Введение
У пациентов в критическом состоянии часто отмечают развитие синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС), который может появляться в самом начале пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и продолжаться долгое время после выписки из больницы. ПИТС включает в себя когнитивные и психические нарушения, мышечную слабость, снижение физических функций и качества жизни [1]. Ранняя реабилитация (начатая в течение 48—72 часов после поступления в ОРИТ) представляется перспективным направлением в лечении и профилактике многообразных проявлений ПИТС [2—6]. При этом до сих пор сроки начала мобилизации пациентов в ОРИТ не стандартизированы, что препятствует широкому клиническому применению ранней реабилитации [7]. С одной стороны, во время критического состояния у большинства больных уже на 3-и сутки развивается полимионейропатия [8]. В этих условиях ранняя и интенсивная мобилизация может способствовать предотвращению прогрессии мышечной слабости и улучшению исходов лечения [9, 10]. С другой стороны, слишком раннее начало мобилизации пациента (до завершения острой фазы критического синдрома) может спровоцировать ухудшение состояния и привести к декомпенсации за счет усугубления физического стресса [11].
Таким образом, определение оптимальных сроков начала мобилизации с учетом соблюдения баланса между эффективностью и безопасностью является важной задачей при проведении реабилитации у пациентов в критическом состоянии.
Цель исследования — оценить влияние сроков начала реабилитации на результаты лечения пациентов с пневмонией.
Материал и методы
Исследование проведено на базе многопрофильного ОРИТ ФГБУ ФНКЦ ФМБА России в период с 2017 по 2019 г. Критериями включения являлись пневмония (внебольничная или ранняя нозокомиальная), подтвержденная лучевыми методами диагностики (рентгенографией либо компьютерной томографией грудной клетки), а также длительность проведения реабилитации 7 сут и более. Пациенты с менее продолжительным курсом реабилитации, а также больные с острой церебральной недостаточностью исключены из исследования.
Комплекс реабилитации, основу которого составляли пассивная мобилизация пациента в постели, вертикализация вне кровати, а также циклическая эрготерапия, выполняли с учетом клинических рекомендаций Федерации анестезиологов-реаниматологов России [12]. Стойкое наличие либо возникновение в процессе реабилитации субъективной непереносимости или STOP-сигналов (снижение уровня сознания, появление болевого синдрома, нестабильность гемодинамики, изменения сегмента ST на электрокардиограмме, нарастание дыхательной недостаточности, нарастание гипертермии) являлись критериями отсрочки либо временного прекращения реабилитации. За основу поэтапной технологии мобилизации взят модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ (см. рисунок). Более подробно используемый комплекс реабилитации с учетом мобильности пациента описан нами ранее [13].
Поэтапная технология мобилизации пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии с учетом модифицированного индекса мобильности Ривермид.
Показатели лабораторных маркеров воспаления (уровни лейкоцитов, C-реактивного белка и прокальцитонина), а также количество баллов по шкалам оценки органной дисфункции SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и тяжести состояния больных APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score) оценивали перед началом исследования. Для оценки частоты тяжелой инвалидности (4 балла и более) перед началом реабилитации, а также после лечения использовали модифицированную шкалу Рэнкина (МШР0 и МШРх соответственно). Скрининг психических проявлений ПИТС проводили ежедневно с помощью опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-2) и метода оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Эффективность проводимой реабилитации оценивали по частоте развития делирия и депрессии, а также по продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительности лечения. Для оценки безопасности реабилитации учитывали число осложнений во время мобилизации, а также госпитальную летальность.
В исследование включено 106 пациентов, разделенных на две группы в зависимости от сроков начала реабилитации. В случае начала реабилитационного лечения в течение 48 часов от момента поступления в ОРИТ ретроспективно пациенты отнесены к группе ранней реабилитации (РР), при невозможности проведения мобилизации в эти сроки — к группе отсроченной реабилитации (ОР).
Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS (версия 23, «IBM», США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), среднего (стандартное отклонение) либо медианы (25—75-й процентили) в зависимости от типа и распределения данных. Межгрупповые сравнения проводили при помощи U-критерия Манна—Уитни или критерия χ2. Двустороннее значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Большинство (74,5%) исследуемых составили больные с ранней нозокомиальной пневмонией; 25,5% больных поступили в ОРИТ с внебольничной пневмонией различного (вирусного, бактериального, смешанного) генеза. Исходные клинико-демографические и лабораторные показатели не различались между группами (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографические и лабораторные показатели перед началом реабилитации
| Показатели/Parameters | РР (n=40) ER (n=40) | ОР (n=66) DR (n=66) | p-значение p-value |
| Возраст, годы/Age, years | 67 (15) | 61 (19) | 0,086 |
| Мужской пол, n (%)/Males, n (%) | 20 (50) | 42 (64) | 0,375 |
| APACHE II, баллы/APACHE II, score | 12 (6) | 12 (6) | 0,764 |
| SOFA, баллы/SOFA, score | 4 (1—5) | 3 (2—5) | 0,503 |
| Сутки начала реабилитации/Day of medical rehabilitation start | 1 (1—2) | 7 (4—11) | <0,001 |
| Лейкоциты, тыс/мкл/WBC, *103 cells/μl | 11 (7—13) | 12 (9—15) | 0,220 |
| C-реактивный белок, мг/л/C-reactive protein, mg/L | 120 (84) | 116 (76) | 0,840 |
| Прокальцитонин, нг/мл/Procalcitonin, ng/mL | 0,7 (0,2—4,2) | 0,8 (0,2—4,5) | 0,892 |
| Тяжелая инвалидность (МШР0 ≥4), n (%)/Severe disability (mRS0 ≥4), n (%) | 35 (88) | 64 (97) | 0,057 |
Примечание. РР — группа пациентов ранней реабилитации; ОР — группа пациентов отсроченной реабилитации; МШР0 — модифицированная шкала Рэнкина на момент начала реабилитации.
Частота развития делирия, а также частота применения катехоламинов в процессе реабилитации оказались сопоставимыми между группами (табл. 2). Отмечена тенденция к снижению частоты развития депрессии у пациентов группы РР.
Таблица 2. Результаты проведенной реабилитации
| Показатели/Parameters | РР (n=40)/ER (n=40) | ОР (n=66)/DR (n=66) | p |
| Частота применения, n (%) катехоламинов/Catecholamines use rate, n (%) | 17 (43) | 30 (45) | 0,767 |
| Частота развития делирия, n (%)/Delirium rate, n (%) | 10 (25) | 22 (33) | 0,365 |
| Частота развития депрессии, n (%)/Depression rate, n (%) | 8 (20) | 24 (36) | 0,075 |
| Тяжелая инвалидность (МШРх ≥4), n (%)/Severe disability (mRSx ≥4), n (%) | 21 (53) | 43 (65) | 0,197 |
| Число осложнений при мобилизации/Rehabilitation complications abs. number | 1 | 2 | 0,873 |
| ИВЛ, сутки/Mechanical ventilation, days | 8 (6), n=25 | 13 (9), n=54 | 0,003 |
| Количество койко-дней в ОРИТ/ICU length of stay, days | 12 (9—16) | 19 (13—30) | <0,001 |
| Количество койко-дней в стационаре/Inpatient length of stay, days | 23 (12) | 31 (13) | 0,005 |
| Летальность, n (%)/Mortality, n (%) | 7 (18) | 13 (20) | 0,779 |
Примечание. РР — группа пациентов ранней реабилитации; ОР — группа пациентов отсроченной реабилитации; МШРх — модифицированная шкала Рэнкина на момент исхода; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
В результате проводимой в комплексе лечения реабилитации частота тяжелой инвалидности пациентов сопоставимо снизилась в обеих группах и составила 53% в группе РР и 65% в группе ОР (p=0,197). Число осложнений во время мобилизации (дислокация сосудистых катетеров, назогастральных зондов и дренажей) не различалось между группами (1 в группе РР и 2 в группе ОР, p=0,873). У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, при которой потребовалось проведение ИВЛ (РР n=25, ОР n=54), ее продолжительность составила 8 (6) и 13 (9) сут соответственно (p=0,003). Длительность лечения в ОРИТ была больше у пациентов группы ОР, чем у пациентов группы РР (19 (13—30) и 12 (9—16) соответственно; p<0,001; длительность лечения в стационаре — 31 (13) и 23 (12) соответственно; p=0,005). Число летальных исходов за все время лечения статистически значимо не различалось (7 (18%) в группе РР и 13 (20%) в группе ОР, p=0,779).
Обсуждение
Результаты нашего исследования подтвердили эффективность и безопасность реабилитации пациентов с первых дней критического состояния, подчеркивая ее важность как неотъемлемой части современного комплексного лечения больных с пневмонией.
На сегодняшний день специалисты получают схожие результаты применения ранней реабилитации у различных категорий пациентов, что, вероятно, позволит экстраполировать полученные нами данные на другие нозологии. К примеру, в работе S. Takada и соавт. использование ранней реабилитации по сравнению с отсроченной связано с более высокой скоростью восстановления самостоятельной ходьбы у пожилых пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью [14].
Особой группой больных реанимационного профиля являются пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, у которых сбой церебральной ауторегуляции может приводить к мозговой гипоперфузии во время преждевременной физической нагрузки [15]. В метаанализе, проведенном P. Langhorne и соавт. и включавшем 2958 пациентов с острым инсультом, не выявлены преимущества очень ранней (в первые 24 часа) реабилитации, тем самым подтверждена необходимость дальнейших детальных исследований этой когорты больных [16].
Примечательно, что решающее значение для эффективности реабилитации у пациентов в критическом состоянии имеет своевременное ее начало. Так, в исследовании M. Moss и соавт. показано, что у пациентов на ИВЛ инициация мобилизации позже 7-х суток от поступления в ОРИТ несущественно влияет на результаты лечения [17]. Ряд национальных институтов здравоохранения рекомендует начинать мобилизацию в ОРИТ как можно раньше [18]. Очевидно, что такой подход способствует профилактике развития полимионейропатии, сокращению длительности лечения, улучшению функциональных результатов при выписке и снижению финансовых затрат на лечение [19]. Тем не менее раннее начало реабилитации часто невозможно из-за нестабильности состояния больного, когда риск развития осложнений может превышать потенциальную пользу от мобилизации пациента [20]. Обычно период нескольких часов после начала ИВЛ является острой фазой заболевания, когда в условиях неустойчивости респираторных и гемодинамических параметров невозможно гарантировать безопасность пациента во время мобилизации [21].
В нашем исследовании реабилитация больных начиналась в среднем на 1—2-е сутки от поступления в ОРИТ (см. табл. 1) и проводилась в условиях непрерывного мониторинга с учетом мобильности пациентов и переносимости физических нагрузок. На наш взгляд, такой подход способствует соблюдению баланса между эффективностью и безопасностью реабилитации пациентов в критическом состоянии.
Примечательно, что, несмотря на отсутствие статистически значимой разницы в частоте психических проявлений ПИТС между пациентами обеих групп в нашем исследовании, частота развития депрессии и делирия у пациентов группы РР оказалась ниже, чем в общей популяции больных, перенесших критическое состояние [22].
Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оценка влияния сроков начала реабилитации на результаты лечения проведена на основе ретроспективного анализа данных пациентов одного ОРИТ. Очевидно, что необходимо проведение проспективных многоцентровых исследований, чтобы подтвердить полученные нами данные. Во-вторых, популяция пациентов в нашем исследовании была гетерогенной. Однако это типичное ограничение для большинства исследований в многопрофильных ОРИТ, что объясняет сложность универсального подхода к реабилитации в этих условиях. В-третьих, мы оценивали лишь краткосрочные результаты проведенной реабилитации. Тем не менее ее положительные эффекты в виде снижения частоты психических проявлений ПИТС, сокращения длительности ИВЛ и сроков лечения являются фундаментом для формирования благоприятных долговременных исходов.
Выводы
1. Сроки начала реабилитации пациентов с пневмонией в отделении реанимации и интенсивной терапии влияют на результаты проводимого лечения.
2. Ранняя реабилитация таких пациентов с учетом мобильности и переносимости физических нагрузок может быть начата эффективно и безопасно уже с первых суток критического состояния.
3. Такой подход способствует сокращению продолжительности респираторной поддержки и длительности лечения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Андрейченко, Т.В. Клыпа, М.В. Бычинин; сбор и обработка материала — С.А. Андрейченко; статистическая обработка данных — С.А. Андрейченко; написание текста — С.А. Андрейченко; редактирование — М.В. Бычинин, Т.В. Клыпа, А.А. Еременко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.