Введение
Инсульт занимает второе место по распространенности в статистике смертности населения как в общероссийском, так и в общемировом масштабе, ежегодно в мире доля церебрального инсульта и процент инвалидов значительно растут [1, 2]. Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные нарушения, в том числе и нарушение моторики верхних конечностей, остающиеся одной из главных причин инвалидности у лиц трудоспособного возраста [3]. Коррекция двигательных нарушений является глобальной проблемой, решение которой позволило бы вернуть полную трудоспособность части лиц, перенесших инсульт [4, 5].
Одним из перспективных методов реабилитации является зеркальная терапия (ЗТ) [4, 6, 7]. Особенность человеческого восприятия состоит в том, что зрительная информация важнее, чем проприоцепция и тактильная чувствительность: используя наиболее значимую для головного мозга визуальную связь, удается соединить посылаемый эфферентный стимул с положительным зрительным подкреплением [6]. ЗТ базируется на теории «зеркальных нейронов», согласно которой зоны коры головного мозга, вовлеченные в выполнение какого-либо действия, могут быть активированы при наблюдении за движением. Активация системы зеркальных нейронов во время занятия сопровождается возбуждением ипсилатеральной первичной моторной коры и восстановлением межполушарного баланса, что способствует двигательной реабилитации [7].
Об эффективности применения ЗТ в купировании нарушений функции руки после инсульта и болевого синдрома свидетельствуют данные Кокрейновского обзора и многочисленных исследований [4, 6—8]. Одним из достоинств ЗТ является возможность ее использования у больных с тяжелой степенью моторного дефицита, вплоть до плегии [6].
ЗТ запускает механизм нейропластичности и может ускорить восстановление функции широкого диапазона неврологических расстройств [9].
Цель исследования — оценить влияние комплексного применения зеркальной терапии на регресс двигательных расстройств в паретичной руке, функциональных и психологических нарушений, уровень жизнедеятельности и качество жизни пациентов, факторы риска повторного инсульта в раннем восстановительном периоде инсульта.
Материал и методы
Проведено интервенционное одноцентровое продольное проспективное контролируемое когортное исследование (2019—2020 гг.). Обследованы 219 пациентов после инсульта, в том числе 154 пациента после ишемического (ИИ) (в каротидном бассейне) и 65 больных после геморрагического (внутримозговое кровоизлияние) инсульта (ГИ) в раннем восстановительном (от 21 сут до 6 мес) периоде. Обследования пациентов по установленному протоколу проводились двухкратно (до и после комплексной реабилитации). Все больные получали базовый комплекс реабилитации: медикаментозную терапию, физическую реабилитацию и физиолечение (сухие углекислые ванны, магнито-, лазеро- и СМТ-терапия, грязелечение). Пациенты в зависимости от типа инсульта и получаемого комплекса реабилитации были разделены на 4 группы — две основные, которые составили пациенты, получающие базовый комплекс реабилитации и ЗТ (после ИИ группа О1 и после ГИ группа О2) и две группы сравнения, в которых больные получали только базовый комплекс (соответственно группы С1 и С2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести неврологического дефицита.
В сравнительном аспекте оценивали результаты влияния комплексного применения ЗТ и базового комплекса реабилитации на двигательную активность паретичной руки, функциональные и психологические нарушения, уровень жизнедеятельности и качество жизни больных, факторы риска повторного инсульта в раннем восстановительном периоде инсульта.
Критерии включения: добровольное согласие на участие в исследовании; наличие диагноза ИИ (код по МКБ-10 I63.5) или ГИ (код по МКБ-10 I61) в раннем восстановительном периоде при наличии одностороннего пареза руки.
Критерии невключения: отказ от участия в исследовании; установленный кардиоэмболический генез инсульта; отсутствие парезов и нарушений функций руки; наличие тяжелой спастики или контрактур суставов руки, значительно затрудняющих активные движения; невозможность выполнения всех необходимых инструкций (пациент не может находиться в положении сидя в течение времени, необходимого для проведения процедуры, наличие некорректируемых нарушений зрения, речевых и психических расстройств, препятствующих контакту с больным, способности больного удерживать внимание на отражении в зеркале) [6, 10].
Обследования и медицинскую реабилитацию больных проводили на базе научно-клинического центра, оснащенного лечебным оборудованием для проведения сухих углекислых ванн и другой физиотерапии, пелоидотерапии.
Все пациенты получали комплексную реабилитацию, включающую базовый комплекс реабилитации с учетом типа инсульта. Больным, перенесшим ИИ в каротидном бассейне, были назначены:
— медикаментозная терапия: средства, влияющие на систему свертывания крови (аспирин-кардио), нейрометаболиты (актовегин), ноотропы (цитиколин), гиполипидемические средства (аторвастатин), гипотензивные средства;
— ЛФК малогрупповая либо индивидуальная ежедневно №16—18;
— ручной массаж паретичных конечностей (расслабляющий), 9 процедур;
— сухие углекислые ванны при скорости подачи углекислого газа 15—20 л/мин, температуре 32—36 °C, в течение 10—15 мин, 8—9 процедур через день;
— магнитотерапия с использованием переменного магнитного поля в переменном режиме, частота 50 Гц, 10—35 мТл на нижний шейный отдел позвоночника, в течение 10—15 мин, 10 ежедневных процедур;
— терапия синусоидально модулированным током (СМТ-терапия) с применением аппарата «Рефтон-01-ФС» на антагонисты спастичных мышц, 5-й род работы, глубина модуляции 50—75%; частота модуляции F1=150 Гц, F2=100 Гц, длительность периодов Т1+Т2 и Т3 — 5 с. Силу тока постепенно повышали до получения сокращения средней силы. Время воздействия составляло 2—3 мин на каждое поле, в течение одной процедуры воздействовали на поле 2—3 раза с перерывом в 2—3 мин. Воздействие проводили ежедневно (по показаниям чередовали по дням верхние и нижние конечности), всего 10 процедур;
— пелоидотерапия аппликационным методом на паретичные конечности («перчатка», «носок»), температура грязевой лепешки — 37—38 °C, продолжительность процедуры — до 20 мин, через день (чередуя по дням с СУВ), 8—9 процедур;
— речевая реабилитация (по показаниям индивидуально).
Базовая реабилитации больных с ГИ (внутримозговое кровоизлияние):
— Медикаментозная терапия: нейрометаболиты (актовегин), ноотропы (цитиколин), гипотензивные средства;
— ЛФК малогрупповая либо индивидуальная ежедневно №16—18;
— ручной массаж паретичных конечностей (расслабляющий), 9 процедур;
— сухие углекислые ванны при скорости подачи углекислого газа 15—20 л/мин, температуре 32—36 °C, продолжительностью 10—15 мин, 8—9 процедур через день;
— лазеротерапия на нижний шейный отдел позвоночника (1 поле) и воротниковую зону (2 поля) от аппарата LAS-Expert с использованием насадки «лазерный душ», длина волны 785 нм, максимальная мощность 700 мВт, непрерывный режим, по 2—3 мин на поле, 6—9 минут, ежедневно №10;
— СМТ-терапия с применением аппарата «Рефтон-01-ФС» на антагонисты спастичных мышц по вышеуказанной методике;
— речевая реабилитация (по показаниям индивидуально).
Больным основных групп (О1 и О2) дополнительно проводили ЗТ при помощи стола с двусторонним зеркалом, установленным посередине стола вертикально ребром (зеркало делит поверхность стола на 2 равные части). Пациент садится таким образом, чтобы пораженная рука находилась за зеркалом (больной видит в зеркале отражение здоровой руки). По команде врача больной старается выполнить синхронные движения обеими руками (пациенты выполняют движения пораженной рукой, «насколько это возможно», либо инструктор одновременно пассивно проводит движения пораженной рукой за зеркалом, аналогичные тем, которые проводил пациент здоровой рукой). Процедура начинается с разминки, включающей в себя легкие аэробные упражнения с постепенным увеличением интенсивности, упражнения на мобилизацию суставов, растяжение связок и мышц. Занятия проводятся ежедневно в течение 10—30 мин, количество процедур 10—18. Упражнения могут выполняться с использованием спортивного инвентаря (мячи, кубики, цилиндры, пирамидки). Основная часть занятия включает упражнения, направленные на коррекцию и снижение тонуса мышц, растяжение спазмированных мышечных групп, восстановление активных сокращений и расслаблений, увеличение силы паретичных мышц. Темп выполнения движений медленный и средний, число повторений вначале минимальное (2—4 раза), движения не должны вызывать утомления.
До и после реабилитации проводили клинико-лабораторное и функциональное обследование больных.
В качестве конечных точек исследования были использованы показатели, характеризующие степень двигательных нарушений в паретичной руке (силовые характеристики паретичных мышц руки, тонус паретичных мышц, двигательные возможности паретичной руки).
Вспомогательными переменными были изменяемые показатели, характеризующие степень неврологического дефицита, функциональные ограничения в паретичной ноге, степень функциональной независимости, состояние когнитивных и эмоционально-волевых функций, уровень мотивации на выздоровление, уровень жизнедеятельности, степень функциональных ограничений.
По окончании курса реабилитации результаты исследования сравнивали у испытуемых в группах данной когорты с результатами до реабилитации по методике «Сравнение результатов у того же пациента».
Оценку неврологических нарушений проводили по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [11], силовые характеристики паретичных мышц (степень пареза) оценивали с использованием шкалы комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) [12] и кистевой динамометрии, мышечный тонус паретичных мышц — с помощью модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (Modified Ashworth Scale of muscle spasticity) [13]. Функциональные двигательные возможности паретичной руки — при помощи теста для руки Френчай (Frenchay arm test) [14].
Функциональные ограничения в паретичной ноге оценивали при помощи индекса ходьбы Хаузера (Hauser ambulation index) [14] и индекса мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) [14], степень функциональной независимости — по шкале функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) [15], качество жизни — по опроснику EQ-5D [16]. Оценку функциональных ограничений и ограничений активности проводили также в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF) [17].
Для оценки когнитивных функций использовали методики «Память на образы» и «10 слов», таблицы Шульте—Платонова, эмоционально-волевой сферы — цветовой тест Люшера (тестирование и подсчет коэффициентов проводили с применением компьютерной программы «Метод цветовых выборов» ЛМП МВД РФ, v. 3.2., BS Copirigth, 1994), госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale) [18] и опросник «Восстановление локуса контроля» (Recovery Locus of Control) [19].
Оценку степени артериальной гипертензии и определение целевого уровня артериального давления (АД) осуществляли с учетом результатов регистрации офисного и амбулаторного АД (САД и ДАД в мм рт.ст.) [20].
Уровень жизнедеятельности определяли по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) — состояние больных оценивали в 3 (умеренное ограничение жизнедеятельности), 4 (выраженное нарушение жизнедеятельности) и 5 (грубое нарушение жизнедеятельности) баллов (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.20 №788-н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).
Все изучаемые показатели были ранжированы с определением степени нарушений, ограничений в соответствии с МКФ по 5-ранговой системе: 0 — норма, нет нарушений (0—4%), 1 — легкие нарушения (5—24%), 2 — умеренные нарушения (25—49%), 3 — выраженные нарушения (50—95%), 4 — абсолютные нарушения (96—100%).
Оценку эффективности комплексной реабилитации больных определяли как коэффициент динамики (КД) суммы рангов, набранных каждым пациентом и рассчитывали по формуле:
КД=(Ад – Аисх)∙100/Аисх,
где Аисх — сумма рангов у больного при первом исследовании (до курса реабилитации); Ад — величина этого показателя при динамическом исследовании (после курса реабилитации). Значение КД 31% и более расценивали как значительное улучшение, от 11 до 30% — как улучшение, от 5 до 10% — как незначительное улучшение, КД <5% — как отсутствие эффекта.
Участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Клинические исследования на тему «Разработка клинических рекомендаций по комплексной реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения» (в рамках выполнения госзадания: код 47.002.18.800, шифр «Нейродинамика») соответствуют нормам биомедицинской этики (протокол Локального этического комитета ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» №8 от 16 января 2018 г.).
Принципы расчета размера выборки
Расчет минимально необходимого объема основных групп (О1 — больные с ИИ и О2 — больные с ГИ) с комплексным применением ЗТ производили на основе оценки клинической эффективности. Критерием клинической эффективности предлагаемой методики является достижение ожидаемого значения уровня «значительное улучшение» в каждой из групп не менее 30%. Предварительные исследования показали, что эффективность применения базового комплекса реабилитации, достигнутая по данному критерию в группах с ИИ (группа сравнения С1) и ГИ (группа сравнения С2), составила 6,5% (129 пациентов) и 3,6% (45 пациентов) соответственно.
Оценки, проведенные с использованием Z-критерия для двух пропорций, выполненные в модуле Power Analysis статистического пакета Statistica.10 (StatSoft, Inc., США, 2011), показали, что минимальные объемы исследуемых групп с комплексным применением ЗТ при уровне статистической значимости 0,05 и мощности критерия 0,8 должны быть не менее 19 пациентов в случае ИИ и ГИ.
Методы статистического анализа данных
Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (30.07.09) (SPSS Inc., США). Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилкса. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха в формате Me [Q1; Q2], где Q1 — нижний квартиль, Q2 — верхний квартиль. Для определения достоверности различий двух независимых групп применяли U-критерий Манна—Уитни (U; Z; p). Определение статистической значимости различий зависимых выборок до и после реабилитационных мероприятий проводили с помощью непараметрического Т-критерий Вилкоксона (Z; p). Проверку значимости различий в распределениях признака выполняли с применением критерия χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.
Результаты
Обследованы 219 больных: 154 пациента после ИИ (39,0% женщин, 61,0% мужчин, средний возраст 59,86±8,76 года) и 65 больных после ГИ (36,9% женщин, 63,1% мужчин, средний возраст 57,53±10,07 года). Комплекс реабилитации, оптимизированный ЗТ, получали 25 пациентов после ИИ (группа О1) и 20 больных после ГИ (группа О2). Группу сравнения составили пациенты, получавшие базовый комплекс нейрореабилитации: 129 пациентов после ИИ (С1) и 45 больных после ГИ (С2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести неврологического дефицита.
По окончании реабилитации у больных после ИИ как в основной группе (О1), так и в группе сравнения (С1) выявлено статистически значимое улучшение всех основных клинических показателей, при этом комплексное применение ЗТ более значимо снижало гипертонус паретичных мышц по сравнению с базовым комплексом (табл. 1). Абсолютные нарушения мышечной силы по шкале КМИ после реабилитации в группе О1 не отмечены (до реабилитации — у 8% больных). В 40% случаев зафиксирована легкая степень нарушений мышечной силы (χ2=5,094; df=1; p=0,025), в 12% случаев (χ2=9,520; df=1; p=0,003) зарегистрировано полное восстановление мышечной силы в паретичной руке. У пациентов, получавших базовый комплекс, легкая степень нарушений силы мышц паретичной руки была у 38% больных, случаев полного восстановления силы паретичных мышц не наблюдалось. При оценке двигательной активности паретичной руки по тесту Френчай в группе О1 не выявлено абсолютных нарушений (до реабилитации — у 8% больных), легкая степень нарушений функции паретичной руки зафиксирована у 36% больных, а в 12% случаев (χ2=9,520; df=1; p=0,003) зарегистрировано полное восстановление двигательной активности паретичной руки. У пациентов, получавших базовый комплекс, абсолютные нарушения остались у 5,4% больных, легкая степень достигнута у 30% больных, случаев полного восстановления не было.
Таблица 1. Динамика клинических показателей у больных после инсульта (Ме [Q1; Q2])
| Группа/Group | Показатель, баллы | ||
| шкала NIHSS/ NIHSS score | шкала КМИ (рука)/ MRC scale (hand) | шкала Эшфорта (рука)/ Ashworth scale (hand) | |
| О1, n=25: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 9,00 [7,00; 16,00] | 2,00 [1,00; 3,00] | 3,00 [2,00; 3,00] |
| после реабилитации/after medical rehabilitation | 6,00 [4,00; 13,00] | 3,00 [2,00; 4,00] | 2,00 [1,00; 2,00] |
| p | 0,000 | 0,001 | 0,000 |
| С1, n=129: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 9,00 [7,00; 16,00] | 3,00 [1,50; 3,00] | 2,00 [2,00; 3,00] |
| после реабилитации/after medical rehabilitation | 7,00 [5,00; 12,50] | 3,00 [2,00; 4,00] | 2,00 [2,00; 3,00] |
| p | 0,000 | 0,015 | 0,000 |
| p1 | 0,773 | 0,290 | 0,007 |
| О2, n=20: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 10,50 [8,00; 16,75] | 1,25 [0,00; 2,75] | 3,00 [2,25; 3,00] |
| после реабилитации/after medicl rehabilitaion | 8,00 [5,25; 14,75] | 2,50 [1,00; 3,75] | 2,00 [1,00; 2,00] |
| p | 0,009 | 0,007 | 0,007 |
| С2, n=45: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 12,00 [2,25; 16,00] | 2,00 [1,00; 3,38] | 3,00 [3,00; 4,00] |
| после реабилитации/after medicl rehabilitaion | 10,00 [4,00; 14,75] | 2,50 [2,00; 3,75] | 2,50 [2,00; 3,00] |
| p | 0,000 | 0,003 | 0,018 |
| p2 | 0,000 | 0,000 | 0,837 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: С1 — группа сравнения 1 (больные после ишемического инсульта); О1 — основная группа 1 (больные после ишемического инсульта); С2 — группа сравнения 2 (больные после геморрагического инсульта); О2 — основная группа 2 (больные после геморрагического инсульта); p — критерий значимости различия показателей до и после реабилитации; p1 — критерий значимости различия показателей между группами О1 и С1; p2 — критерий значимости различия показателей между группами О2 и С2.
После реабилитации с применением ЗТ у больных после ГИ показатели мышечной силы паретичной руки и тяжести неврологического дефицита достоверно отличались по сравнению с аналогичными показателями у больных, получавших базовый комплекс реабилитации (см. табл. 1). При оценке удельного веса больных с разной степенью нарушений установлено, что в обеих группах увеличилось число больных с легкой степенью неврологического дефицита: в группе О2 до 35% (χ2=4,800; df=1; p=0,029), в группе С2 до 31,1%, (χ2=7,791; df=1; p=0,006). Кроме того, в группе О2 у двух пациентов зафиксировано полное восстановление мышечной силы в паретичной руке. После реабилитации в группе О2 не выявлялись абсолютные нарушения функции руки по тесту Френчай (до реабилитации — у 20% больных), а в 25% случаев (χ2=7,791; df=1; p=0,006) достигнута легкая степень нарушений двигательной активности паретичной руки (до реабилитации таких больных не было).
При оценке динамики функциональной независимости больных в реализации двигательных и интеллектуальных функций по шкале FIM установлено, что после реабилитации во всех группах снизилась зависимость больных от окружающих (табл. 2). При этом увеличилось число больных с легкой степенью функциональной зависимости от окружающих: в группе с ИИ на 24% (χ2=3,947; df=1; p=0,047), в группе с ГИ на 20% (в группах сравнения соответственно на 9 и 7%). Стали функционально независимы 12% больных группы О1 (χ2=9,520; df=1; p=0,003), в группе С1 таких больных не было. В случае ГИ (в группах О2 и С2) на 14—20% снизился удельный вес больных с тяжелой степенью.
Таблица 2. Динамика функциональных ограничений и качества жизни у больных после инсульта (Ме [Q1; Q2])
| Группа/Group | Показатель, баллы/Parameters, points | ||
| тест Френчай/Frenchay Test | шкала FIM/FIM score | шкала опросника EQ-5D/ EQ-5D questionnaire score | |
| О1, n=25: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 2,00 [1,00; 3,00] | 59,00 [36,00; 70,50] | 50,00 [32,50; 60,00] |
| после реабилитации/after medical rahabilitaion | 3,00 [2,00; 4,00] | 74,00 [61,50; 97,50] | 70,00 [55,00; 85,00] |
| p | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
| С1, n=129: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 2,00 [1,00; 3,00] | 62,00 [52,00; 72,50] | 50,00 [32,50; 60,00] |
| после реабилитации/after medical rahabilitaion | 3,00 [2,00; 4,00] | 76,00 [58,00; 89,00] | 65,00 [45,00; 75,00] |
| p | 0,007 | 0,003 | 0,000 |
| p1 | 0,061 | 0,279 | 0,027 |
| О2, n=20: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 1,00 [0,00; 2,75] | 47,00 [30,00; 66,50] | 37,50 [22,50; 53,75] |
| после реабилитации/after medical rahabilitaion | 2,00 [1,00; 3,75] | 67,00 [49,75; 83,50] | 52,50 [41,25; 70,00] |
| p | 0,007 | 0,012 | 0,012 |
| С2, n=45: | |||
| до реабилитации/before medical rehabilitation | 2,00 [1,00; 3,00] | 57,50 [39,00; 67,25] | 40,00 [31,25; 62,50] |
| после реабилитации/after medical rahabilitaion | 2,50 [1,25; 3,75] | 68,50 [52,75; 83,00] | 57,50 [41,25; 70,00] |
| p | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
| p2 | 0,116 | 0,896 | 0,985 |
Комплексная реабилитация позитивно влияла на качество жизни больных, при этом уровни качества жизни по шкале опросника EQ-5D у больных в группах О1 и С1 статистически значимо отличались (см. табл. 2). Комплексное применение ЗТ у больных после ИИ позволило восстановить качество жизни в 12% случаев (χ2=9,520; df=1; p=0,003), повысить — у 36% больных (χ2=6,876; df=1; p=0,009). Использование базового комплекса не приводило к восстановлению качества жизни, но позволило повысить качество жизни у 40% больных (χ2=12,482; df=1; p=0,001). После ГИ качество жизни изменилось менее существенно (повысилось в группах О2 и С2 в 18 и 17% случаев соответственно).
При оценке динамики функциональных ограничений в паретичной ноге по индексам Хаузера и Ривермид во всех 4 группах получено статистически значимое (p=0,000—0,016) улучшение опорной функции ноги и функции ходьбы (например, в группе О1 значения индекса Хаузера снизилось с 4,0 [2,0; 7,0] до 2,0 [1,0; 5,0] балла при p=0,000, индекс Ривермид повысился с 7,0 [4,5; 10,0] до 8,0 [7,0; 11,5] балла при p=0,000). Статистически значимой разницы между группами не получено (p=0,591—0,812).
Оценка психоэмоционального состояния больных показала, что комплексная реабилитация оказывает положительное влияние на мотивационную и эмоциональную сферы у пациентов с ИИ, но при этом под влиянием ЗТ дополнительно снизился уровень тревоги с 7 [1; 13] до 6 [1; 8] (p=0,016) и депрессии с 7 [1; 9] до 6 [1; 7] баллов (p=0,049). У пациентов с ГИ ЗТ способствовала улучшению зрительной памяти (2 [1; 5]; 3 [1; 6], p=0,046) и переключаемости внимания (94 [68; 110]; 91 [68; 93], p=0,046), повышала мотивацию на выздоровление (22 [20; 30]; 24 [22; 30], p=0,22).
При оценке функциональных ограничений в категориях МКФ выявлено, что под влиянием комплекса реабилитации, оптимизированного ЗТ, у больных ИИ Поступила значимая динамика показателей глобальных умственных функций, а именно мотивация (домен b1301, p=0,002), специфических умственных функций, таких как функции памяти, другие уточненные (зрительная память) (домен b1448, p=0,002) и функции эмоций, другие уточненные (депрессия) (домен b1528, p=0,001), функции сердечно-сосудистой системы — повышение АД (домен b4200, p=0,016), а также функции мышц, сила мышц одной конечности (домен b7301, p=0,000), тонус мышц одной конечности (домен b7351, p=0,000) (рис. 1). Кроме того, отмечена положительная динамика показателей активностей и участия, таких как перенос кистями рук (домен d4301, p=0,020), самообслуживание, не уточненное (домен d599, p=0,000), ведение домашнего хозяйства — приготовление пищи (домен d630, p=0,003). При применении базового комплекса не получено динамики таких показателей, как зрительная память (домен b1448) и депрессия (домен b1528), а также функции мышц — тонус мышц одной конечности (домен b7351).
Рис. 1. Динамика функциональных ограничений у больных после ишемического инсульта под влиянием реабилитации, включающей зеркальную терапию.
*p<0,05 — критерий значимости различия удельного веса показателей до и после реабилитации; b1301 — мотивация; b1448 — функции памяти, другие уточненные (зрительная память); b1528 — функции эмоций, другие уточненные (депрессия); b4200 — повышение артериального давления; b7301 — сила мышц одной конечности; b7351 — тонус мышц одной конечности; d4301 — перенос кистями рук; d599 — самообслуживание, не уточненное; d630 — приготовление пищи.
Оптимизация базового комплекса ЗТ у больных после ГИ позволила получить значимую динамику уровня мотивации (домен b1301, p=0,002), специфических умственных функций, таких как переключение внимания (домен b1401, p=0,014), зрительная память (домен b1448, p=0,020) и депрессия (домен b1528, p=0,001), показателей функции мышц — сила мышц одной конечности (домен b7301, p=0,020). Отмечена наиболее выраженная динамика (более чем на 50%) таких показателей, как повышение АД (домен b4200, p=0,026) и тонус мышц одной конечности (домен b7351, p=0,003) (рис. 2). Кроме того, отмечена значимая динамика показателей активностей и участия, таких как перенос кистями рук (домен d4301, p=0,017), самообслуживание, не уточненное (домен d599, p=0,020). Применение базового комплекса реабилитации у больных после ГИ не выявило положительной динамики ряда функциональных ограничений, соответствующих доменам b1401 — переключение внимания, b1448 — функции памяти, другие уточненные (зрительная память), b1528 — функции эмоций, другие уточненные (депрессия), b7351 — тонус мышц одной конечности, d4301 — перенос кистями рук, d599 — самообслуживание, неуточненное.
Рис. 2. Динамика функциональных ограничений у больных после геморрагического инсульта под влиянием реабилитации, включающей зеркальную терапию.
*p<0,05 — критерий значимости различия удельного веса показателей до и после реабилитации; b1301 — мотивация; b1401 — переключение внимания; b1448 — функции памяти, другие уточненные (зрительная память); b1528 — функции эмоций, другие уточненные (депрессия); b4200 — повышение артериального давления; b7301 — сила мышц одной конечности; b7351 — тонус мышц одной конечности; d4301 — перенос кистями рук; d599 — самообслуживание, не уточненное.
После реабилитации у больных с ИИ уровень жизнедеятельности по ШРМ повысился в 72% случаев при использовании комплекса, оптимизированного ЗТ, что достоверно больше, чем при использовании базового комплекса (49,6% случаев, χ2=3,910; df=1; p=0,048). В группе О1 после реабилитации преобладали (у 52% больных, χ2=11,524; df=1; p=0,001) умеренные нарушения жизнедеятельности (3 балла ШРМ), в 2 раза (χ2=8,333; df=1; p=0,004) снизился удельный вес больных с выраженными нарушениями жизнедеятельности. В группе С1 преобладали (у 48% больных, χ2=16,163; df=1; p=0,001) выраженные нарушения жизнедеятельности (4 балла по ШРМ), умеренные нарушения выявлены у 37,2% больных (χ2=24,105; df=1; p=0,001). У больных после ГИ уровень жизнедеятельности по ШРМ повысился в 75% случаев при использовании комплекса, оптимизированного ЗТ, и в 40% случаев (χ2=4,286; df=1; p=0,039) при использовании базового комплекса. В группах О2 и С2 после реабилитации преобладали выраженные нарушения жизнедеятельности (4 балла по ШРМ), однако в группе О2 не выявлено больных (χ2=4,800; df=1; p=0,029) с грубым нарушением функционирования и ограничение жизнедеятельности (5 баллов по ШРМ), в 40% случаев (χ2=6,316; df=1; p=0,012) ограничения жизнедеятельности стали умеренными (3 балла по ШРМ).
После комплексной реабилитации, включающей ЗТ, у 96% больных, перенесших ИИ (группа О1), достигнут целевой уровень АД, что статистически значимо отличалось от ситуации в группе сравнения (в группе С1 71,3%, χ2=6,524; df=1; p=0,011). Аналогичные результаты получены при обследовании больных с ГИ (в группе О2 целевой уровень АД достигнут у всех больных, в группе С2 — в 64,4% случаев, χ2=5,714; df=1; p=0,017).
Эффективность комплексного применения ЗТ у больных после ИИ составила 96%, после ГИ — 90% (соответственно базового комплекса — 89,1 и 77,8%). При этом комплексное применение ЗТ позволило практически у 1/2 больных достигнуть значительного улучшения, под влиянием базового комплекса значительное улучшение достигнуто менее чем в 10% случаев (табл. 3).
Таблица 3. Эффективность комплексной реабилитации больных после инсульта
| Результат реабилитации/ Outcome of the medical rehabilitation | ИИ/IS | ГИ/HS | ||
| С1, n=129 | О1, n=25 | С2, n=45 | О2, n=20 | |
| Без перемен/No change (%) | 0 | 0 | 5 (11,1) | 0 |
| Незначительное улучшение/Minor improvement (%) | 14 (10,9 | 1 (4) | 5 (11,1) | 2 (10) |
| Улучшение/Improvement (%) | 107 (82,9) | 12 (48) | 33 (73,3) | 8 (40) |
| Значительное улучшение/Significant improve-ment (%) | 8 (6,2) | 12 (48) χ2=23,410 df=1 р1=0,001 | 2 (4,5) | 10 (50) χ2=12,542 df=1 р2=0,001 |
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; С1 — группа сравнения 1; О1 — основная группа 1; С2 — группа сравнения 2; О2 — основная группа 2; p1 — критерий значимости различия показателей между группами О1 и С1; p2 — критерий значимости различия показателей между группами О2 и С2.
Обсуждение
Комплексное применение ЗТ в раннем восстановительном периоде ИИ значимо снижает гипертонус паретичных мышц верхней конечности, способствует повышению мышечной силы паретичной руки, в раннем восстановительном периоде ГИ — уменьшает степень пареза руки и степень неврологического дефицита.
Применение общепринятых методов реабилитации (медикаментозное лечение, ЛФК, ручной массаж, физиофакторы, речевая реабилитация) позволяет вызывать регресс неврологического дефицита, повышать уровень самообслуживания. Однако при этом выявлена недостаточная динамика показателей когнитивной сферы, тонуса (снижение на 13%) и силы (повышение на 19%) паретичных мышц.
Дополнение базового комплекса реабилитации ЗТ у больных после ИИ и ГИ привело к значимому (на 46%) снижению гипертонуса паретичных мышц руки, повышению мышечной силы паретичной руки (на 35%), расширению функциональных возможностей паретичной руки (в 12% случаев зафиксировано полное восстановление, у 25—36% больных выявлена легкая степень нарушений).
Наряду с этим применение ЗТ в раннем восстановительном периоде инсульта позволило получить дополнительные терапевтические эффекты: повышение степени функциональной независимости больных (12% больных стали функционально независимы, и на 20—25% повысилось число больных с легкой степенью зависимости от окружающих), повышение уровня жизнедеятельности (в 72—75% случаев) и качества жизни (с 56 до 20% снизился удельный вес больных с тяжелыми нарушениями качества жизни и с 8 до 32% повысился удельный вес больных с легкими нарушениями качества жизни), значимая динамика показателей умственных функций (зрительная память, переключение внимания), показателей активностей и участия (самообслуживание, ведение домашнего хозяйства), уменьшается риск возникновения повторного инсульта (в 96—100% случаев достигается целевой уровень АД).
При сравнении клинической эффективности выявлен значительный рост числа больных со значительным улучшением состояния (до 48—50%).
Ограничения исследования
Отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказаниями (наблюдались больные с ИИ в каротидном бассейне и при геморрагическом типе инсульта с внутримозговым кровоизлиянием, исключались больные с установленным кардиоэмболическим генезом инсульта, имеющие общие противопоказания к физиолечению, грубую спастику или контрактуры суставов руки, значительно затрудняющие активные движения, больные с отсутствием пареза руки). Лечебные программы в настоящем исследовании отличались от таковых в реальной клинической практике.
Заключение
Комплексное использование зеркальной терапии в раннем восстановительном периоде ишемического и геморрагического инсультов вызывает регресс двигательных расстройств в паретичной руке, а также через расширение функциональных возможностей и повышение активностей и участия снижает зависимость больных от окружающих, повышает качество их жизни, уровень жизнедеятельности. Наряду с этим зеркальная терапия приводит к значимой динамике показателей умственных функций, таких как мотивация, переключение внимания, зрительная память и депрессия, к коррекции фактора риска повторного инсульта (артериальная гипертензия).
Участие авторов: концепция и дизайн — Н.Ф. Мирютова; сбор и обработка материала — И.М. Самойлова, Е.А. Цехмейструк; статистическая обработка данных — Н.Н. Минченко, Е.А. Цехмейструк; написание текста — Н.Ф. Мирютова; редактирование — Н.Ф. Мирютова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors declare no conflict of interest.