Введение

Пищевод Баррета (ПБ) — это единственное известное факультативное предраковое состояние для аденокарциномы пищевода (АКП) с многоэтапной неопластической прогрессией, характеризующееся заменой многослойного плоского эпителия на цилиндрический метапластический эпителий. В то же время при своевременном выявлении и лечении ПБ возможно остановить неопластическую прогрессию и предотвратить развитие АКП.

Актуальность совершенствования методов современной диагностики и лечения ПБ, необходимость повышения эффективности наблюдения таких пациентов обусловлены, прежде всего, ростом заболеваемости АКП в развитых странах и высокими показателями смертности от этой патологии. Пятилетняя выживаемость этой категории пациентов не превышает 17%. Следует отметить, что наибольший показатель выживаемости (39%) отмечается у больных локализованным раком пищевода без регионарного и отдаленного метастазирования, в то время как при местнораспространенном опухолевом процессе и при диссеминированном раке пищевода пятилетняя выживаемость больных значительно ниже — 21 и 4% соответственно.

Для улучшения диагностики ПБ и ведения пациентов с этой патологией необходимо более широкое внедрение точных стандартизированных определений анатомических и эндоскопических ориентиров, а также последовательное использование валидированных классификаций. Имеющиеся противоречия, такие как точное эндоскопическое определение зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), признаки неполной проведенной эндоскопической терапии ПБ и рецидива метапластического эпителия после терапии, а также относительный недостаток знаний врачей-эндоскопистов об анатомических ориентирах, являются значительными препятствиями для установления точных критериев ПБ и ведения единообразной документации.

По итогам экспертной оценки эндоскопических критериев для определения и описания ПБ группа экспертов Всемирной организации эндоскопии достигла консенсуса по 6 эндоскопическим ориентирам для точной диагностики ПБ. К ним относятся палисадные сосуды (ПС), ПЖП, граница плоского и цилиндрического эпителия (зубчатая линия/Z-линия), локализация поражения, давление на стенки пищевода извне различными органами и сосудами и ориентация эндоскопического изображения по квадрантам — четвертям окружности пищевода.

Консенсус достигнут также по 13 ключевым определениям: пищевод Баррета (ПБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), участки многослойного плоского эпителия (островки плоского эпителия), участки цилиндроклеточной метаплазии (островки цилиндрического эпителия), полное эндоскопическое удаление, эндоскопическая резекция, эндоскопическая аблация (ЭА), систематический протокол осмотра, полное удаление (эрадикация) кишечной метаплазии, полное удаление (эрадикация) дисплазии, резидуальные (остаточные) очаги, рецидив участков цилиндроклеточной метаплазии и неудачное эндоскопическое лечение. Кроме того, при описании ПБ и проявлений рефлюксной болезни выделены 4 основные классификационные системы (Пражская, Лос-Анджелесская, Парижская и Международная группа NBI Баррета (BING — Barrett`s international NBI group).

Ключевые эндоскопические ориентиры, необходимые для правильного эндоскопического определения и описания пищевода Баррета

Пищеводно-желудочный переход (ПЖП) — анатомическая граница между дистальным отделом пищевода и проксимальной частью желудка, традиционно определяется при эндоскопическим исследовании в области проксимальной границы желудочных складок. Ведущие эксперты и большинство международных рекомендаций предлагают использовать этот анатомический ориентир для наиболее точного эндоскопического определения зоны ПЖП.

Палисадные сосуды (ПС) — это мелкие продольные вены диаметром более 100 µm, расположенные в собственной пластинке нижней трети пищевода. Эти сосуды определяются эндоскопически (видимыми под эпителием слизистой оболочки) как параллельные линии, похожие на частокол, на протяжении около 2 см в нижней трети пищевода и исчезают дистальнее зоны ПЖП (поскольку уходят глубже в подслизистый слой кардиального отдела желудка). Дистальная граница ПС служит еще одним анатомическим ориентиром для эндоскопической диагностики зоны ПЖП. Название этих сосудов определяется их внешними признаками — близким параллельным расположением относительно друг друга, напоминающим забор или частокол (palisade, англ. — частокол).

В ряде случаев обнаружение этих двух ориентиров диагностики зоны ПЖП затруднено. Так, сложности определения проксимальной границы желудочных складок обусловлены разными уровнями инсуффляции воздуха (СО₂) в просвет пищевода и нарушением анатомии ПЖП у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы большого размера. Визулизацию сосудистой архитектоники слизистой оболочки осложняют активное воспаление в дистальном отделе пищевода и эрозивно-язвенные поражения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), что не позволяет точно оценить границу ПС в этих случаях. Таким образом, для наиболее точной оценки ПЖП (ключевой ориентир для установления эндоскопического диагноза ПБ) необходимо использовать оба описанных выше критерия.

Граница плоского и цилиндрического эпителия (Z-линия) является переходной зоной между многослойным плоским эпителием слизистой оболочки пищевода и цилиндрическим метапластическим эпителием ПБ или цилиндрическим эпителием кардиального отдела желудка. В норме у пациента (без признаков ПБ) ПЖП и Z-линия должны совпадать. При ПБ Z-линия смещается проксимальнее зоны ПЖП, и определяется сегмент цилиндроклеточной метаплазии длиной не менее 1 см, расположенный проксимальнее зоны ПЖП.

В большинстве международных рекомендаций по ПБ, включая рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, для установления диагноза «пищевод Баррета» требуется обязательное гистологическое подтверждение метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу (специализированной кишечной метаплазии).

При эндоскопическом исследовании сегменты метаплазии в пищеводе принято разделять на длинный, при котором цилиндрический метапластический эпителий распространяется в пищеводе на 3 см и более выше зоны ПЖП, и короткий, длиной до 3 см. В рекомендациях отмечено, что сегмент цилиндроклеточной метаплазии короче 1 см не является ПБ, так как не обладает повышенным потенциалом возникновения АКП. Кроме того, сложность установления границы ПЖП имеет невысокий уровень согласия между специалистами при определении неровной Z-линии и истинного сегмента цилиндроклеточной метаплазии в пищеводе длиной менее 1 см, что может привести к гипердиагностике ПБ. Следовательно, выполнение биопсии из сегмента длиной менее 1 см в рутинной практике не показано, даже если в этом сегменте определяется участок кишечного эпителия, за исключением случаев подозрения на наличие участков неоплазии в этом отделе.

Для определения основных анатомических ориентиров в пищеводе, границ сегментов цилиндроклеточной метаплазии при ПБ, а также локализации патологических изменений используется понятие «расстояние от резцов». Оценка проксимальных границ максимального по протяженности и циркулярного сегментов метаплазии, зоны ПЖП, сужения, соответствующего пищеводному отверстию диафрагмы, а также очагов метаплазии и точек выполняемой биопсии проводится на основании измерения длины, на которой расположен определяемый ориентир/патологический участок, по меткам эндоскопа у области резцов. Такое определение и описание точного местоположения позволяют проводить объективное документирование ориентиров и изменений, точно измерять длину сегмента ПБ и выявлять изменения этого показателя при динамическом наблюдении, а также точно определять точки биопсии согласно протоколу.

Определение зон давления на стенки пищевода извне различными органами и сосудами (компрессии левым главным бронхом и левым предсердием) может облегчить оценку и описание локализаций патологических участков в пищеводе. Пищевод расположен вблизи задней поверхности левого главного бронха, левого предсердия, аорты и грудного отдела позвоночника. По итогам исследования с помощью режимов эндоскопии высокого разрешения в белом свете, компрессии левого главного бронха и левого предсердия последовательно определялись на расстоянии 25,8 см от резцов у 99% пациентов и на расстоянии 31,4 см от резцов у 100% пациентов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило, что оба ориентира находились на передней стенке пищевода. Выявление этих компрессий на стенку пищевода облегчает определение точных локализаций поражений, а также повышает информативность фотодокументирования изменений в пищеводе при выполнении эндоскопического исследования.

Эндоскопическая ориентация по стенкам пищевода и условным квадрантам (четвертям окружности пищевода) может быть достигнута путем введения 3—4 мл жидкости (стерильной воды или 0,9% раствора натрия хлорида) в просвет дистальной части пищевода через канал эндоскопа. Идентифицикация левого квадранта (левой стенки пищевода) проводится на основании скопления небольшого количества жидкости, попадающей под действием силы тяжести в эту область, если пациенту проводится исследование в положении лежа на левом боку. Кроме того, определение левого главного бронха и левого предсердия на передней стенке пищевода облегчает распознавание переднего квадранта в ПЖП и позволяет определить задний квадрант на противоположной стороне. После достижения точной анатомической идентификации квадранта патологические изменения могут быть определены и описаны в эндоскопическом протоколе по условному циферблату (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ключевые эндоскопические ориентиры, необходимые для правильного эндоскопического определения и описания пищевода Баррета.

A — проксимальный край желудочных складок; B — палисадные сосуды; C — пищеводно-желудочный переход; D 1 — граница плоского и цилиндрического эпителия (зубчатая линия/Z-линия) — нормальная слизистая оболочка (Z-линия совпадает с анатомической границей пищевода и желудка); D2 — граница плоского и цилиндрического эпителия (зубчатая линия/Z-линия) — эндоскопическая картина пищевода Баррета (С2M4); E — локализация поражения (аденокарцинома G1 в зоне пищевода Баррета, тип С по классификации BING); F 1 — давление на стенки пищевода извне левым главным бронхом; F2 — давление на стенки пищевода извне дугой аорты; G — определение левой стенки пищевода с помощью наполнения просвета водой (ориентация эндоскопического изображения по квадрантам —четвертям окружности пищевода).

Рис. 2. Сосуды стенки пищевода и пищеводно-желудочного перехода: схематичное изображение и соответствующая эндоскопическая фотография.

Ключевые определения

Пищевод Баррета это сегмент цилиндрического метапластического эпителия дистального отдела пищевода длиной не менее 1 см, который может быть диагностирован при эндоскопическом исследовании проксимальнее зоны пищеводно-желудочного соединения и подтвержден гистологически при оценке биопсийного материала и наличии метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) диагностируется при смещении брюшной части пищевода и желудка в грудную полость через увеличенное в размерах естественное пищеводное отверстие диафрагмы (аксиальная ГПОД). Установлена связь наличия ГПОД и более высокого риска развития ПБ даже с учетом других значимых факторов риска, таких как ГЭРБ и индекс массы тела. Также прослеживается взаимосвязь ГПОД с развитием у пациентов длинного сегмента ПБ.

Участки многослойного плоского эпителия в сегменте ПБ представляют собой отдельные, как правило, небольшого размера, островки плоского эпителия бледно-розового цвета, видимые при эндоскопии, окруженные цилиндрическим эпителием ПБ. Такие участки наблюдаются у пациентов, получающих терапию ингибиторами протонной помпы в высоких дозах, и после антирефлюксной хирургии, эндоскопической аблации и фотодинамической терапии. Предполагается также, что такие островки плоского эпителия могут появляться после биопсии сегмента цилиндрического эпителия вследствие заживления плоским эпителием зон биопсии, выполненной при первичном осмотре или динамическом наблюдении. Эти участки могут быть отмечены во время исследования и занесены в протокол эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Участки цилиндрической метаплазии, расположенные выше границы сегмента пищевода Баррета, представляют собой отдельные области цилиндрического эпителия, видимые при эндоскопии, окруженные более бледным плоским эпителием пищевода. Описание таких участков цилиндрической метаплазии необходимо включать в протокол ЭГДС для определения истинного размера ПБ. Эти участки также могут быть зонами сегмента цилиндроклеточной метаплазии после замещения цилиндрического эпителия плоским в процессе лечения. Поэтому в таких случаях врач может недооценить максимальную протяженность сегментов ПБ и наличие дисплазии.

Полное эндоскопическое удаление (эрадикация) сегмента пищевода Баррета, отдельных участков неоплазии — это радикальное удаление отдельных патологических участков неоплазии или всего сегмента цилиндроклеточной метаплазии с помощью специальных эндоскопических технологий. Методы удаления при видимых поражениях включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки и эндоскопическую подслизистую диссекцию. У пациентов с дисплазией низкой степени рекомендуется гистологическое подтверждение патологических изменений вторым экспертом-патоморфологом. Кроме того, возможно повторное обследование с помощью эндоскопии с высоким разрешением (в том числе после проведения, чтобы исключить терапию ингибиторами протонной помпы с целью уменьшения воспалительных изменений слизистой оболочки) для верификации видимого патологического участка и его эндоскопического удаления. Для пациентов с подтвержденной дисплазией низкой степени и без видимого патологического участка эндоскопическая аблация считается предпочтительным методом лечения, но эндоскопическое наблюдение каждые 12 месяцев является приемлемой альтернативой для таких пациентов.

Эндоскопическая резекция/диссекция — это метод удаления видимых неопластических поражений с использованием методик эндоскопической резекции слизистой оболочки в зоны выявленного участка неоплазии или эндоскопической подслизистой диссекции. Во многих странах применение традиционных хирургических вмешательств при дисплазии высокой степени и неинвазивной аденокарциноме на фоне ПБ в настоящее время крайне ограничено, в качестве альтернативы эзофагэктомии рекомендуется применять разные варианты эндоскопической резекции/диссекции, а также фотодинамическую терапию. Эндоскопическая резекция показана при дисплазии эпителия ПБ высокой степени или высокодифференцированной аденокарциноме I и II макроскопических типов (по Парижской классификации неоплазий) размерами до 2 см с инвазией в пределах слизистой оболочки. Следует отметить, что такой подход можно считать методом выбора только при одиночных фокусах ранней неоплазии при ПБ, в случае множественного характера поражения рекомендуется выбор другого метода лечения — фотодинамической терапии или радикальной эзофагэктомии. Видимые поражения следует резецировать единым блоком, чтобы обеспечить точную гистологическую оценку радикальности выполненной операции. Методика эндоскопической подслизистой диссекции показывает более высокий уровень радикальности лечения и низкую частоту возникновения рецидивов и резидуальных участков неоплазии, чем эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Эндоскопическое удаление патологических участков служит методом тотальной биопсии и приводит к уточнению или изменению морфологического диагноза, по крайней мере, у 30% пациентов с неоплазией в ПБ. Тотальная биопсия позволяет получить больший фрагмент ткани для полноценного гистологического анализа и поэтому рекомендуется перед выполнением аблации всего сегмента метаплазии.

Эндоскопическая аблация (радиочастотная аблация (РЧА), гибридная аргоноплазменная аблация эпителия сегмента ПБ (Hybrid APC) и криоаблация) — это метод удаления участков метаплазии или дисплазии различными методиками. Эндоскопическая резекция видимых патологических участков неоплазии без последующей аблации оставшегося сегмента цилиндроклеточной метаплазии не позволяет исключить появление других очагов неоплазии, поэтому методики аблации позволяют снизить риск появления метахронных участков неоплазии. Методики аблации имеют в настоящее время доказанную безопасность и эффективность, при этом гибридная аргоноплазменная аблация характеризуется меньшей стоимостью и часто применяется для аблации коротких сегментов ПБ или для аблации оставшихся очагов метаплазии после применения радиочастотной технологии.

Систематический протокол осмотра слизистой оболочки ПБ с помощью эндоскопического метода с высоким разрешением следует проводить для выявления любых очаговых структурных изменений слизистой оболочки, которые необходимо подвергать последующей биопсии в дополнение к рутинным 4-квадрантным биопсиям каждые 1—2 см согласно Сиэтлскому протоколу.

Полное удаление (эрадикация) кишечной метаплазии с помощью методик аблации или резекции характеризуется появлением многослойного плоского эпителия на месте цилиндрического эпителия ПБ и отсутствием цилиндрического метапластического эпителия или КМ при проведении контрольной биопсии во время последующего эндоскопического наблюдения.

Полное удаление (эрадикация) дисплазии характеризуется отсутствием неоплазии при контрольных биопсиях многослойного плоского эпителия после проведенной терапии сегмента ПБ. Наличие очагов оставшейся после терапии КМ увеличивает риск рецидива дисплазии, поэтому достижение полной эрадикации очагов неоплазии и кишечной метаплазии играет важную роль в радикальном лечении пациентов с ПБ.

Резидуальные (остаточные) очаги цилиндроклеточной метаплазии — это обнаружение цилиндрического метапластического эпителия в биоптатах во время контрольных эндоскопий после эндоскопического лечения. Это определение характеризует отсутствие достигнутой эрадикации кишечной метаплазии. Лечение резидуальных участков включает эндоскопическую резекцию или аблацию любых видимых оставшихся зон цилиндрического эпителия после проведенного ранее лечения. Рабочая группа экспертов установила, что после полного удаления (эрадикации) кишечной метаплазии и дисплазии рекомендуется выполнять биопсии нового плоского эпителия по стандартному Сиэтлскому протоколу (4-квадрантные рандомизированные биопсии в 4-х точках по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 1—2 см по всей длине сегмента) во время динамического наблюдения после аблации. После полной эрадикации кишечной метаплазии рецидив метаплазии может быть выявлен в 33% в течение 2 лет и дисплазии в 22% случаев (от всех пациентов с рецидивом КМ). По данным метаанализов, факторами риска рецидива метаплазии и дисплазии являются возраст, длинный сегмент ПБ, наличие предшествующей терапии дисплазии, а также опыт центров, выполняющих аблацию. Риски рецидивов меньше в тех эндоскопических центрах, которые проводят более 10 эндоскопических аблаций в год.

Неудачное эндоскопическое лечение определяется при наличии морфологически подтвержденного цилиндрического метапластического эпителия пищевода в зоне, ранее подвергнутой аблации (после как минимум 4 этапов аблации и после резекции очаговых поражений). Длинный сегмент ПБ, особенно длиной более 10 см, считается самым сильным предиктором неудачи эндоскопического лечения.

Системы классификаций

Пражские критерии рекомендованы для оценки и документирования длины циркулярного и максимального по протяженности сегментов ПБ, расположенных проксимальнее зоны ПЖП. Пражские критерии — это валидированная, согласованная экспертами и включенная во все официальные международные рекомендации система критериев для единообразного описания протяженности циркулярного сегмента (C критерий) и максимального по протяженности сегмента (M критерий) ПБ при проведении эндоскопического исследования и составления единообразного протокола исследования и заключения по выявленному патологическому состоянию. Точное измерение и описание протяженности ПБ клинически значимы, поскольку длина ПБ определяет риск прогрессирования и интервалы наблюдения для пациентов с ПБ без дисплазии. При использовании практикующими врачами стандартизированных эндоскопических анатомических ориентиров и Пражских критериев оценки длины сегментов ПБ наблюдается значительное увеличение частоты обнаружения неоплазии.

Лос-Анджелесская классификация рекомендована для описания эрозивного рефлюкс-эзофагита и степени его выраженности, так как именно эта классификация отвечает современным диагностическим критериям ГЭРБ. При обнаружении у пациентов эрозивного эзофагита степени C и D с множественными соединяющимися между собой эрозиями, занимающими значительную часть поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода, не рекомендовано сразу выполнять биопсию для диагностики ПБ (при отсутствии достоверных признаков неоплазии). Таким пациентам следует назначить стандартную терапию ингибиторами протонной помпы на 8—12 нед для эпителизации эрозий и затем провести повторное эндоскопическое исследование для более объективной оценки изменений слизистой оболочки в зоне ранее выявленных эрозий, исключения или подтверждения ПБ, а также возможной неоплазии.

Парижская эндоскопическая классификация макроскопических типов видимых патологических изменений, подозрительных на неоплазию, включает в себя 3 типа патологических изменений:

— полиповидные (тип 0—I);

— неполиповидные, плоские патологические участки слизистой оболочки (тип 0—II);

— углубленные (изъязвленные) (тип 0—III).

Кроме того, поражения типа 0—II подразделяются на 2 категории на основе наличия незначительно приподнятых патологических участков по отношению к окружающей слизистой оболочке (тип 0—IIa и 0—IIb) или углубленных участков (тип 0—IIc). Клиническая значимость различных подтипов связана с риском подслизистой инвазии и соответственно метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Критерии BING (Barrett`s International NBI Group) рекомендованы для выявления дисплазии высокой степени и АКП с помощью узкоспектрального эндоскопического режима осмотра слизистой оболочки у пациентов с ПБ. Международная группа экспертов разработала классификацию типов рисунка структуры поверхности эпителия и микрососудистого рисунка при использовании узкоспектрального режима осмотра NBI для диагностики и дифференциальной диагностики дисплазии высокой степени и ранней формы АКП с высоким уровнем точности, специфичности и чувствительности. Применение критериев BING возможно при использовании эндоскопов с функцией узкоспектрального режима NBI. Необходимы исследования по валидации этих критериев при использовании других спектральных режимов осмотра, а также для дифференциальной диагностики дисплазии низкой степени.

Обсуждение

Примерно в 95% случаев АКП диагностируется у больных с ПБ. Высококвалифицированные эндоскопическое и морфологическое исследования лежат в основе правильной диагностики ПБ и аденокарциномы на ранних стадиях. В связи с трудностями выявления и интерпретации патологических изменений у пациентов с ПБ экспертами рабочей группы Всемирной организации эндоскопии разработаны ключевые критерии правильной диагностики этого предракового состояния: 6 ключевых анатомических ориентиров и 13 необходимых для правильной диагностики и описания определений. Включены также 4 актуальные классификации, необходимые для описания выявленных патологических изменений в пищеводе. Принятый рабочей группой и опубликованный консенсус направлен на качественное улучшение диагностики и эндоскопической интерпретации ПБ врачом-эндоскопистом в повседневной клинической практике. Основные положения этого документа являются основой для создания стандартов выполнения эндоскопического обследования, формирования протоколов и заключений при документировании ПБ с последующей оценкой качества проводимой диагностики, лечения и наблюдения пациентов. Это поможет специалистам вести единообразную документацию, статистику и отчетность по ПБ в лечебных учреждениях.

Задачи, которые предстоит решить в ближайшем будущем экспертам в области ПБ, включают внедрение в широкую клиническую практику новых технологий эндоскопического наблюдения и лечения, создание стандартов оснащения эндоскопических подразделений, выполняющих экспертную диагностику и наблюдение пациентов с ПБ, разработку персонализированного подхода к лечению и наблюдению пациентов, учитывающего все факторы риска прогрессии ПБ в АКП. Предстоит также обсудить вопросы междисциплинарного взаимодействия и новые технологии скрининга с исследованием роли генетических биомаркеров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.