К истории вопроса о реабилитации челюстно-лицевых раненых с нарушением речевой функции

В 1946 г. издательство Министерства здравоохранения СССР «Медгиз» (Ленинград) выпустило в свет небольшую монографию М.Е. Хватцева «Восстановление речи у раненных в челюстно-лицевые области».

Автор монографии при ее написании использовал 25 литературных источников (из них два иностранных), авторами которых являлись челюстно-лицевыми хирургами, специалистами по лечебной физической культуре и логопедами [1].

Источники литературы объединены в следующие разделы:

1. Общий раздел.

2. Челюстно-лицевые ранения и нарушения речи.

В числе стоматологов указаны следующие ученые: В.Н. Бынин, А.В. Катц, В.Ю. Курляндский, Я. Вербицкий, М.М. Ладыженский, И.Г. Лукомский, Н.М. Михельсон; в числе специалистов по лечебной физической культуре и гимнастике: П.В. Андринг, В.К. Добровольский, З.П. Фирсов; логопедов представляют А. Александров, М.Г. Генинг, С.М. Доброгаев, З.Г. Нелюбова, Е.Ф. Рау, М.Е. Хватцев; иностранных специалистов — E. Freide, E. Freschels.

Монография явилась «плодом… исследовательской работы в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Красного Знамени институте физической культуры им. П.Ф. Лесгафта на базе практической помощи в эвакогоспиталях раненым воинам Великой Отечественной войны 1941–1945 гг.» [1] и состоит из следующих глав:

I. Восстановление речи у раненых.

II. Классификация расстройства речи.

III. Частота повреждений органов речи.

IV. Задачи и методы логопедии в единстве с лечебной физкультурой.

V. Система логопедических упражнений в единстве с лечебной гимнастикой:

а) исправление и развитие дыхания;

б) упражнения мышц плечевого пояса, шеи и глотки;

в) упражнения жевательно-артикулярных мышц;

г) упражнения мимико-артикулярных мышц;

д) упражнения мышц языка;

е) упражнения мышц мягкого неба.

VI. Общие методические и организационные указания [1].

Литература.

М.Е. Хватцев акцентировал внимание на том, что при ранениях челюстно-лицевой области «…нарушается анатомическая целостность или только мягких тканей лицевого скелета, или одновременно костей его». При этом нарушаются важные функции — дыхания, жевания, глотания, сопровождаемые нарушением социальной функции — устной речи, «в ее звукопроизносимой части». Данные нарушения возникают потому, что органы челюстно-лицевой области и ротовой полости, кроме других функций, являются и «органами звукопроизношения» [1, 2]. М.Е. Хватцев разрабатывал и обобщал методы восстановления речи у челюстно-лицевых раненых.

Исследование М.Е. Хватцева проведено на клиническом материале раненых с нарушением речи от 44 до 47%, находившихся на лечении в двух специализированных госпиталях (проанализирована частота повреждений органов речи, по данным ленинградских лечебных учреждений — эвакогоспиталей Фрунзе и Ленинграда).

Больные подбирались для групповых занятий по

а) развитию движений нижней челюсти;

б) устранению гнусавости;

в) восстановлению функции губ и артикуляции;

г) восстановлению функции и артикуляции языка;

д) восстановлению функций в более обширных и сложных поражениях. Логопедические занятия в госпиталях проводились в тесной организационной увязке с лечебной физической культурой [1].

Данная работа обеспечивалась следующим оборудованием и инструментарием: большое зеркало, отражающее 5 человек, шпатель, логопедические зонды, приборы и пособия, измерительные приборы (спирометр, велофарингометр, динамометр Люце и др.).

М.Е. Хватцев установил, что ведущим специалистом в организации реабилитационного процесса являлся логопед, хорошо знающий принципы, основные методы и организацию лечебной физической культуры. Специалисты по лечебной физической культуре должны быть знакомы с фонетикой русского языка (описание типовых артикуляций и произношений звуков) и главными логопедическими приемами постановки звуков и закрепления их в речевой практике [1, 3].

В логопедической работе предполагалось активное участие лечащего врача и палатных сестер, следивших за выполнением больными палатных заданий. Кроме того, при лечении раненых широко использовалась система физических упражнений, используемых в логопедической практике.

Главной целью и задачей была подготовка нервно-мышечного аппарата «для артикуляций» и исправления их лечебными физическими упражнениями, поэтому они должны быть включены в систему лечебной физической культуры [1, 3].

В монографии М.Е. Хватцева приведена в специальной таблице классификация расстройств речи, в которой имеются два раздела:

1. Анатомо-физиологические нарушения.

2. Звукопроизносительные нарушения.

Установлено, что у раненых особенно часто повреждаются нижняя челюсть и зубы — в 65–85%; зубы отсутствуют на нижней челюсти в 67% случаев, а на верхней — в 45%, нарушения только зубов нижней и верхней челюсти встречались в 46 и 25% случаев соответственно.

Второе место занимают повреждения языка — 36–40%, третье место — ранения скуловой кости и неба, нарушения щечных мышц отмечены у каждого 20-го раненого, углов рта — в 6–13% случаев.

Показано, что в госпитали глубокого тыла направлялись наиболее тяжелые больные. М.Е. Хватцев указывал, что «…дефекты речи крайне тяготят больных. Если, в конце концов, они примиряются в известной мере с анатомическими недочетами как неизбежным злом, то с плохой речью они не хотят мириться и часто с тревогой спрашивают врачей, смогут ли они говорить ясно и понятно. Это обязывает нас максимально помогать раненым в деле восстановления речи» [1–3].

Задачами специальной лечебной гимнастики органов речи были следующие:

1. Предупредить и устранить контрактуры в органах речи.

2. Содействовать анатомическому функциональному восстановлению нарушенных мышц и нервов лица, языка, мягкого неба, глотки.

3. При дисфункции анатомически целостного органа восстановить его нормальную функцию.

4. При отсутствии органа или его параличе воспитать заместительные функции, используя другие органы.

5. Создать более благоприятные условия для последующих операций и протезирования путем ускорения заживления, укрепления и развития пораженных мышц и нервов.

6. Приспособить функцию речевых органов к протезам и новым биомеханическим условиям, например уплощенному и смятому небу, нарушенному прикусу, дефектам мягкого неба, губ и т. п. [1, 2].

Выявлено, что лечебная гимнастика у челюстно-лицевых раненных во многом отличается от таковой же у раненных в другие части тела. Эти отличия обусловлены своеобразием мышц, их взаимосвязями и иннервацией, например наличие таких особенностей ярко выражено при контрактурах нижней челюсти и конечностей. В связи с этими особенностями (например, парность мимических и жевательных мышц) должны быть разные подходы при применении лечебной гимнастики.

Лечебная гимнастика применялась при двигательных контрактурах, при этом учитывались особенности тонотропных контрактур, порожденных расстройством симпатического отдела вегетативной нервной системы и защитными рефлексами. Такие контрактуры считаются наиболее частыми среди других форм контрактур военного времени.

При подготовке речевых органов к нормальной функции занятия лечебной гимнастикой подкреплялись в обязательном порядке механотерапией, в первую очередь при лечении прочных контрактур челюстного сустава. Считалось, что механотерапия должна проводиться одновременно с лечебной гимнастикой.

Таким образом, раненные в челюстно-лицевую область, по мнению автора, нуждаются в комплексном лечении при участии хирурга, ортопеда, физиотерапевта и логопеда. При этом необходимо придавать большое значение психологическому аспекту в работе по восстановлению речи.

Автором установлено, что во всех случаях фонетических нарушений у челюстно-лицевых раненых логопедические упражнения ускоряют восстановление речи, а во многих случаях являются необходимым условием для этого. Разработаны методика, схема лечебной гимнастики и логопедии, включавшие в себя

1. Исправление и развитие дыхания.

2. Методические указания к дыхательным упражнениям.

3. Упражнения для а) мышц плечевого пояса, шеи, глотки; б) жевательно-артикулярных мышц; в) мимико-артикулярных мышц; г) мышц языка; д) мягкого неба; ж) устранения открытой и закрытой гнусавости [1, 2]. Указана социально-психологическая значимость всех проводимых реабилитационных мероприятий по восстановлению речевой функции у челюстно-лицевых раненых.

Установленные и разработанные М.Е. Хватцевым принципы организационной структуры первых реабилитационных бригад в составе челюстно-лицевого хирурга, ортопеда, физиотерапевта и логопеда являются основополагающими и актуальными на сегодняшний день в системе медицинской реабилитации челюстно-лицевых раненых и могут применяться при лечении челюстно-лицевых раненых в мирное и военное время.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: сбор и обработка материалов — Т.К.; анализ полученных данных, написание текста — Г. Ч.; концепция и дизайн исследования Н.С.; сбор и обработка материалов, техническая правка — И.С.

Сведения об авторах

*Солдатов Иван Константинович, к.м.н. [Ivan K. Soldatov, MD, PhD]; адрес: Россия, 199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, 7–9 [address: 7/9 Universitetskaya embankment, 199034 St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0001-8740-9092; eLibrary SPIN: 1503-1278; e-mail:ivan-soldatov@mail.ru

Карпова Тамара Николаевна, к.м.н. [Tamara N. Karpova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-00000-0002-4695-8180; eLibrary SPIN: 7631-8107; e-mail:tamarakarpova51@mail.ru.

ЧепикГеоргийСтепанович [Georiy S. Chepik]; https://orcid.org/0000-0001-6987-0299; eLibrary SPIN: 3943-3450; e-mail:chepik-chepik@inbox.ru.

СоколовичНаталияАлександровна, д.м.н., профессор [Natalia A. Sokolovich, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-4545-2994; eLibrary SPIN: 1017-8210; e-mail:lun-nat@mail.ru