Современная гепатология рассматривает неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) как одно из самых распространенных диффузных заболеваний печени среди лиц старше 40 лет. НАЖБП может иметь прогрессирующее течение с развитием воспалительных изменений, некроза и фиброза печени вплоть до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [1, 2].

Так, еще 5-7 лет назад считалось, что в странах Западной Европы и США НАЖБП выявляется у 20-30%, в станах Азии - у 15% населения, в России - у 27% лиц трудоспособного возраста. В то же время на последнем международном конгрессе по заболеваниям печени Европейской ассоциации по изучению печени в Лондоне в апреле 2014 г. был засвидетельствован рост этой патологии. Так, в США неалкогольный стеатоз диагностирован у 40% взрослого населения, при этом в 25% случаев отмечается более тяжелая форма - неалкогольный стеатогепатит [3].

Кроме того, наблюдается и динамика роста распространенности НАЖБП в общей популяции, что характерно для всех этнических групп (европейцев, испанцев, афроамериканцев). Так, если в 2004 г. она составляла 30%, то в 2011-2012 гг. - 46% взрослого трудоспособного населения [3].

Следствием этого является увеличение печеночной и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Так, анализ смертности больных НАЖБП определил три основные причины: сердечно-сосудистые события (13-38%), злокачественные новообразования (6-28%) и патология печени (2,8-19,0%) [3].

Согласно современным представлениям, НАЖБП ассоциируется с повышенной вероятностью возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [6] независимо от других факторов риска, таких как возраст, пол, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), сахарный диабет (СД), повышая риск их развития в 3,5-7 раз, и определяет исход сердечно-сосудистых патологий в большей степени, чем исход заболеваний печени [1, 2].

Доказанным является и факт увеличения риска развития СД 2-го типа у больных НАЖБП в 2,5-3 раза в сравнении с пациентами без НАЖБП через усиление синдрома инсулинорезистентности [2].

Современная модель патогенеза НАЖБП сформулирована в теории «двух ударов», первым из которых служит развитие жировой дистрофии печени (стеатоза), связанное с избыточным образованием, поступлением и накоплением в ней свободных жирных кислот; второй обусловлен возникновением окислительного стресса с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита, в связи с чем имеет более важное клиническое и прогностическое значения.

Не следует забывать, что органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию НАЖБП и сами становятся мишенями. Так, НАЖБП зачастую ассоциирована с патологией билиарного тракта, язвенной болезнью, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника.

Основываясь на вышесказанном, общими целями лечения НАЖБП должны быть улучшение качества жизни пациента, снижение печеночной и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, профилактика развития и прогрессирования сопутствующей патологии органов пищеварения.

Современная терапевтическая тактика предполагает модификацию образа жизни и медикаментозное воздействие.

В то же время лечение НАЖБП и сопутствующих ей метаболических нарушений требует длительной и активной терапевтической тактики с использованием нескольких классов препаратов обязательно с учетом сопутствующей патологии органов пищеварения, что увеличивает риск полипрагмазии, может сопровождаться развитием побочных эффектов и, соответственно, усугублением патологического процесса, а также аллергизацией организма.

Вышесказанное стимулирует поиск новых немедикаментозных технологий терапии НАЖБП, тем более что на сегодняшний день не существует единого концептуального подхода к восстановительному лечению больных данной нозологической формой с применением природных факторов.

Работами последних лет доказаны принципиальные возможности питьевых минеральных вод влиять на течение метаболических процессов при нарушении липидного и углеводного обменов у больных разных нозологических групп, в том числе у лиц с метаболическим синдромом, часто ассоциируемым с НАЖБП [4-6].

Убедительно продемонстрированы эффекты внутреннего курсового применения минеральных вод ессентукского типа при лечении НАЖБП, в том числе при сопутствующем СД 2-го типа [7].

В то же время в литературе мы не встретили работ, посвященных обоснованию дифференцированного применения минеральных вод различных бальнеологических типов в зависимости от течения НАЖБП, сопутствующих ей метаболических расстройств и патологий других органов пищеварения.

В последнее время все больше внимания привлекает такой уникальный природный минерал, как бишофит. Бишофитотерапия - сравнительно молодой метод лечения, который получил широкое распространение в последние два десятилетия. В мире известно всего три промышленных месторождения бишофита: в России (Волгоградское; глубина залегания 1,5 км), Туркменистане (на поверхности земли) и Украине (Полтавское). Бишофит Полтавского месторождения является самым древним и залегает под Полтавой на глубине 2,5 км.

По составу бишофит - полиминеральный комплекс из хлорида и сульфата магния, калия, кальция, с высоким содержанием йода, брома, цинка, марганца, железа, молибдена, меди, хрома и других микроэлементов. Как показали исследования, эффективность бишофита обусловлена, прежде всего, высоким содержанием магния (до 99 г/дм³), а также самим комплексом и биологическим взаимодействием всех его минералов.

Волгоградский бишофит крайне сходен по своему составу с Полтавским, отличаясь лишь более высоким содержанием брома.

Учеными России и Украины проведены многосторонние экспериментальные и клинические исследования бишофита, которые установили его биологически и биохимически обусловленное действие на течение многих заболеваний, разнонаправленные профилактический и лечебный эффекты [8, 9].

Экологичность, экономичность, доступность сырьевого источника и, прежде всего, хорошо известные фармакологические и биологические эффекты солей магния определили интерес к возможностям внутреннего применения бишофита.

В то же время работы, посвященные изучению бишофита, малочисленны. Так, в экспериментальных исследованиях продемонстрированы свойства бишофита оказывать существенное положительное влияние на репаративные возможности слизистой оболочки гастродуоденальной системы [10], гиполипидемический эффект, противовоспалительный эффект у животных с адъювантным артритом, предотвращать развитие уролитиаза и предупреждать развитие нарушений углеводного обмена [9, 10].

Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что природные физические факторы могут оказывать плейотропное влияние на организм больного НАЖБП, выступая в роли инсулинсенситайзеров, параллельно проявляя гепатопротекторное, гиполипидемическое и системное противовоспалительное действия, что является патогененетически обоснованным при лечении данной нозологической формы.

Цель исследования - изучить эффективность внутреннего курсового применения минеральных вод различных бальнеологических типов и водного раствора бишофита у больных НАЖБП.

В связи с этим нами была изучена эффективность внутреннего курсового применения минеральных вод различных бальнеологических типов и водного раствора бишофита Полтавского месторождения у 120 больных НАЖБП (48 мужчин и 72 женщины). Возраст больных колебался от 48 до 64 лет и в среднем составлял 54,53±3,41 года.

Неалкогольный стеатоз печени был диагностирован у 84 пациентов, стеатогепатит минимальной степени активности - у 36 больных. Сопутствующая патология была представлена следующим образом: нарушение билиарной системы (хронический некалькулезный холецистит, дисфункция желчного пузыря и/или сфинктера Одди) наблюдалось у 81,66% больных, заболевания эзофагогастродуоденальной системы (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический неатрофический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) - у 38,33% пациентов, хронический панкреатит - у 32,5% исследуемых, синдром раздраженного кишечника с запорами - у 34,16% человек. Сопутствующий С.Д. 2-го типа (фаза компенсации или субкомпенсации) был у 25% пациентов, гипертоническая болезнь I-II степени - у 30% больных.

В начале исследования методом рандомизации нами было сформировано 4 группы больных по 30 человек в каждой. Пациенты 1-й группы принимали стандартный комплекс лечения (диетотерапию и режим дозированных физических нагрузок). Больные 2-й группы дополнительно получали внутренний курсовой прием водного раствора бишофита Полтавского месторождения минерализацией 5 г/л (разведение 1:39-1:72) за 40 мин до еды 3 раза в сутки в течение 21-24 дней. Исследуемые 3-й группы дополнительно к стандартному комплексу принимали маломинерализованную сульфатную минеральную воду Нынивского месторождения (курорт Моршин). Пациенты 4-й группы получали внутренний курсовой прием маломинерализованной гидрокарбонатной натриевой минеральной воды (минеральная вода Лужанская, Закарпатье).

Минеральные воды назначались традиционно, исходя из кислотообразующей функции желудка, по 150-200 мл на прием (1% от массы тела), 3 раза в сутки на протяжении 21-24 дней.

Химические формулы применяемых минеральных вод и водного раствора бишофита представлены ниже.

1. Водный раствор бишофита Полтавского месторождения:

2. Маломинерализованная сульфатная, хлоридно-сульфатная натриевая минеральная вода (скважина № 3-К, Нынивское месторождение, курорт Моршин, Украина)

3. Маломинерализованная углекислая борная гидрокарбонатная натриевая минеральная вода Лужанская (скважина № 4-Е, Закарпатье, Украина):

Диагноз верифицировали на основании комплексного обследования, включающего такие методы, как анамнестический и клинический, осуществлялось исследование общеклинических и витальных данных, биохимических показателей крови, в том числе липидного обмена, оценивалась инсулинорезистентность по данным индекса НОМА, проводилось ультрасонографическое исследование органов пищеварения по показаниям эзофагогастродуоденоскопии.

Полученные результаты обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики, рассчитывали средние величины, их ошибки, критерий достоверности Фишера-Стьюдента. В исследование не входили пациенты с хроническими вирусными гепатитами.

Применение различных по составу минеральных вод, а также водного раствора бишофита позволило изучить действие каждого из факторов и дифференцировать показания к их применению в зависимости от стадии заболевания, метаболических нарушений и сопутствующей патологии органов пищеварения у больных НАЖБП.

Так, в группе больных, принимавших бишофит, были получены данные об улучшении клинического течения основного заболевания (р<0,05), сопутствующей патологии билиарного тракта (р<0,02), а также наблюдалась ликвидация обстипации (р<0,003) у пациентов с синдромом раздраженного кишечника уже на 3-5-й день приема.

Со стороны биохимических показателей наблюдались нормализация пигментного обмена (р<0,05) и тенденция к уменьшению признаков холестаза (р>0,05). В то же время на значения гипертрансфераземии данное лечение существенного влияния не оказывало. Значительное улучшение липидного спектра крови характеризовалось достоверным снижением концентрации общего холестерина (р<0,02), β-липопротеидов (р<0,001) и триглицеридов (р<0,05), тенденцией к снижению ЛПНП (р>0,05). Следует особо отметить значимое (р<0,01) уменьшение инсулинорезистентности прежде всего за счет снижения базальной гиперинсулинемии (р<0,01).

На уровень глюкозы в сыворотке крови, в том числе и у больных с сопутствующим СД 2-го типа, внутренний прием водного раствора бишофита влияния не оказывал.

У 1/3 пациентов с кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим неатрофическим гастритом) внутренний прием водного раствора бишофита вызывал усиление симптомов диспепсии, что в некоторых случаях требовало его отмены.

Уровень артериального давления у лиц с сопутствующей гипертонической болезнью I-II степени в конце лечения снизился в среднем на 11,24±1,68 мм рт.ст., что позволило в большинстве случаев снизить дозу антигипертензивных средств у пациентов данной группы.

Применение минеральной воды с преобладанием сульфатного иона характеризовалось существенной положительной динамикой клинического течения НАЖБП (р<0,01), сопутствующей патологии билиарного тракта (р<0,01) и функциональных заболеваний кишечника, протекающих с запорами (р<0,02).

Биохимическое исследование продемонстрировало выраженный позитивный эффект относительно показателей пигментного обмена (р<0,02), явлений холестаза (р<0,05), уменьшения гипертрансфераземии у больных стеатогепатитом (р<0,05). Так, до лечения у пациентов со стеатогепатитом уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы соответственно составлял 1,21±0,12 и 0,56±0,08 ммоль/(ч∙л), а после курсового внутреннего применения минеральной воды - соответственно 0,82±0,11 и 0,34±0,05 ммоль/(ч∙л) (р<0,05), чего не наблюдалось в других группах, где достоверно значимых изменений уровня трансаминаз при их исходном повышении не получено.

Параллельно было выявлено существенное снижение концентрации общего холестерина (р<0,02), триглицеридов (р<0,02), β-липопротеидов (р<0,01), а также наблюдалась тенденция к снижению ЛПНП (р>0,05) и повышению (р>0,05) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), чего не отмечено в других группах исследования (см. таблицу).

Использование курсового питьевого лечения у пациентов с сопутствующим СД 2-го типа характеризовалось достоверно значимым снижением как базального уровня глюкозы в сыворотке крови (р<0,05), так и при проведении глюкозотолерантного теста через 2 ч после нагрузки (р<0,05).

Так, до лечения средний показатель уровня глюкозы у пациентов составлял 7,90±0,42 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки - 10,26±0,71 ммоль/л. Курсовой прием маломинерализованной сульфатной минеральной воды привел к статистически значимому снижению глюкозы как натощак (6,61±0,31 ммоль/л; р<0,05), так и через 2 ч после нагрузки (8,52±0,44 ммоль/л; р<0,05).

В то же время отмечено менее выраженное влияние данной минеральной воды на показатели синдрома инсулинорезистентности в сравнении со 2-й и 4-й группами исследования - индекс НОМА достоверно снизился, хотя и в меньшей степени (р<0,05).

Использование минеральной воды с преимущественным содержанием гидрокарбонатного иона позволяет улучшить клиническое течение основного заболевания (р<0,05), а также сопутствующей эзофагогастродуоденальной патологии (р<0,001) и патологии поджелудочной железы (р<0,02).

Анализ биохимических показателей характеризовался определенными, хотя и менее выраженными, чем в других основных группах, изменениями липидного «зеркала» крови, а именно - снижением уровня общего холестерина (р<0,05), β-липопротеидов (р<0,05) и триглицеридов (р>0,05), хотя на уровень ЛПНП и ЛПВП существенного влияния отмечено не было.

Стоит отметить выраженное влияние данной минеральной воды на углеводный обмен. Изучение влияния данной минеральной воды на показатели синдрома инсулинорезистентности свидетельствовало о снижении уровня глюкозы в сыворотке крови при ее исходно повышенных показателях (р<0,01) и уменьшении базальной гиперинсулинемии (р<0,001), что позволило снизить индекс НОМА-IR (р<0,001).

У пациентов с сопутствующим СД 2-го типа наблюдалось выраженное снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови при проведении глюкозотолерантного теста. Так, до лечения средний показатель уровня глюкозы составлял 9,77±0,45 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки - 11,24±0,59 ммоль/л. После лечения уровень глюкозы в сыворотке крови натощак в среднем составлял 7,15±0,19 ммоль/л (р<0,01), а через 2 ч после нагрузки - 8,17±0,22 ммоль/л (р<0,01).

Таким образом, проведенные исследования демонстрируют высокую эффективность немедикаментозного лечения с использованием природных факторов, оказывающих разнонаправленное и разностороннее воздействие на пациентов с НАЖБП.

Полученные результаты позволяют дифференцировать применение водного раствора бишофита и минеральных вод различных бальнеологических типов (сульфатные и гидрокарбонатные) с учетом стадии заболевания (стеатоз или стеатогепатит), преобладания метаболических нарушений, сопутствующей патологии органов пищеварения, СД 2-го типа, гипертонической болезни.

Мы полностью согласны с мнением В.К. Фролкова и соавт. [6] о перспективности дальнейших исследований природных факторов, в частности минеральных вод, с различным алгоритмом реализации их биологического потенциала для разработки показаний к использованию у данной категории больных.

1. Внутренний курсовой прием бишофита Полтавского месторождения улучшает клиническое течение основного заболевания, сопутствующей патологии билиарного тракта и синдрома раздраженного кишечника с запорами, а также функциональное состояние печени и липидный спектр крови, существенно снижая инсулинорезистентность, прежде всего за счет уменьшения гиперинсулинемии.

2. Использование у пациентов с НАЖБП маломинерализованной хлоридно-сульфатной минеральной воды позволяет улучшить клиническое течение патологии печени, билиарного тракта и кишечника, нормализовать функциональное состояние печени, в том числе у больных неалкогольным стеатогепатитом минимальной степени активности, существенно улучшить показатели липидного спектра крови на фоне достоверной коррекции нарушений углеводного обмена, в том числе у пациентов с СД 2-го типа.

3. Применение маломинерализованной углекислой борной гидрокарбонатной натриевой минеральной воды улучшает течение НАЖБП с сопутствующей эзофагогастродуоденальной патологией, позволяет значительно скорректировать показатели углеводного обмена, а именно снизить уровень инсулинорезистентности за счет нивелирования гиперинсулинемии, восстановления концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак и при проведении глюкозотолерантного теста у пациентов с сопутствующим СД 2-го типа.

Конфликт интересов отсутствует.