Показания для проведения медицинской реабилитации ряда онкологических больных с осложнениями радикального лечения в условиях многопрофильного стационара

Хирургическое вмешательство, лучевая, цитостатическая и гормональная терапия злокачественных новообразований не только позволяют значительно увеличить продолжительность жизни больных, но и приводят к возникновению серьезных осложнений, влияющих на снижение трудоспособности и изменение социального статуса больных.

На сегодняшний день отсутствует утвержденная методическая литература по порядку организации медицинской реабилитации онкологических больных. Однако практический врач в своей каждодневной деятельности сталкивается с необходимостью назначения онкологическим больным восстановительного лечения. В связи с этим перед ним встают задачи не только по диагностированию и оценке степени выраженности осложнений радикального лечения онкологических больных, но и по решению вопросов об условиях проведения и объеме реабилитационных мероприятий.

В стационарных условиях медицинская реабилитация онкологических больных проводится, при отсутствии общих противопоказаний для госпитализации, в зависимости от вида и степени выраженности осложнений радикального лечения, а также при наличии общих показаний для плановой госпитализации. Объем реабилитационных мероприятий определяется видом и степенью выраженности возникших осложнений и профилем отделения стационара. Помимо специализированных лечебных мероприятий отделений стационара онкологическим больным возможно дополнительное назначение ряда физиотерапевтических процедур.

До недавнего времени традиционно считалось, что онкологические заболевания являются абсолютным противопоказанием для применения физических факторов. Но по мере накопления научных данных по отсутствию отрицательного влияния некоторых физических факторов на течение основного процесса у ряда радикально леченных онкологических больных стало возможным предлагать для практического здравоохранения новые виды восстановительной терапии.

Проведенное автором многолетнее исследование, анализ большого количества наблюдений больных раком молочной железы I-IIIБ стадий, раком желудка, раком тела матки и раком шейки матки I-II стадии, костными саркомами (остеогенной саркомой, хондросаркомой, паростальной саркомой) показали, что указанные в статье методы физиотерапии не ухудшают показатели выживаемости данных онкологических больных III клинической группы.

Больные III клинической группы - это онкологические больные, закончившие специальное противоопухолевое радикальное лечение, т.е. лечение, после завершения которого признаки онкологического заболевания не определяются.

Следует особо подчеркнуть именно подобный подход к назначению методов физиотерапии при медицинской реабилитации онкологических больных. В направительной документации для госпитализации должно быть заключение врача-онколога об отсутствии у больного проявлений основного заболевания (рецидива или метастазов опухоли), подтвержденное результатами обследования, сделанного в онкологических учреждениях в положенные сроки наблюдения и в необходимом объеме, и указана клиническая группа - III клиническая группа.

Рак молочной железы. Основным осложнением радикального лечения рака молочной железы является отек верхней конечности I-IV степени [1] на стороне операции. Отек подразделяют на ранний и поздний. Главными причинами возникновения раннего (менее 3 мес после операции) отека являются ближайшие послеоперационные осложнения, позднего (более 3-6 мес после операции) отека - нарушения венозного оттока в подмышечной и/или подключичной венах. На основании клинической картины, комплексного ультразвукового исследования тканей и гемодинамики отечной верхней конечности выделяют виды отека: лимфатический отек (лимфедема) и лимфовенозный отек (флеболимфедема) [2]. Причинами нарушения венозного оттока являются: сдавление подмышечной вены в в/3 и/или подключичной вены рубцами как после операции, так и после лучевой терапии; давление извне лимфоцеле, серомой на подмышечную вену и ее интра- и послеоперационный перегиб; давление на подключичную вену фиброзированными тканями; сдавление вен плеча и предплечья отечными тканями; изменения поверхностных вен плеча и предплечья после ранее перенесенных флебитов, возникших как после операции, так и после многократных курсов химиотерапии; флеботромбоз подключичной и/или подмышечной вен и посттромбофлебитический синдром [3].

На фоне снижения транспортной функции лимфатической системы при травме кожного покрова отечной конечности возникает рожистое воспаление (франц. rouge - красный) - острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококками группы А и реже групп C, G.

Ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции возникает вследствие длительной иммобилизации конечности в положении приведения в раннем послеоперационном периоде и отсутствия занятий лечебной физкультурой, местных неврологических расстройств, артроза плечевого сустава и остеопороза плечевой кости и лопатки, грубых рубцовых изменений. Степень выраженности ограничения подвижности определяется при углометрии сустава и классифицируется следующим образом: I степень - объем движений в суставе ограничен до 40-50%, II степень - до 60-75%, III степень - более 75% от нормального объема движений [3].

Из регионарно-сегментарных неврологических расстройств выделяют плексопатию с поражением верхнего и/или нижнего пучков плечевого сплетения без нарушения их анатомической целостности и плексопатию плечевого сплетения, невропатию соподчиненных нервов с нарушением их анатомической целостности (наличие перерыва, внутриствольного повреждения, сдавления) и др. [4], а также вызванный ими болевой синдром I-V степени [3].

Выполнение двусторонней овариэктомии и/или химио- и гормонотерапия вызывают у больных изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе - нейроэндокринный синдром ("посткастрационный синдром") I-III степени [5], проявляющийся комплексом вегетативно-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных нарушений.

Диагноз радиационно-индуцированного повреждения легких ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, рентгенографии и/или компьютерной томографии и исследования функции внешнего дыхания. Лучевые повреждения легких I-IV степени подразделяют на ранние, развившиеся в процессе или до 3 мес после окончания лучевой терапии, и поздние, развившиеся спустя 3 мес и более (до нескольких лет) после лучевой терапии [6, 7].

Радиационные поражения кожи I-IV степени подразделяют на ранние, возникающие во время или в течение первых нескольких суток после облучения и связанные в основном с повреждением эпидермиса, и поздние, возникающие спустя несколько месяцев и лет после облучения и связанные с повреждением дермы [8].

Показания для госпитализации больных раком молочной железы в специализированные отделения многопрофильного стационара в зависимости от вида и степени выраженности осложнения радикального лечения представлены в табл. 1.

Показания для плановой госпитализации больных раком молочной железы III клинической группы и методы физиотерапии, возможные при медицинской реабилитации данных больных, представлены в табл. 2.

Костные саркомы. В настоящее время больным с первичными опухолями длинных костей высокой степени злокачественности проводится комплексное лечение с органосохраняющим оперативным вмешательством - эндопротезированием крупных суставов. Достоинством эндопротезирования в отличие от других методов реконструкции является одномоментное восстановление массивных костных дефектов при сохранении движений в суставе [9].

Показания для госпитализации больных с опухолями костей с локальными осложнениями после эндопротезирования крупных суставов в отделения многопрофильного стационара представлены в табл. 3.

Показания для плановой госпитализации больных с опухолями костей III клинической группы и методы физиотерапии, возможные при медицинской реабилитации данных больных, представлены в табл. 4.

Рак желудка. Пострезекционные расстройства у больных, перенесших радикальное лечение рака желудка, следующие. Это - демпинг-синдром I-III степени выраженности, анастомозит, рефлюкс-эзофагит, нарушения секреторной функции поджелудочной железы, гормонального и иммунологического статуса, метаболические нарушения, а также синдром "агастральной астении".

При медицинской реабилитации больных раком желудка III клинической группы в терапевтическом отделении многопрофильного стационара помимо диетотерапии, парентерального питания, заместительной терапии и т.п. возможно и целесообразно назначение транскраниальной электротерапии.

Рак тела матки, рак шейки матки. Основным показанием к восстановительному лечению больных раком тела матки и раком шейки матки в терапевтическом или гинекологическом отделении многопрофильного стационара является посткастрационный синдром II-III степени [5]. При медицинской реабилитации данных больных III клинической группы помимо фармакотерапии возможно использование транскраниальной электротерапии, интервальных гипоксических тренировок.

Конфликт интересов отсутствует.