭГ чаще всего возникает из очага в лобной коре (51%), в то время как при височной эпилепсии он формируется всего в 28% случаев. Большинство авторов подчеркивают преимущественное возникновение псевдогенерализованных приступов (в том числе, АА) и ВБС на ЭЭГ при криптогенной лобной эпилепсии, т.е. при отсутствии верифицированного структурного дефекта в мозге по данным нейровизуализации [4, 9, 14].

Представляет интерес тот факт, что третьей по частоте встречаемости у пациентов с АА является идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами, новая форма эпилепсии, описанная в 2009 г. проф. К.Ю. Мухиным [5]. ИФЭ-ПГП дебютирует в детском возрасте; характеризуется сочетанием фокальных моторных приступов, возникающих при пробуждении и засыпании (как при роландической эпилепсии) и псевдогенерализованных приступов: АА, атонических и миоклонических (включая эпилептический миоклонус век) [5]. Характерно сочетание региональной эпилептиформной активности ДЭПД с диффузными пик-волновыми разрядами. Важно отметить отсутствие нарастания эпилептиформной активности во сне. Характерен благоприятный прогноз заболевания с возникновением ремиссии при наступлении пубертата. Наше исследование согласуется с публикациями, показавшими возможность возникновения АА при идиопатических фокальных формах эпилепсии.

В ходе исследования у пациентов с АА была выявлена высокая частота доброкачественных эпилептиформных паттернов детства на ЭЭГ, которые могут наблюдаться при СЛК, ESES-синдроме, ИФЭ-ПГП, синдроме ФЭДСИМ-ДЭПД, СПЛ, что согласуется с данными других авторов [5, 6, 16].

Полученные в ходе исследования результаты показали, что АА могут сочетаться с 16 различными типами эпилептических приступов при разных формах эпилепсии. При этом правильная трактовка семиологии всех типов приступов в клинической картине позволяет еще на ранних этапах диагностики значительно сузить диагностический поиск (см. табл. 2). В связи с этим, по нашему мнению, недопустимо использование термина «эпилепсия с полиморфными приступами», не позволяющего уточнить диагноз, а, следовательно, и адекватно назначить ПЭП.

Исследование показало большое значение проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в диагностике эпилепсий с АА. Это можно объяснить несколькими причинами. В 36,4% случаев этот вид приступов впервые был выявлен при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга и ранее не замечался окружающими. Это приводит к неправильной трактовке состояния больного эпилепсией (феномен «псевдоремиссии» - состояния мнимого благополучия) и, соответственно, неправильному лечению [2]. Большой нозологический спектр эпилептических синдромов с различным течением и прогнозом, многообразие других типов приступов, ассоциированных с АА, показывают, что правильная диагностика, основанная только на анамнестических и клинических данных, невозможна, что диктует необходимость в дополнительном детальном изучении электроэнцефалографических особенностей, как иктальных, так и интериктальных.

При подозрении на АА, по нашему мнению, должен соблюдаться особый сценарий проведения видео-ЭЭГ-мониторинга. Крайне важно тестирование пациента в период диффузных разрядов. Следует учитывать сложность регистрации АА, так как у детей с данным типом приступов может быть снижен интеллект. При отсутствии контакта с пациентом возникает необходимость в создании ситуаций, при которых будет установлен факт снижения уровня сознания. В нашей лаборатории мы добиваемся этого путем игры пациента с родителями или медицинским персоналом. Во время игры в пользу АА будет свидетельствовать прекращение начатой деятельности, замирание, гипомимия, остановка взора, появившиеся на фоне диффузного пик-волнового разряда на ЭЭГ. С целью выявления атонического компонента в структуре АА пациенты должны тестироваться в пробе Баре. У детей данную пробу можно создать в виде игры с передачей игрушек в руки пациента. Также важна проба с длительным ортостатическим положением пациента и сменой положения из вертикального в горизонтальное. Это позволяет выявить скрытый, не заметный в лежачем положении, атонический компонент, а также дифференцировать негативный миоклонус от миоклонического компонента. Обязательным условием при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга пациентам с АА является запись сна. Это вызвано несколькими причинами. Во-первых, во сне могут выявляться другие типы приступов, например тонические или миоклонические при синдроме Леннокса-Гасто, а также АА во сне [3]. Во-вторых, АА нередко отмечаются при эпилептических энцефалопатиях, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна.

При назначении антиэпилептической терапии как в монотерапии, так и в политерапии в различных комбинациях полная ремиссия была достигнута лишь в 53,5% случаев эпилепсии с АА.

Исследование показало крайне широкий диапазон эффективности ПЭП в отношении лечения отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с АА. Высокий процент ремиссии наблюдался при следующих формах эпилепсии: МАЭ, ЭЭМВ (в 100% случаев), ИФЭ-ПГП, СПЛ (83,3% пациентов), ФЭДСИМ-ДЭПД (77,8%). В самых больших группах пациентов в нашем исследовании - при криптогенной и симптоматической фокальных формах эпилепсии - ремиссия достигнута только у 40,7 и 41,7% больных. При тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества и прогрессирующей миоклонус-эпилепсии ни в одном случае ремиссии достигнуто не было.

Значительные различия в прогнозе отдельных эпилептических синдромов, ассоциированных с АА, диктуют необходимость применения всего спектра диагностических мероприятий, который должен в себя включать тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр, видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна, МРТ головного мозга, консультацию генетика.