Новые подходы к реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с коморбидной патологией

Частота коморбидности нарастает с увеличением возраста пациентов и обусловлена рядом причин: увеличением продолжительности жизни, воздействием факторов окружающей среды, высокой распространенностью заболеваний [1—4]. При разработке терапевтических и реабилитационных программ важно учитывать проблему коморбидности, оптимальным ее решением является применение методов восстановительной терапии, которые отвечают принципам холистического подхода, а также позволяют минимизировать токсическое действие лекарственных средств, оказывают регулирующее действие на организм при активации резервных возможностей [5]. Исходя из наличия вертебровисцеральных взаимосвязей, целесообразно оценивать терапевтическую эффективность разработанных реабилитационных программ для пациентов с болью в спине с учетом проблемы коморбидности. Моделью сопутствующей патологии послужила гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), а, учитывая сегментарную иннервацию заинтересованных структур, мы проанализировали состояние грудного отдела позвоночника.

Цель исследования — оценить вертеброневрологический статус грудного отдела позвоночника у больных ГЭРБ и совершенствовать методы лечения с учетом коморбидности.

Для оценки вертеброневрологического статуса грудного отдела позвоночника у больных ГЭРБ были обследованы 290 больных с неэрозивной формой заболевания в фазе обострения (согласно клинико-эндоскопической классификации, принятой на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме в 2001 г.) в возрасте от 25 до 60 (44,3±11,3) лет, мужчин было 132 (45,5%), женщин — 158 (54,5%). Длительность заболевания составила 13,1±3,3 года, продолжительность обострения — 1,2±0,5 мес. Критерии включения: диагностированная ГЭРБ, возраст участников исследования от 25 до 65 лет. Критерии исключения: химические, механические и инфекционные эзофагиты; эрозивный эзофагит степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации; варикозное расширение вен пищевода; злокачественные новообразования; заболевания внутренних органов в состоянии обострения. Верификацию ГЭРБ осуществляли на основании эзофагогастродуоденоскопии, рН-метрии, манометрии пищевода и других методов клинико-инструментального обследования. При постановке диагноза и назначении лечения руководствовались приказом Минздрава России № 733н от 9 ноября 2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Всем пациентам было проведено вертеброневрологическое обследование, в ходе которого оценивали боль и объем движений в грудном отделе позвоночника, осанку, миофиксацию (полирегионарную, регионарную, локальную), болезненность остистых отростков, межостистых связок и паравертебральных точек. Для субъективизации оценки болевого синдрома, обусловленного торакалгией, применяли визуальную аналоговую шкалу. Качество жизни изучали с помощью опросника SF-36 (Институт клинико-фармакологических исследований, Санкт-Петербург).

Для оценки эффективности изучаемого метода лечения были отобраны 260 пациентов с ГЭРБ в сочетании с торакалгией, которые методом рандомизации были распределены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 130 пациентов, которые получали стандартную терапию (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонового насоса, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, альгинаты и др. по показаниям). Основная группа состояла также из 130 пациентов, которым дополнительно к стандартной терапии был назначен курс фармакопунктуры для коррекции функциональных нарушений грудного отдела позвоночника. Препаратами выбора были антигомотоксические лекарственные средства: Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум («Biologische Heilmittel Heel GmbH», Германия). Антигомотоксические препараты инъецировали по общепринятой методике, характерной для фармакопунктуры. Особенность проведения процедуры состояла в том, что инъекции выполняли в симметрично расположенные акупунктурные точки, выбор которых осуществляли в соответствии с принципами рефлексотерапии. Фармакопунктура проводилась с вовлечением в схему лечения дистально расположенных акупунктурных точек меридианов желудка (E34, Е36), желчного (VB34, VB36) и мочевого (V60, V62) пузыря на нижних конечностях общим числом не более 4—6 и проксимальных акупунктурных точек на уровне преимущественной локализации патологического очага. Курс фармакопунктуры составлял 10 процедур, частота проведения — 3 раза в неделю (через день).

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации с соблюдением правил биоэтики. Каждым пациентом после ознакомления с условиями исследования было подписано информированное согласие. Мониторинг исследования осуществлялся биоэтическим комитетом ФБУН «Саратовский НИИ СГ» Роспотребнадзора.

Для статистического анализа применяли непараметрические методы с использованием пакета прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США).

У 260 (89,6%) больных ГЭРБ были выявлены симптомы торакалгии: боль в грудном отделе позвоночника установлена у 44,1%, ограничение движений в грудном отделе позвоночника — у 21,7%, нарушение осанки — у 37,2%, болезненность остистых отростков и межостистых связок — у 45,5%, болезненность паравертебральных точек — у 60,3% участников исследования. С помощью непараметрического метода гамма-корреляции установлена сильная положительная статистически значимая корреляционная связь (r=0,89; р=0,00) между выраженностью ГЭРБ и симптомами торакалгии. При сопоставлении клинических проявлений ГЭРБ и данных рентгенологического обследования грудного отдела позвоночника корреляционная связь отсутствовала (r=0,21; р=0,09).

Высокая частота торакалгии у больных ГЭРБ послужила основанием для назначения лечения не только основного заболевания, но и направленного на коррекцию симптомов торакалгии. Для анализа различия частот в двух независимых группах наблюдения применяли критерий χ² с поправкой Йетса. На 30-й день терапии были установлены статистически значимые различия по всем изучаемым клиническим проявлениям торакалгии за исключением болезненности остистых отростков. При этом регресс симптомов торакалгии превалировал у пациентов основной группы.

Для оценки эффективности фармакопунктуры сравнивали частоту симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка, боль за грудиной и другие симптомы, которые включали боль и/или дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, горечь во рту, ком в горле, одинофагию) в группах наблюдения до лечения и на 30-й день терапии.

У пациентов обеих групп все симптомы статистически значимо регрессировали к концу лечения. Однако у больных основной группы абсолютная частота всех симптомов ГЭРБ на 30-й день лечения была статистически значимо ниже, чем у пациентов контрольной группы (р<0,001 для двустороннего варианта точного критерия Фишера). В основной группе у пациентов частота изжоги уменьшилась в 7,6 раза, отрыжки — в 5,8 раза, боли за грудиной — в 5,1 раза и других симптомов — в 4,2 раза. В контрольной группе частота изучаемых симптомов уменьшилась в 2,7; 2,3; 1,6 и 2 раза соответственно (табл. 1).

Все показатели качества жизни на 30-й день лечения статистически значимо увеличились по сравнению с исходными данными (р<0,001 для критерия Вилкоксона). При этом у пациентов основной группы все изучаемые параметры статистически значимо превалировали по сравнению с данными контрольной группы (р<0,001 для критерия Колмогорова—Смирнова) (табл. 2).

Коэффициент болевого синдрома, обусловленного торакалгией, до лечения составлял 56,3±1,5 балла у больных контрольной группы и 57,4±2,0 балла у пациентов основной группы, на 30-й день терапии — 34,6±1,6 и 14,4±1,1 балла соответственно.

Проведенное исследование показывает, что применение фармакопунктуры с использованием антигомотоксических препаратов Плацента композитум, Коэнзим композитум и Убихинон композитум в комплексной реабилитации больных ГЭРБ в сочетании с торакалгией способствует повышению показателей качества жизни, регрессу вертеброневрологических симптомов, клинических проявлений ГЭРБ и болевого синдрома. Учитывая сегментарную иннервацию заинтересованных структур, можно предположить, что терапевтический эффект был достигнут за счет нормализации вертебровисцеральных взаимосвязей. Результаты исследования подтверждают целесообразность оценки состояния грудного отдела позвоночника при клинических проявлениях ГЭРБ, а при наличии симптомов торакалгии реабилитационные мероприятия должны быть направлены не только на лечение основного заболевания, но и на коррекцию клинических проявлений торакалгии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.А.

Сбор и обработка материала, редактирование: Н.К.

Статистическая обработка данных: А.Д.

Написание текста: А.М.