Второй этап реабилитации постинфекционной миелопатии после перенесенной новой коронавирусной инфекции

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в 2020 г. широко распространилась по всему миру и явилась предметом глубокого интереса практических врачей и ученых [1]. Количество исследований и опубликованных статей по COVID-19 беспрецедентно. По оценкам, с начала года по данной теме опубликованы сотни статей [2], касающиеся разных аспектов заболевания, включая клинические проявления, патофизиологию, способы передачи, методы профилактики и лечения [3, 4]. Несмотря на то что COVID-19 преимущественно поражает дыхательную систему (сопровождается лихорадкой в 71—83,3% случаев, тяжелыми респираторными симптомами, включая сухой кашель, в 60,3—66,0% случаев и одышкой в 30—74% случаев) и сердечно-сосудистую систему, у ряда пациентов вероятно развитие неврологической симптоматики (головные боли встречаются в 23,7—70% случаев, головокружения — в 64%, гипогевзия — в 8,9—42%, отмечена невралгия) и осложнений, включая энцефалопатию (до 74%), инсульты (1,6—4,6%), полинейропатии (16,2—26,3%), в том числе Гийена—Барре, а также повреждения скелетных мышц (10,7—16,8%) [5, 6]. В то же время вовлечение спинного мозга при COVID-19 наблюдается крайне редко: так, в настоящее время описан 21 случай поражения спинного мозга на фоне коронавирусной инфекции [7].

Цель настоящего исследования — описание клинического случая постинфекционной миелопатии у молодой пациентки после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Представлено описание клинического случая. У пациентки было получено информированное согласие на публикацию данных из истории болезни.

Пациентка Л., 28 лет, 02.12.20 была экстренно госпитализирована в связи с быстропрогрессирующим характером заболевания центральной нервной системы (ЦНС) для уточнения диагноза и восстановительного лечения в ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр» с жалобами на слабость и тяжесть в нижних конечностях; невозможность самостоятельного передвижения, затруднение при попытке самостоятельно сесть в кровати, эпизоды онемения в ногах, руках (на 5—20 мин), запоры (стул 1—2 раза в неделю, со слабительным), а также на проблемы с мочеиспусканием (периодически приходится тужиться при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).

С 18.11.20 пациентка находилась на карантине в связи с контактом с больным новой коронавирусной инфекцией. С 21.11.20 отметила симптомы ОРВИ (насморк, боль в горле, кашель), которые купировались к 27.11.20. Однако с 25.11.20 у пациентки появились слабость в ногах, головокружение. 29.11.20 она не смогла передвигаться самостоятельно, возникли преходящее онемение в конечностях, нарушение функции тазовых органов по типу задержки, однако головокружение прекратилось.

МСКТ органов грудной клетки от 30.11.20: двусторонняя пневмония, КТ-1 (10%), вероятно COVID-19-этиологии.

ПЦР-исследование на коронавирус от 03.12.20 — отрицательный результат (через 4 нед после выписки — nCov IgM 0,17, nCov IgG 138,35).

Пациентке 02.12.20 амбулаторно (перед госпитализацией) проведена МРТ (Т1- и Т2-взвешенное изображение в трех проекциях) с контрастированием головного мозга и шейного и грудного отделов позвоночника.

Данные МРТ: единичный очаг в мозолистом теле демиелинизирующий (?). МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Многоуровневые протрузии дисков. Признаков миелита выявлено не было (рисунок).

МРТ грудного отдела позвоночника.

МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Многоуровневые протрузии дисков (Th_III—IV — 0,2—0,3 см; Th_IV—V — 0,2—0,3 см; Th_V—VI — 0,2—0,3 см; Th_VI—VII — 0,2—0,3 см; Th_VII—VIII — 0,2—0,3 см; Th_VIII—IX — 0,3 см; Th_IX—X — 0,2—0,3 см).

Соматический статус: температура тела 36,6 °C; общее состояние удовлетворительное; АД 110/70 мм рт.ст.; ЧСС 97 уд/мин; сатурация 98%.

Неврологический статус: общемозговая симптоматика отсутствует, менингеальной симптоматики нет. ЧМН — обоняние сохранено; зрачки симметричны; движения глазных яблок в полном объеме; фотореакции на свет сохранены; пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная, чувствительных расстройств на лице нет, жевание не нарушено; лицо симметричное; слух не изменен; глотание и фонация не изменены; отведение головы и прижимание плеч сохранены; язык по средней линии. Мышечный тонус в конечностях снижен, особенно в нижних. Сила мышц в верхних конечностях достаточная (5 баллов), в нижних конечностях — 0 баллов (незначительное шевеление пальцев ног). Координаторные пробы: пальценосовая проба (ПНП) — выполняет удовлетворительно, с интенцией у цели; коленно-пяточная проба (КПП) — не выполняет из-за плегии. В позе Ромберга не стоит. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, коленные высокие, равные, ахилловы обычные, клонус стоп с двух сторон. Патологический симптом Бабинского с двух сторон. Разгибательная контрактура обоих голеностопных суставов. Расстройств чувствительности не выявлено. Функции тазовых органов (ФТО) пациентка контролирует, имеются легкие нарушения по типу задержки.

Постинфекционная миелопатия, острый период, нижняя центральная параплегия: в левой нижней конечности 0-0-0 баллов, в правой нижней конечности 0-0-0 баллов; легкое нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Двусторонняя вирусная пневмония (COVID-19 — SARS-CoV-2 идентифицирован при ПЦР-исследовании по признанной классификации), легкой степени (поражение 10%), затухающее течение, ДН при поступлении 0-1 (b4550.1).

Пациентке были назначены Ceftriaxoni 1,0 (внутривенно (в/в) 2 раза в день, каждые 12 ч) в течение 6 сут; Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0 (в/в в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день) — 2 сут; Sol. Cholini alfosceratis 25% 4,0 мл (в/в 1 раз в день) — 14 сут; Sol. Cyanocobalamini 0,05% 1,0 мл (внутримышечно 1 раз в день) — 10 сут; Sol. Meldonii 10% 5,0 (в/в 1 раз в день) — 10 сут; Sol. Cerebrolisini 4% 10,0 (в/в 1 раз в день) — 14 сут; пульс-терапия преднизолоном 510 мг (в/в капельно в 800 мл раствора NaCl) — 14 сут, с 6-го дня — метилпреднизолон по схеме 90/45 мг, с 25.12.2020 — 72/36 с титрованием по 4 мг дозировки 36 мг. Кроме того, пациентка проходила курс ЛФК (ежедневно) и занятия на тренажере Letto (ежедневно) — 28 сут.

На фоне пульс-терапии преднизолоном у пациентки отмечалась положительная динамика в виде нарастания силы в паретичных конечностях.

05.12.20 пациентка отметила незначительное улучшение в виде появления небольшого шевеления в нижних конечностях, улучшения ФТО. Лечение переносила хорошо, новых жалоб, ухудшения состояния не наблюдалось.

С 09.12.20 пациентка начала пересаживаться со стула на кровать при односторонней поддержке.

С 13.12.20 у пациентки наблюдалось значительное улучшение в виде появления активных движений в нижних конечностях (сила в нижних конечностях 3-3-2 балла), женщина начала самостоятельно садиться и сидеть, а также стоять у опоры непродолжительное время. Затруднение вызывал момент подъема на ноги из положения сидя, требовалась небольшая помощь.

К 16.12.20 сохранялись жалобы на слабость в ногах, пациентка отмечала улучшение самочувствия, ходила на высоких ходунках. Общее состояние — удовлетворительное.

Неврологический статус: мышечный тонус в конечностях снижен, особенно в нижних. Сила мышц в верхних конечностях достаточная (5 баллов), в нижних конечностях слева и справа — 3-2-2 балла. Координаторные пробы: ПНП выполняет удовлетворительно, КПП не выполняет из-за пареза. В позе Ромберга не стоит. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, коленные высокие, равные, ахилловы обычные, клонус стоп с двух сторон индуцированный, менее выраженный. Патологический симптом Бабинского с двух сторон. Разгибательная контрактура обоих голеностопных суставов. ФТО контролирует, без нарушения. Нуждается в постороннем уходе.

С 23.12.20 пациентка начала самостоятельно перемещаться со стула на кровать и обратно, переворачиваться в постели, стоять и передвигаться на низких ходунках в пределах отделения.

С 25.12.20 объем движений значительно улучшился, начала ходить под присмотром в пределах палаты.

При поступлении у пациентки был повышен уровень СОЭ (26 мм/ч) и АЧТВ (39,5 с). Уровень лейкоцитов и лекоцитарная формула были в норме. На момент выписки данные показатели нормализовались: 16 мм/ч и 28 с соответственно.

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) от 04.12.20: уровень глюкозы 5,1 ммоль/л (норма 3,3—6,0 ммоль/л), уровень K⁺ снижен — 3,0 ммоль/л (норма 3,5—5,4 ммоль/л), Na⁺ 146 ммоль/л (норма 130—150 ммоль/л), Cl^– повышен — 127 ммоль/л (норма 95—111 ммоль/л), уровень белка 0,20 г/л. Цитоз 1 нейтрофил в 1 мл.

После завершения курса стационарного лечения (30.12.20) у пациентки отмечалась положительная динамика в виде увеличения толерантности к физическим нагрузкам до 40 мин; увеличения силы и объема активных движений в нижних конечностях (таблица). Кроме того, на фоне проведенного лечения был отработан навык вставать с опорой на трость, а также навык безопасно ходить несколько шагов с опорой на высокие ходунки. На длинные расстояния пациентка перемещалась на инвалидном кресле.

Динамика состояния пациентки на фоне лечения

Пациентке было рекомендовано избегать переохлаждения, контактов с инфекционными больными; продолжить ЛФК в тренирующем режиме, дыхательную гимнастику, ежедневные пешие прогулки; продолжить терапию метилпреднизолоном по схеме 72/36 с постепенным титрованием дозы препарата по схеме (по 4 мг с 36 мг каждый прием, затем по 4 мг с 72 мг каждый прием), омепразол 20 мг на весь период приема гормональных препаратов, а также пройти 3-й этап реабилитации в областном лечебном реабилитационном центре.

У большинства инфицированных SARS-CoV-2 заболевание протекает в легкой форме и сопровождается лихорадкой, кашлем, болью в горле, заложенностью носа, диареей, головокружением, мышечной слабостью, аносмией, агевзией и головной болью [8]. Через 1 нед почти у ¹/₃ пациентов может возникать дыхательная недостаточность, 26% больных требуется оказание интенсивной помощи [9]. С COVID-19 напрямую или опосредованно связаны угрожающие жизни осложнения, включая венозную тромбоэмболию, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повреждение сердечной мышцы, синдром Кавасаки и полиорганную недостаточность [10, 11]. Вирус SARS-CoV-2 также выявляется в тканях головного мозга и СМЖ. В результате нейротропного и нейроинвазивного потенциала этого коронавируса у 36,4% пациентов с COVID-19 регистрируются неврологические осложнения, причем этот показатель возрастает до 45,5% при тяжелом течении COVID-19 [5].

Наиболее распространенными жалобами со стороны нервной системы при COVID-19 являются головная боль, головокружение, гипогевзия и аносмия [5]. Также встречаются сложные неврологические проявления, например синдром Гийена—Барре, инсульт с поражением крупных сосудов и острый энцефалит [12]. Основной мишенью вируса SARS-CoV-2 является дыхательный эпителий, в который он проникает, используя рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Рецепторы АПФ2 также представлены на клетках глии головного мозга и нейронах спинного мозга, что, вероятно, определяет способность SARS-CoV-2 распространяться в ЦНС [13]. Также предполагается, что распространение вируса на нервную систему может происходить через обонятельную луковицу, чувствительные нейроны которой связывают носовую полость с ЦНС, начинаясь в области обонятельной луковицы и проходя через решетчатую пластинку в головной мозг [14]. Неврологические нарушения предположительно развиваются в результате гипоксии и метаболических нарушений, а также прямой инвазии вируса или чрезмерной иммунной реакции на вирус [15].

Иммуноопосредованное повреждение преимущественно возникает в результате активации воспалительных клеток, таких как T-лимфоциты и макрофаги, с последующей избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию «цитокинового шторма» [16]. Интерлейкин-6 способствует дальнейшему повреждению, вызывая эндотелиальную дисфункцию, активацию процессов коагуляции и системы комплемента и, в результате, полиорганную дисфункцию.

Точный патогенез миелопатии остается невыясненным, однако в качестве возможной причины предполагают чрезмерный воспалительный ответ («цитокиновый шторм»), спровоцированный вирусной инфекцией. Учитывая, что на фоне введения стероидов наблюдается улучшение, миелопатию можно рассматривать как иммуноопосредованную реакцию на вирусную инфекцию.

К настоящему времени опубликовано несколько сообщений о сходных случаях, демонстрирующих связь между инфицированием SARS-CoV-2 и поражением спинного мозга в качестве неврологического осложнения. Впервые подобное состояние было описано в Ухане (Китай) K. Zhao и соавт. Так, у 66-летнего пациента отмечалось развитие вялой параплегии и недержания мочи. Авторы предположили фокальный миелит, но не подтвердили диагноз серологически или с помощью МРТ [17]. Второй случай описан в Бостоне: у 28-летней женщины с гипотиреозом в анамнезе, принимавшей левотироксин, наблюдались продуктивный кашель, субфебрилитет, а через 7 сут был диагностирован острый миелит [18]. M. Munz и соавт. сообщили о 60-летнем пациенте, у которого остро возник умеренно выраженный спастический парапарез с задержкой мочи. При МРТ спинного мозга была выявлена область гиперинтенсивного сигнала на T2-взвешенных изображениях на уровне Th9, указывающая на развитие острого поперечного миелита [19]. R. AlKetbi и соавт. сообщили о случае острого миелита у 32-летнего пациента с положительным анализом на SARS-CoV-2. Через 2 сут после появления гриппоподобных симптомов у пациента внезапно развилась параплегия с задержкой мочи. При МРТ спинного мозга была отмечена обширная зона гиперинтенсивного сигнала, преимущественно расположенная в сером веществе шейного, грудного и поясничного отделов [20]. В работе E. Khedr описано 2 клинических случая поражения спинного мозга. В первом случае у 60-летней женщины с острым началом вялой параплегии через 10 сут после начала гриппоподобных симптомов при МРТ был выявлен поперечный миелит. Во втором случае у пациентки в возрасте 21 года с симптомами острой квадриплегии, жаром, головной болью и аносмией при МРТ был визуализирован длинный очаг миелопатии в шейно-грудном отделе. Проводилась дифференциальная диагностика между поперечным миелитом и окклюзией передней спинномозговой артерии [21].

В представленном клиническом наблюдении миелитический очаг не был визуализирован, как не было и данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях в спинномозговой жидкости. Опираясь только на клиническую картину и характер развития заболевания, нельзя утверждать, что процесс является миелитическим. И в то же время объем накопленных данных литературы неоднозначен. Однако в связи с молодым возрастом пациентки Л. (28 лет), отсутствием сосудистых факторов риска и данных, свидетельствующих о диссекции аорты или позвоночных сосудов, в сочетании с высокими уровнями воспалительных маркеров (СОЭ), а также маркеров коагуляции, включая АЧТВ, состояние больной было рассмотрено как вероятно связанное с васкулопатией и гиперкоагуляцией.

Тот факт, что у лиц молодого возраста, перенесших COVID-19, отмечается неожиданно высокая распространенность ишемического инсульта при отсутствии факторов риска, может означать, что важную роль играют другие причины, специфически связанные с COVID-19. Возможно, что вирусная инвазия сосудистого эндотелия (эндотелиит) вносит вклад в ишемическое повреждение спинного мозга. У пациентов этой возрастной группы можно подозревать изолированный рассеянный склероз, однако отсутствие клинических симптомов и диссеминированного повреждения (по данным МРТ) позволяет отвергнуть это предположение.

COVID-19 преимущественно поражает дыхательную и сердечно-сосудистую системы. В то же время нередко наблюдается вовлечение нервной системы, что может приводить к тяжелым осложнениям при несвоевременном выявлении и лечении. Указанные осложнения наблюдаются при наиболее тяжелом течении COVID-19, а в некоторых случаях даже предшествуют возникновению симптомов со стороны органов дыхания или могут являться единственными симптомами заболевания. Таким образом, необходимо соблюдать высокий уровень настороженности при выявлении таких случаев для своевременного начала лечения и профилактики осложнений.

В связи с тем, что количество осложнений COVID-19 растет и зачастую они необычны для большинства медицинских работников, необходимо информировать врачей о возможности возникновения такого тяжелого осложнения, как миелопатия, для своевременной диагностики и эффективного лечения, что может позволить снизить заболеваемость, связанную с дисфункцией спинного мозга.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.И. Лебедева, Е.Ф. Туровинина; сбор и обработка материала — В.Г. Скорикова, Е.С. Акарачкова, А.С. Орлова; написание текста — Е.С. Акарачкова, А.С. Орлова; редактирование — В.Г. Скорикова, Д.И. Лебедева, Е.Ф. Туровинина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.