Лазерная терапия — один из методов физиотерапии, который получил наибольшее развитие и распространение в СССР, а затем в России. В профильной англоязычной литературе сообщается, что первыми данный метод предложили исследователи из Венгрии [1]. Однако в этот период в разных регионах СССР были проведены десятки исследований по терапевтическому применению низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и опубликованы сотни статей и даже монографий, но поскольку все они были на русском языке, то остались незамеченными мировым профессиональным сообществом. Неопровержимым является и тот факт, что в настоящее время Россия считается безусловным лидером в этой области, именно российские специалисты разрабатывают самые эффективные методики лазерного терапевтического воздействия.

Безопасность и эффективность лазерной терапии давно доказаны [2, 3], детально изучены механизмы терапевтического (биологического) действия НИЛИ [4, 5], что позволяет более активно развивать направление в целом и различные методики в частности.

Одной из наиболее известных методик лазерной терапии является лазерное освечивание крови [6—8], которое реализуется в двух вариантах: инвазивно (внутривенно) и неинвазивно (чрескожно). Внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) первыми применили в клинической практике (кардиология и кардиохирургия) Е.Н. Мешалкин и В.С. Сергиевский [9, 10], они использовали гелий-неоновые лазеры с длиной волны 633 нм и мощностью 1—2 мВт, но в настоящее время воздействие проводится с помощью НИЛИ с разной длиной волны (от ультрафиолетового (УФ) до инфракрасного (ИК) спектра) и различной мощностью (от 1—2 до 25 мВт) [11, 12]. Для неинвазивного лазерного освечивания крови (НЛОК) чаще всего используют импульсные лазерные диоды (ЛД) красного спектра (длина волны 635 нм, длительность импульса 100—150 нс, импульсная мощность 5 Вт для 1 ЛД и до 40 Вт для матрицы из 8 ЛД), чаще всего матричные [13, 14].

Области применения лазерного освечивания крови в терапевтических целях постоянно расширяются:

— акушерство и гинекология [15];

— дерматология и косметология [16];

— неврология [17, 18];

— оториноларингология [19];

— педиатрия [20];

— психиатрия [21];

— стоматология [22];

— урология [23] и др.

Методики лазерного освечивания крови постоянно совершенствуются, в последнее время к российским медицинским технологиям возрос интерес во всем мире. В статье рассматриваются только основные их варианты, модификаций которых может быть достаточно много. Обращаем внимание на два обстоятельства. Во-первых, экстракорпоральное освечивание крови применялось только при использовании некогерентных источников света (ламп), доставка энергии лазерного света осуществляется более простыми способами — внутривенно (по световоду) и неинвазивно (чрескожно). Во-вторых, НЛОК — это всегда воздействие на проекцию крупных кровеносных сосудов. Освечивание периферических сосудов любой локализации типа «лазерных часов» на запястье [24] или эндоназально [25] (китайские варианты) — лишь дискредитация метода [6].

Эту работу можно характеризовать как систематизированный обзор, поскольку процитировать даже основные публикации по данной теме не представляется возможным из-за их огромного числа, важнее отследить тенденции развития метода. Англоязычных публикаций немного, лишь несколько десятков, но на русском языке их не менее 5000, только патентов выдано более 300 (включая патенты с использованием некогерентных источников света), поэтому приведены лишь некоторые обзорные работы, а данные различных исследований систематизированы в базовые лечебные схемы и рекомендации.

Для понимания стратегии совершенствования методик лазерной терапии в целях повышения их эффективности необходимо знать механизмы биомодулирующего действия НИЛИ, которые можно представить в виде такой последовательности: в результате освечивания внутри клетки возникают температурный градиент и кратковременное повышение концентрации ионов кальция (Са²⁺), высвобождаемых из внутриклеточного депо, с развитием каскада ответных реакций организма на внешнее воздействие — нормализуется работа иммунной и сосудистой систем, активизируются метаболические и пролиферативные процессы, оказывается обезболивающее действие и др. (см. рисунок) [4, 5, 26, 27]. Обращаем внимание на то, что все лазер-индуцированные биоэффекты Са²⁺-зависимые, что объясняет неспецифичность и многогранность ответных реакций живого организма. Нелинейный характер зависимостей «энергетическая плотность НИЛИ—эффект» и «экспозиция (время освечивания)—эффект» объясняется особенностями работы внутриклеточных депо кальция, а отсутствие спектра действия (специфичной зависимости от длины волны НИЛИ) — термодинамическим характером их включения (запуском процесса высвобождения ионов кальция).

В современной лазерной терапевтической аппаратуре чаще всего используют ЛД, которые позволяют применять выносные лазерные излучающие головки, специализированные под методы воздействия. Современные лазерные терапевтические аппараты позволяют проводить как ВЛОК, так и НЛОК, а также другие способы лазерного воздействия. Максимальная эффективность лечения обусловлена в том числе оптимизацией конструкции лазерных головок, например, для ВЛОК используется специальная система фиксации одноразовых световодов и самих головок на руке, для НЛОК — матричные излучающие головки.

Выполнять требования протокола строго обязательно, поскольку однозначно доказана необходимость задания всех параметров методики, перечисленных ниже. Неправильно реализованный даже один из параметров не позволит получить прогнозируемый и адекватный ответ на воздействие лазерным светом, соответственно, и нужный лечебный эффект.

Обращаем внимание на то, что в большинстве случаев требуются минимальные энергии НИЛИ для успешной реализации методик лазерной терапии, а увеличение мощности и экспозиции может привести к ингибирующему эффекту. Однако есть методики, в которых требуются предельные значения плотности мощности, но их мало.

Все методики лазерной терапии обязательно должны содержать следующую информацию [6—8].

1. Длина волны лазерного света измеряется в нанометрах (нм). Наиболее распространенные в лазерной терапии длины волн:

— 365—405 нм — УФ-спектр;

— 440—445 нм — синий спектр;

— 520—525 нм — зеленый спектр;

— 635 нм — красный спектр;

— 780—785 нм — ИК-спектр;

— 890—904 нм — ИК-спектр.

Недопустимо светить одновременно на одну область лазерными и/или некогерентными источниками света с разной длиной волны из-за ингибирующего взаимовлияния.

2. Режим работы лазера: непрерывный, модулированный, импульсный.

3. Мощность излучения НИЛИ. Средняя мощность непрерывных лазеров, работающих как в непрерывном, так и в модулированном режимах, измеряется в милливаттах (мВт), импульсная (пиковая) мощность импульсных лазеров измеряется в ваттах (Вт).

4. Частота модуляции или частота повторения импульсов для импульсного режима — количество колебаний (импульсов) в единицу времени ©. Измеряется в герцах (Гц, 1/с).

5. У импульсных лазеров важным параметром является длительность светового импульса, это постоянная величина (чаще всего 100—150 нс). Средняя мощность импульсных лазеров (P_ср.) прямо пропорциональна импульсной мощности (P_и), длительности импульса (t_и) и частоте (F_и): P_ср. = P_и´t_и´F_и.

6. Площадь освечивания измеряется в квадратных сантиметрах (см²). Почти всегда необходимая площадь обеспечивается методикой без проведения ненужных измерений, например, при контактно-зеркальной методике площадь принимается равной 1 см². У матричных излучателей ЛД должны располагаться таким образом, чтобы площадь их воздействия обеспечивала кратность по плотности мощности. Например, 8 (чаще всего) импульсных ЛД мощностью 10 Вт каждый располагаются на площади поверхности 8 см², при контакте с кожей плотность мощности будет, соответственно, 10 Вт/см². При проведении лазерной акупунктуры или ВЛОК площадь не указывается, поскольку область воздействия слишком мала и ведущую роль играют рассеяние и поглощение энергии лазерного света в объеме биотканей.

7. Плотность мощности измеряется в ваттах или милливаттах на квадратный сантиметр (Вт/см² или мВт/см²).

8. Экспозиция (время воздействия) на одну область (зону) и общее время за процедуру измеряются в секундах © или минутах (мин). Это очень важный параметр, который почти никогда нельзя менять. Общее время процедуры лазерной терапии (последовательное воздействие на все области) не должно превышать 20 мин, на одну область — 5 мин (кроме ВЛОК).

9. Локализация воздействия (методика).

10. Количество процедур на курс и периодичность их проведения.

Расчеты энергии, измеряемой в джоулях (Дж или Вт×с), и энергетической плотности (Дж/см² или Вт×с/см²) не проводятся, поскольку в этой информации нет необходимости для обеспечения эффективной лазерной терапии.

В схему лазерной терапии целесообразно включать один из методов общего воздействия (лазеропунктура и/или ВЛОК) и воздействие непосредственно на область поражения (местная, чрескожная или полостная методики, а также сочетанный метод — лазерофорез).

Местное воздействие НИЛИ проводится непосредственно на пораженную область, находящуюся близко к поверхности тела, либо контактно через зеркальную насадку, либо дистанционно — на небольшом расстоянии от поверхности (1—2 см), стабильно.

Для местного лазерного воздействия чаще всего используют:

— непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), плотность мощности 10—15 мВт/см²;

— импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), плотность мощности 4—5 Вт/см², длительность импульса 100—150 нс, частота 80—10 000 Гц;

— импульсное НИЛИ ИК-спектра (890—904 нм), плотность мощности — 8—10 Вт/см², длительность импульса 100—150 нс, частота 80—10 000 Гц.

Частота для импульсных лазеров варьирует в зависимости от требуемого эффекта: регенерация и противовоспалительный эффект — 80—150 Гц, обезболивание — 3000—10 000 Гц. На одну область до 2—3 локальных зон, экспозиция на каждую зону по 2—5 мин. Воздействовать на 1 зону больше 5 мин недопустимо.

При ВЛОК используется только НИЛИ в непрерывном режиме, воздействие проводят через специальные одноразовые стерильные световоды с пункционной иглой, чаще всего в кубитальную вену [12].

Для реализации ВЛОК в настоящее время применяются дифференцированные методики с использованием лазерного света различного спектра (табл. 1):

1. ВЛОК-635 («классическая», базовая; длина волны 635 нм, красный спектр, мощность 1,5—2 мВт, экспозиция 10—20 мин) обладает универсальным действием, оказывает положительное влияние как на иммунную систему, так и на трофическое обеспечение тканей.

2. ВЛОК-525 (длина волны 525 нм, зеленый спектр, мощность 1,5—2 мВт, экспозиция 7—8 мин) рекомендуется для максимального усиления трофического обеспечения тканей.

3. ВЛОК-365 и ВЛОК-405 (длина волны 365—405 нм, мощность 1,5—2 мВт, экспозиция 3—5 мин) — лазерное УФ-освечивание крови (ЛУФОК^®) — предпочтительно для коррекции иммунных нарушений, возникших вследствие болезни или травмы.

Существует много вариантов методик и правила варьирования параметрами, которые нельзя нарушать.

Мощность (1,5—2 мВт) не меняется, но в ряде случаев ее увеличивают до 20—25 мВт, используя специальные лазерные излучающие головки, или меняют от процедуры к процедуре. Но с этим регулированием необходимо быть предельно внимательными и использовать только по назначению и лишь при некоторых нозологических формах.

Экспозиция — «стандартное» время проведения процедуры для ВЛОК-635 может увеличиться иногда до 25—30 мин, но не более [10]! Необходимо знать особенности применения ВЛОК-635 в старшей возрастной группе (уменьшение экспозиции в 2 раза) [28]. В педиатрии действует правило: меньше возраст — ниже энергетической плотности [20, 29], для ВЛОК-635 это выражается в уменьшении экспозиции до 5—7 мин, хотя мы убеждены, что практически всегда внутривенный способ для детей можно успешно заменить наружным освечиванием надключичной области.

В настоящее время все большее распространение получают комбинированные методики: ВЛОК-525 + ЛУФОК^® (табл. 2) и ВЛОК-635 + ЛУФОК^® (табл. 3). Акцентируем внимание на том, что воздействие проводится через день. Категорически НЕДОПУСТИМО проведение ВЛОК с разной длиной волны одному пациенту в один день, тем более одновременно.

Чередование процедур позволяет оптимизировать как воздействие на иммунную систему, в дни, когда проводится ЛУФОК^®, так и трофическое обеспечение тканей, в дни, когда проводится ВЛОК-635 или ВЛОК-525 (более эффективный вариант).

При НЛОК воздействие осуществляют на проекцию крупных кровеносных сосудов (артерии или вены), близлежащих к очагу поражения. Для НЛОК чаще всего используют импульсные лазеры преимущественно красного (635 нм) или ИК (890—904 нм) спектров и матричные (8 ЛД) излучатели с площадью освечиваемой поверхности 10 см² либо с одиночным лазером и зеркальной насадкой с площадью освечиваемой поверхности 1 см². В любом случае плотность мощности идентичная (табл. 4) [14]:

— НЛОК-635 — наиболее эффективный вариант, импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), площадь мощности 4—5 Вт/см², длительность импульса 100—150 нс, частота 80 Гц;

— НЛОК-904 — импульсное НИЛИ ИК-спектра (890—904 нм), площадь мощности 8—10 Вт/см², длительность импульса 100—150 нс, частота 80 Гц.

Для НЛОК используются следующие локализации воздействия:

— проекция общей сонной артерии (синокаротидная зона), симметрично (зона 2);

— проекция позвоночной артерии, симметрично (зона 3);

— надключичная область слева (зона 4);

— сосудистые пучки в паховой области, симметрично (зона 5);

— подколенная ямка, симметрично (зона 6).

Частота повторения импульсов фиксированная (80—150 Гц), вопрос о возможности и допустимости ее увеличения (т.е. средней мощности для импульсных лазеров) в настоящее время не изучен. Рекомендуется проводить воздействие на симметричные зоны, экспозиция на каждую по 2—5 мин. Воздействовать на 1 зону больше 5 мин недопустимо!

В табл. 5 представлены основные преимущества и недостатки 2 способов воздействия на кровь.

Анализ публикаций по изучению механизмов терапевтического действия одного из самых известных способов лазерной терапии — лазерного освечивания крови, а также имеющегося уже многолетнего практического опыта его применения позволяет с уверенностью говорить о перспективности этого направления. Причем оба метода — ВЛОК и НЛОК — развиваются независимо друг от друга, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Замена УФ-освечивания крови УФ-лампами на ЛУФОК^® позволила значительно упростить данную методику и повысить ее эффективность. Для ВЛОК наиболее эффективными следует признать комбинированные варианты использования: ВЛОК-635 + ЛУФОК^® и ВЛОК-525 + ЛУФОК^®. Для НЛОК самым эффективным является использование НИЛИ с длиной волны 635 нм и мощностью до 40 Вт (в матрице из 8 ЛД).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.М., Т.К.

Сбор и обработка материала: С.М., А.Х.

Статистическая обработка данных: С.М., А.Х.

Написание текста: С.М.

Редактирование: Т.К.