Аутогенная тренировка в психокоррекции пациентов с хроническими соматическими заболеваниями: эффективность и ее предикторы

Аутогенная тренировка (АТ) — один из наиболее широко используемых методов психотерапии пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (ХСЗ). Это обусловлено высокой эффективностью метода в рамках комплексной терапии, реабилитации, санаторно-курортного лечения и его экономичностью [1]. В ряде исследований показано улучшение психологического статуса больных на фоне АТ [2–4]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены механизмы терапевтического действия и предикторы эффективности метода, что необходимо для разработки дифференцированных показаний к его применению.

Цель исследования — изучить эффективность АТ и выделить факторы, позволяющие ее прогнозировать при коррекции психологического состояния пациентов с ХСЗ.

В исследование были включены 325 пациентов с ХСЗ в возрасте от 25 до 64 лет (средний возраст 40,6±1,2 года), из них с синдромом раздраженного кишечника с запорами 82 человека, гипертонической болезнью 82, остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом 81, хроническим неспецифическим сальпингоофоритом 80.

Методом рандомизации (по мере включения в исследование всем больным последовательно присваивали номер, каждый четный пациент попадал в основную группу, нечетный — в контрольную) больные были разделены на две группы: основную и контрольную.

До начала психотерапии основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, назначенным комплексам физиотерапии, медикаментозному лечению (исключали назначение психотропных препаратов), а также показателям психологического статуса.

Пациентам основной группы (n=163) была назначена психотерапия с помощью АТ, в контрольной группе (n=162) психотерапию не проводили.

Для изучения предикторов эффективности АТ в основной группе были выделены две подгруппы. Подгруппа, А включала 128 больных, у которых за период наблюдения состояние нормализовалось, подгруппа Б — 35 пациентов, у которых к концу наблюдения было отмечено улучшение состояния. Был проведен сравнительный анализ фоновых показателей выделенных подгрупп.

Проведено открытое одномоментное одноцентровое обсервационное исследование.

Критерии включения:

– возраст пациентов от 25 до 64 лет;

– наличие ХСЗ.

– психические заболевания (коды F01–F99 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра);

– прием психотропных препаратов.

Исследование проведено в условиях стационара ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (Москва).

Продолжительность исследования составила 3 года (с 2014 по 2016 г.), период наблюдения за каждым пациентом — 3 нед.

АТ проводили по модифицированной нами методике [5], включающей в себя следующие основные элементы:

1) вербальные формулы суггестии (внушение) для достижения ощущения релаксации, тепла и легкости в области лица, шеи, рук, спины, живота, ног, всего тела, а также ощущения покоя;

2) визуализацию — пациентам предлагалось запоминать не формулы внушения, а приятные ощущения, которые возникают в состоянии релаксации и покоя, и связывать эти ощущения с визуальным символом («фигура релаксации»).

При самостоятельных тренировках было рекомендовано воспроизводить состояние релаксации, взглянув на «фигуру релаксации» или представив ее. Занятия проводили в малых группах (3–5 больных) 4 раза в нед (общий курс 12 занятий).

Оценивали уровень психологической адаптации, тревоги и депрессии по данным обследования в начале и конце наблюдения.

Психологическое обследование проводили в начале и конце (спустя 3 нед) курса лечения с помощью сокращенного многофакторного для исследования опросника личности (СМОЛ) [6], шкалы тревоги и тревожности Спилбергера (ШТТ) [7] и шкалы депрессии Бека (ШДБ) [8].

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (протокол № 2 от 01.06.16).

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных: статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica v. 10.0 («StatSoft», США). При анализе материала были использованы приемы математической статистики: коэффициент корреляции Спирмена, критерий Вилкоксона для парных измерений. В описании результатов представлены средние значения и среднеквадратичные отклонения.

Согласно полученным данным (см. таблицу),

В основной группе было отмечено также достоверно более выраженное (р<0,001) по сравнению с контролем снижение уровня реактивной и личностной тревожности по ШТТ и снижение показателей по ШДБ.

Изучение механизмов действия АТ выявило следующие корреляции: изменение показателей по ШТТ и 2-й шкале СМОЛ коррелировало с динамикой уровня систолического артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью (r=0,51, p<0,001 и r=0,46, p<0,01 соответственно); динамика показателей по ШТТ, ШДБ, 2-й и 9-й шкалам СМОЛ — с выраженностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы боли у пациентов с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом (r=0,54, p<0,001; r=0,44 p<0,01; r=0,55, p<0,001 и r=–0,45, p<0,01 соответственно), остеохондрозом позвоночника (r=0,50, p<0,001; r=0,42, p<0,01; r=0,48, p<0,01 и r=–0,41, p<0,01 соответственно) и синдромом раздраженного кишечника (r=0,57, p<0,001; r=0,39, p<0,05; r=0,48, p<0,01 и r=–0,38, p<0,05 соответственно).

Анализ предикторов эффективности АТ выявил в подгруппе с улучшением психологического состояния достоверно более высокие, чем в подгруппе с его нормализацией, фоновые (до начала лечения) показатели по 4-й (62,1±1,58 и 47,2±0,96 Т-балла соответственно; p<0,001) и 6-й (61,3±1,97 и 50,1±0,87 Т-балла соответственно; p<0,01) шкалам СМОЛ. Показатели по ШДБ выше 20 баллов (что свидетельствует о наличии умеренной или выраженной степени депрессии) до начала лечения были выявлены у 11 (31%) больных подгруппы Б, и только 2 (1,6%) пациентов подгруппы, А (χ²=29,5; p<0,01).

Анализ эффективности АТ в зависимости от характера основного патологического процесса не выявил достоверных различий в динамике психологического статуса у пациентов с различными ХСЗ.

Нежелательные явления отсутствовали.

Применение АТ позволяет не только улучшить психологический статус пациентов, но и позитивно влияет на основные проявления заболевания. Выраженные изменения психического статуса, повышенный уровень ригидности и сниженный уровень контроля за своим поведением позволяют прогнозировать недостаточную эффективность А.Т. Предикторами высокой эффективности метода оказались умеренное снижение уровня психологической адаптации, а также такие особенности, как целеустремленность и настойчивость в достижении цели.

Позитивное влияние АТ на психологический статус пациентов с ХСЗ происходит в основном за счет уменьшения тревожности, напряженности, фиксации внимания на негативных ощущениях, чувствительности к стрессовым воздействиям, а также из-за повышения активности и настроения больных. Действие А.Т. неспецифично, т. е. ее эффективность не различается у пациентов с различными ХСЗ. Применение А.Т. позволяет не только улучшить психологический статус пациентов, но и позитивно влияет на основные проявления заболевания. Так, снижение уровня артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью было взаимосвязано со снижением уровня тревоги, а уменьшение выраженности болевого синдрома у лиц с неспецифическим сальпингоофоритом, остеохондрозом позвоночника и синдромом раздраженного кишечника — с повышением психологической стрессоустойчивости, активности, настроения и снижением уровня тревоги и напряженности.

Изучение предикторов эффективности АТ выявило, что повышение показателей по ШДБ, 4-й и 6-й шкалам СМОЛ позволяет прогнозировать недостаточную эффективность метода. По всей видимости, повышенный уровень ригидности снижает эффективность АТ из-за склонности пациентов к чрезмерным усилиям для достижения состояния релаксации. Кроме того, в силу ригидности убеждений пациентов, они трудно поддаются коррекции при недостаточной мотивации к психотерапии. Вместе с тем эффективность АТ, при освоении которой необходимы регулярные занятия, была выше у больных, отличающихся высоким уровнем контроля за своим поведением, целеустремленностью и настойчивостью в достижении цели.

Недостаточная эффективность АТ у пациентов с более выраженными изменениями психологического статуса может быть обусловлена, в частности, тем, что значительная психологическая дезадаптация у них существенно затрудняет освоение практически всех психотерапевтических приемов. Следует отметить, что аналогичные данные были получены и при изучении предикторов эффективности других методов психорелаксационной терапии [4], что позволяет предположить общие механизмы их действия у пациентов с ХСЗ, определяющие единые подходы к применению немедикаментозной психокоррекции.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению АТ, эффективность которых тесно связана с личностными характеристиками пациентов с ХСЗ. Применение А.Т. показано при лечении и реабилитации пациентов с ХСЗ с повышенным уровнем тревоги, незначительным снижением активности и настроения. При выявлении выраженной импульсивности, ригидности, а также депрессивных расстройств можно прогнозировать недостаточную эффективность АТ. В этих случаях рекомендуется использование других методов психотерапии либо сочетанное применение АТ и психофармакотерапии.

Результаты данного исследования требуют уточнения на выборках пациентов с другими ХСЗ в амбулаторных условиях.

Применение АТ позволяет не только улучшить психологический статус пациентов, но и позитивно влияет на основные симптомы заболевания. Выраженные изменения психического статуса, повышенный уровень ригидности и сниженный уровень контроля за своим поведением позволяют прогнозировать недостаточную эффективность А.Т. Предикторами высокой эффективности метода оказались умеренное снижение уровня психологической адаптации, а также такие особенности, как целеустремленность и настойчивость в достижении цели.

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках темы научно-исследовательской работы, утвержденной для бюджетного финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — Т.А., В.З.; статистическая обработка данных — Т.А.

Сведения об авторах

Айвазян Татьяна Альбертовна, д.м.н., профессор [Tatyana A. Aivazyan, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32 [address: 32 Novy Arbat str., 121099 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-3658-6085; eLibrary SPIN: 9129-2423; e-mail:ta@3psy.com

Зайцев Вадим Петрович, д.м.н., профессор [Vadim P. Zaitsev, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 107120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0950-1066; eLibrary SPIN: 8273-9766; e-mail:vaza@3psy.com