Лечение резидуально-органической патологии центральной нервной системы перинатального периода является актуальной задачей для неврологов, детских психиатров, психологов и педагогов, требующей комплексного подхода в лечении и реабилитации [1].

Патология шейного отдела позвоночника (ШОП), проявляющаяся высокой степенью мобильности позвонков, деформацией костно-суставных структур черепа и атланто-аксиального сочленения в комплексе с ротационным компонентом (различной степени выраженности), является предрасполагающим фактором развития компрессии позвоночной артерии (ПА) и как следствие возникновения различных патологических процессов, в том числе экстравазальной компрессии, что в свою очередь приводит к снижению когнитивной функции у детей школьного возраста [2—7].

В комплексных технологиях лечения и на этапах реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата свое достойное место нашел метод мануальной терапии [8]. Тем не менее методы мануальной терапии в лечении и реабилитации детей используются с большой осторожностью. В связи с этим в литературе крайне недостаточно достоверных данных, посвященных вопросу использования мануальной терапии у детей с патологией ШОП.

Цель нашего исследования — изучить динамику когнитивной функции у детей школьного возраста с натальной травмой ШОП на фоне комплексной реабилитации с включением мануальной терапии, для чего было проведено изучение изменений кратковременной памяти, внимания, самочувствия.

Исследование проводилось на базе ЗАО «Санаторий Россия курорта Белокуриха, в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России с информированного, добровольного согласия детей и родителей в период прохождения санаторно-курортного лечения, одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 54 от 30.04.2013).

Обследованы 110 детей школьного возраста от 8 до 15 лет (средний возраст 13,0±0,4 года) в резидуальном периоде натальной травмы ШОП. Все участники разделены на 2 рандомизированные группы: основную — 55 детей школьного возраста (средний возраст 13,0±0,4 года), получавших комплексное санаторно-курортное лечение с включением мануальной терапии, и группу сравнения — 55 детей школьного возраста (средний возраст 13,0±0,4 года), получавших комплексное санаторно-курортное лечение без мануальной терапии. Базисное санаторно-курортное лечение детей основной и контрольной групп включало: минеральные азотно-кремнистые ванны с малым содержанием радона (количественное содержание радона составляет 7,0—8,1 нКи/дм³). Методика: ванны принимаются при температуре 37 °C, продолжительность процедуры, начиная от 5 мин, затем 8—10 мин, через день, на курс 8 ванн; медицинский массаж по Мошкову ежедневно 10 процедур, лечебная гимнастика в группе нарушения осанки ежедневно 10 дней; амплипульс-терапия с целью релаксации мышц воротниковой области ежедневно 7 процедур; аппликации иловой сульфидной лечебной грязи на воротниковую область 38 °C, 15 мин, 5 процедур через день с азотно-кремнистыми ваннами с малым содержанием радона. Курс мануальной терапии в начале лечения 4 процедуры. В контрольной группе проводился аналогичный комплекс санаторно-курортного лечения без включения мануальной терапии.

Обследование детей включало в себя: клиническое исследование — анамнез, визуальное исследование осанки, пробы на мышечную выносливость, мануальную диагностику функциональных блоков позвоночника, а также исследование когнитивной функции методом нейропсихологических тестов. Обследование проводилось до санаторно-курортного лечения, после и в катамнезе через год. Рентгенография ШОП в боковой проекции с функциональными укладками, в прямой проекции через открытый рот (проводилась однократно, для верификации диагноза).

Критерии включения в исследование: дети 8—15 лет с синдромом вертебробазилярной недостаточности на фоне натальной травмы ШОП, сопровождающейся нарушением осанки сколиотического типа.

Критериями исключения стали: аномалия тропизма краниовертебрального отдела, ШОП, выявляемые методом рентгенографии, гипоплазия, аплазия ПА, выявляемые методом УЗИ.

В основной группе дополнительно к базисному лечению использовалась мануальная терапия. Мануальное воздействие проводили в виде тракций, манипуляций области позвоночника, суставов по методу краниосакральной техники [8—10]. Для безопасного проведения мануальной терапии детей применялись различные методики для снятия тревоги пациентов, страха перед процедурой. Непосредственно перед мануальной терапией проводилось прогревание паравертебральных мышц ШОП. Кратковременное тепловое воздействие на область шеи (термохимическая грелка 40—42 °C в течение 10 мин) перед вытяжением уменьшает мышечный спазм. Это дает возможность усилить тракционный эффект, не прибегая к большим силам тракции [11]. Во время процедуры прогрева детям проводилась акупрессура биоактивных точек: Ин-Тан, Фен-чи (2), Тин-гун (2). В результате воздействия на данные биоактивные точки дети успокаивались, иногда засыпали. Далее проводились манипуляции на грудном, поясничном отделах позвоночника, ликвидация блоков задней подвздошной ости. Мануальное воздействие на ШОП проводилось в виде мобилизации в две фазы: в первой — вызывалось изометрическое напряжение межпозвоночных мышц. Во второй фазе пациент расслаблялся, сменяя направление взора, совершая выдох. В это время врач следовал за расслаблением тканей фиксирующе-направляющей рукой в вентрокраниолатеральном (вправо или влево) направлении по плоскости сустава нижерасположенного позвоночного двигательного сегмента с функциональным блоком до появления болезненности и ощущения увеличения объема движения в суставе. Далее процедура повторялась вновь 3—5 раз до исчезновения болезненности и/или ограничения движения и восстановления объема движения. Длительность методики мануальной терапии 30—40 мин. Всего на курс, в среднем, пациенты получили 4 процедуры. Эффективность проводимых лечебных мероприятий оценивалась по динамике клинических симптомов и результатам анкетирования.

Для изучения когнитивной функции использовались следующие методики: для оценки внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) использована методика отыскивания чисел на таблицах Шульте [12]; для изучения памяти применяли методики А.Р. Лурия [13]: «Память на числа», «Память на образы», которые позволяют охарактеризовать кратковременную память на информацию, полученную через различные сенсорные системы. При исследовании внимания по тесту «Таблицы Шульте» учитывалось время, за которое выполнено задание по каждой таблице. Самооценку состояния оценивали по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) [14].

Нейропсихологическое тестирование проводилось до начала лечебных мероприятий, сразу после окончания курса реабилитации и через год во время пребывания повторно в санатории.

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью статистической программы Statistica 6.0. Статистическую значимость различий зависимых выборок при нормальном законе распределения определяли, используя t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. При отсутствии нормального распределения изучаемых выборок применяли Т-критерий Вилкоксона. При распределении изучаемых выборок, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

В табл. 1 приведена динамика частоты ограничения движений в ШОП в основной группе и в группе сравнения (в %). В основной группе частота ограничения экстензии в С0—СI уменьшилась на 38,2% (p<0,05), флексии в С0—СI — на 45,4% (p<0,05), ротация влево СI—СII — на 78,2% (p<0,05), ротация вправо СI—СII — на 5,5% (p<0,05), латерофлексия влево СII—СIII — на 20,0% (p<0,05), латерофлексия вправо СII—СIII — на 21,8% (p<0,05). В группе сравнения также отмечается тенденция к восстановлению объема движения в ШОП, но с более низкими показателями, менее достоверно: экстензия в С0—СI на 18,1% (p<0,05), флексия в С0—СI на 14,6% (p<0,05), ротация влево СI—СII на 14,6% (p<0,05), ротация вправо в СI—СII на 3,7% (p>0,05), латерофлексия влево в СII—СIII на 3,7% (p>0,05), латерофлексия вправо на уровне СII—СIII на 9% (p>0,05). Таким образом, наиболее полно восстановилось движение в направлении ротации, достоверно в обеих сравниваемых группах, но в основной группе с лучшими показателями. Катамнестический анализ динамики ограничения движения в ШОП, проводимый через год после завершения курса комплексной санаторно-курортной реабилитации, показал, что в основной группе исследования отмечалась тенденция к улучшению движения в ШОП, а в группе сравнения отмечалось снижение достигнутых в процессе реабилитации показателей движения в ШОП (табл. 2). Данные результаты наглядно подтверждает нормализация осанки пациентов (рис. 1). Отмечалось уменьшение проявления сколиоза в основной группе на 58% (p<0,05), в группе сравнения на 9% (p<0,05). Также улучшились показатели на силовую выносливость мышц: увеличилось среднее время работы мышц шеи на 90±0,3 с (p<0,05), мышц пресса на 45±0,4 с (p<0,05), мышц спины на 55±0,2 с (p<0,05). В группе сравнения также отмечалось улучшение силовой выносливости мышц, но с более низкими показателями: увеличение среднего времени работы мышц шеи на 20±0,4 с, мышц пресса на 25±0,5 с, мышц спины на 20±0,3 с.

В результате нормализации движения в ШОП улучшилась церебральная гемодинамика, это позитивно отразилось на когнитивных функциях детей школьного возраста. В результате лечения детей основной группы с включением в реабилитационный комплекс мануальной терапии улучшилось внимание: сократилось минимальное время, необходимое пациентам для отыскания всех чисел на таблицах (лучшее время) на 75,0% (р<0,05), среднее время на 53,8%, время «застреваний» (пауз) на 42,0% (р<0,05). Улучшение достигнутых результатов прослеживается через год (рис. 2): лучшее время на 2,1% (р>0,05), среднее время на 13,0% (р<0,05), время «застреваний» на 14,5% (р<0,05), в группе сравнения в катамнезе отмечается снижение показателей внимания (см. рис. 2): лучшее время на 11,1% (р<0,05), среднее время на 2,5% (р>0,05), время «застревания» на 10% (р<0,05).

При исследовании кратковременной памяти, по данным теста «Память на образы», «Память на числа», выявлены нарушения не только в непосредственном воспроизведении образов, но псевдозапоминания, повторы. Нарушения памяти, выявленные до лечения, соответствовали умеренным органическим, легким органическим, функциональным. В основной группе отмечено достоверное улучшение суммарного балла при оценке кратковременной памяти по тесту «Память на образы», «Память на числа» (табл. 3): уменьшение умеренного органического снижения памяти на 5% (р>0,05), уменьшение легкого органического на 20% (р<0,05), увеличение функционального снижения памяти на 25% (р<0,05). В группе сравнения результаты улучшения памяти отмечались достоверно только по функциональному снижению памяти, на 10% (р<0,05). В катамнезе в основной группе прослеживается дальнейшее улучшение памяти, функциональное, на 8% (р<0,05). В группе сравнения в катамнезе отмечается снижение показателей памяти, функциональное на 5% (p>0,05) (табл. 4).

Клиническое исследование по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) после комплексного лечения выявило улучшение: самочувствия на 47,2% (р<0,05), активности на 22,6% (р<0,05), настроения на 30% (р<0,05) (рис. 3). Показатели по тесту САН в группе сравнения имели статистически значимые различия только по самочувствию.

Таким образом, установлено, что патология ШОП у детей приводит к существенному снижению когнитивной функции. Комплексная санаторная реабилитация детей с использованием техник мануальной терапии позволяет значительно улучшить состояние ШОП, позитивно воздействует на динамику когнитивных функций. При катамнестическом исследовании через год в основной группе сохраняются достигнутые результаты улучшения когнитивной функции по таблицам Шульте, тестам Лурия, опроснику САН, в то время как в группе сравнения сохраняется улучшение достигнутых показателей достоверно только по опроснику САН, но с более низкими показателями. Использование приемов мануальной терапии безопасно и эффективно в комплексной реабилитации детей школьного возраста в резидуальном периоде натальной травмы ШОП.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л. Р., Т.K.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Л. Р.

Редактирование: Т.К.