Реабилитация больных с сочетанной патологией: дисциркуляторной энцефалопатией и климактерическим синдромом

Хроническая сосудистая мозговая недостаточность, к которой относят дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ), сегодня является одним из наиболее частых неврологических заболеваний [1]. Основными причинами развития ДЭ являются: сосудистый фактор, дисфункция эндотелия, нарушения метаболических процессов, ухудшающих реологические свойства крови. Эти факторы развития ДЭ особенно интенсивно увеличиваются у женщин в перименопаузальном периоде [2]. В то же время перименопаузальный период у большинства женщин осложняется климактерическими расстройствами, что в свою очередь утяжеляет клинические проявления ДЭ, снижает качество жизни (КЖ) [3]. Данная сочетанная патология является одной из наиболее сложных как на этапе диагностики, так и на этапе лечения и реабилитации, поэтому актуален поиск новых технологий и методик. В связи с этим при сочетанной патологии одним из приоритетных направлений является поиск новых методов лечения с одновременным воздействием как на состояние хронического нарушения мозгового кровообращения, так и на климактерические расстройства. В последние годы широкое распространение в различных областях медицины получило применение озонотерапии, которое обеспечивает высокий биологический и лечебный эффект [4—6]. Известно, что озон оказывает многоуровневое антигипоксическое действие, реализующееся через улучшение кислородтранспортных функций крови и нормализацию процессов окисления и фосфорилирования [7]. Нормализация перфузии в зоне ишемии обеспечивается вазодилатационным эффектом окиси азота, активно синтезируемой эндотелиоцитами в условиях накопления пероксидных производных озона [8]. При легкой степени тяжести климактерических расстройств нет особых показаний для назначения препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ). С целью устранения климактерических расстройств можно использовать фитопрепарат с эстрогеноподобным действием — климадинон. Препарат выгодно отличается от «классических» фитоэстрогенов тем, что не оказывает побочных эффектов на органы-мишени [9].

Цель исследования — оценка эффективности системной озонотерапии и фитопрепарата климадинона в комплексной реабилитации больных с сочетанной патологией: ДЭ I—II стадии и климактерическим синдромом (КС) легкой степени тяжести в условиях санатория. Под наблюдением в отделении реабилитации санатория «Барнаульский» находились 182 пациентки с ДЭ I—II стадии и КС легкой степени тяжести. Средний возраст женщин составил 52,1±2,3 года, давность заболевания — 2,6±1,8 года. Во всех случаях диагноз ДЭ и КС легкой степени тяжести был установлен до поступления на санаторно-курортное лечение при обследовании у невролога и гинеколога в амбулаторных условиях. Курс лечения в санатории составил 24 дня. Исследования проводились с информированного согласия всех наблюдаемых больных.

Критериями включения в исследование явились перименопаузальный возраст с сочетанной патологией ДЭ I—II стадии и КС легкой степени тяжести. Критериями исключения из исследования явились: репродуктивный и постменопаузальный возраст с ДЭ III стадии, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и нейроинфекция в анамнезе, КС средней и тяжелой степени тяжести, тяжелая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, метаболический синдром, гипо-, гипертиреоз) и общепринятые противопоказания для назначения ЗГТ.

Методом случайного выбора пациентки были распределены на 2 рандомизированные группы. Основную группу составили 94 пациентки с ДЭ I—II стадии и КС легкой степени тяжести, которые получали комплексную реабилитацию, включающую диетотерапию, хвойные ванны, массаж по Мошкову, лечебную гимнастику (ЛГ), терренкур, системную озонотерапию и климадинон. В группу сравнения вошли 88 женщин, получавших идентичный курс реабилитации, но без озонотерапии и климадинона.

В качестве критериев эффективности реабилитации до и после лечения использовались: для исследования внимания «Таблицы Шульте», для изучения кратковременной памяти тесты «Память на числа», «Память на образы» [10]. Качество жизни оценивали при помощи русской версии опросника «Short Form — 36 (SF-36) Health Status Survey» [11]. Степень тяжести КС определяли с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ). Липидный профиль оценивали по общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Функциональное состояние сосудов оценивали по содержанию признанного вазоконстриктора эндотелина-1 в плазме крови. Его определение проведено с использованием набора реактивов фирмы «BioMedica» (Австрия) и фотометра вертикального сканирования UNIPLAN-PICON (Россия). Мозговой кровоток определяли ультразвуковым дуплексным сканированием. Исследование интракраниальных сосудов выполняли на ультразвуковом сканере En Visor C («Philips»). Допплерография интракраниального отдела брахиоцефальных артерий осуществлялась с помощью фазированного датчика частотой 2,25 МГц.

Катамнестическое исследование проводилось через 3 и 6 мес после окончания санаторного лечения с использованием нейропсихологического исследования по тестам: «Память на образы», «Память на числа», «Таблицы Шульте», качество жизни по тесту «SF-36», подсчетом ММИ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0 с определением средних значений (М), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента—Фишера (t), уровня значимости (p), критерия однородности χ². Различия считались достоверными при p≤0,05 или χ²≥3,8.

Лечебный комплекс состоял из диетотерапии, ЛГ, массажа по Мошкову, хвойных ванн. Фитопрепарат климадинон назначали по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день утром и вечером в течение 3 мес. Насыщение физиологического раствора озоном проводилось с помощью аппарата для озонотерапии с низкой концентрацией и деструктором Медозонс-ВМ АОТ-Н-01-АРЗ-01. Внутривенное капельное введение 200 мл озонированного физиологического раствора проводилось непосредственно после окончания 15-минутного барбатирования стерильного флакона с физиологическим раствором озонокислородной смесью при скорости газопотока 1 л/мин. Разовая доза озона, введенная в сосудистое русло в течение одной инфузии, составила 160 мкг, курсовая — 800 мкг. Озонированный раствор начинали вводить через 5 мин после его получения, что связано с быстрым разложением озона в водной среде. Курс лечения состоял из 5 внутривенных капельных инфузий, проводимых ежедневно [12]. Пациентки хорошо переносили лечение, отрицательных реакций не было.

У больных обеих групп на фоне реабилитации наблюдалась достоверная динамика клинических симптомов, таких как головная боль, утомляемость, приливы жара, потливость, нарушение полового влечения, но наиболее значимые изменения были в основной группе. Так, головная боль после проведенного курса терапии в основной группе уменьшилась у 71,3% (р<0,05) больных, а в группе сравнения только у 35,3% (р<0,05), утомляемость соответственно у 59,6% (р<0,05) и 18,2% (р<0,05). Жалобы на приливы жара после курса реабилитации в основной группе уменьшились у 46,8% (р<0,05), в группе сравнения у 34,1% (р<0,05). Потливость у пациенток основной группы снизилась у 45,8% (р<0,05), в группе сравнения у 35,1% (р<0,05). Нарушение полового влечения (либидо) уменьшилось в основной группе у 48,7% (р<0,05), в группе сравнения это снижение произошло менее значимо — у 11,8% (р<0,05). Головокружение, шум в голове, эмоциональная лабильность, нарушение памяти и внимания, неустойчивость при ходьбе достоверно уменьшились только у пациенток основной группы.

До лечения у исследуемых пациенток обеих групп среднее количество запоминаемых образов и чисел по тестам «Память на образы», «Память на числа» было ниже нормы и соответствовало II степени снижения кратковременной памяти. После проведенной терапии оценка кратковременной памяти выявила у пациенток основной группы увеличение количества запоминаемых образов на 59,4% (p<0,05), чисел на 28,5% (p<0,05); при исследовании внимания среднее время, затраченное на поиск чисел, уменьшилось на 13,3% (p<0,05). В группе сравнения достоверные различия установлены только по тесту «Память на образы», при этом среднее количество запоминаемых образов увеличилось на 16,3% (p<0,05), что не достигло нормативных цифр и соответствовало снижению памяти I степени (табл. 1).

При исследовании внимания в обеих группах у больных до лечения наблюдалась неравномерность темпа выполнения задания, которая выражалась в постепенном снижении параметров, что является показателем истощаемости внимания, а также снижения умственной трудоспособности и характеризуется как функциональное нарушение произвольного внимания I степени. Эффективность терапии была значительно выше у женщин, в комплексную реабилитацию которых были включены озонотерапия и климаденон — среднее время, затрачиваемое на поиск чисел, уменьшилось на 13,3% (p<0,05). В группе сравнения достоверной динамики затраченного времени на поиск чисел не наблюдалось, при этом параметры произвольного внимания продолжали соответствовать I степени нарушения внимания. Включение озонотерапии и климадинона в реабилитационный комплекс больных основной группы способствовало снижению ММИ с 33,3±1,16 (легкая степень тяжести КС) до 25,50±1,10 балла (χ²≥3,8). Нейровегетативные нарушения уменьшились на 32,8% (p<0,05), психоэмоциональные — на 27,0% (p<0,05). Различий в отношении обменно-эндокринных нарушений не наблюдалось, что вполне объяснимо, так как данные изменения нарастают в периоде менопаузы и не имеют особой выраженности в перименопаузальном периоде.

Учитывая значимость факторов атерогенности и эндотелиальной дисфункции в патогенетическом механизме реализации ДЭ, изучение влияния озонотерапии и фитоэстрогенов на липидный профиль и функцию эндотелия имеет важное значение. До лечения у наблюдаемых нами пациенток наблюдались изменения в липидном спектре, характерные для данного возраста и имеющейся у них неврологической патологии. У больных, которым дополняли санаторный комплекс лечения озонотерапией в сочетании с климадиноном, достоверно снизился уровень ОХ — на 13,5% (р<0,05), атерогенные ЛПНП — на 16,9% (р<0,05), что подтвердило результаты более ранних исследований о снижении содержания ХС в результате нормализации фосфолипазной активности на фоне озона [13]. В группе сравнения после лечения достоверных различий данных показателей не наблюдалось. Рядом авторов уже было доказано, что нарушение эндотелиальной функции в периферических артериях возникает у женщин с естественной менопаузой в отсутствие других факторов риска развития атеросклероза [14]. В процессе лечения только у женщин основной группы произошло снижение общепризнанного вазоконстриктора эндотелина-1 на 46,4% (р<0,05). Положительная динамика данного показателя у женщин основной группы, вероятно, обусловлена однонаправленным действием озона и климадинона на сосудистый фактор. В группе сравнения различий на фоне лечения эндотелином-1 не установлено (табл. 2).

У пациенток основной группы включение в реабилитационный комплекс озонотерапии и климадинона привело к увеличению пиковой систолической скорости на 21,0% (p<0,05), увеличению пиковой скорости после гиперкапнической пробы на 32,1% (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении тонуса резистентных сосудов и реактивности мозговых сосудов. В группе сравнения достоверной динамики данных показателей не наблюдалось.

Параметры качества жизни по опроснику «SF-36» у пациенток в обеих группах до лечения достоверно не отличались. Низкие показатели выявлены по шкалам «физическая роль», «эмоциональная роль», «жизнеспособность», «физическая боль». После курса комплексной реабилитации отмечалась положительная динамика качества жизни в обеих группах, однако у пациенток в группе сравнения с достоверной значимостью повысились показания только по шкале «общее состояние здоровья» на 20%, (р<0,05), в основной группе этот показатель возрос после лечения на 25,5% (р<0,05). Кроме того, у женщин основной группы после проведенной комплексной терапии с включением озона и фитоэстрогенов наблюдался рост по шкалам «физическая функция» на 17,34%, (р<0,05); по шкале «физическая роль» на 61,9%, (р<0,05); по шкале «эмоциональная роль» на 66,2%, (р<0,05); по шкалам «жизнеспособность» на 68,6%, (р<0,05), «психическое здоровье» — на 44,4%, (р<0,05).

Исследование катамнеза показало, что когнитивные функции оставались достоверно выше у пациенток основной группы через 3 и 6 мес по сравнению с исходным уровнем до лечения. Среднее количество запоминавшихся образов через 3 мес было выше на 20,1% (p<0,05), чисел — на 26,5% (p<0,05). В группе сравнения уже через 3 мес когнитивные функции не различались по исследуемым параметрам с их исходным состоянием. Климактерические проявления у женщин, получавших озонотерапию и климадинон, через 3 мес исчезли. Уменьшение ММИ произошло за счет снижения выраженности нейровегетативных нарушений на 79,2% и психоэмоциональных на 75,7%. У пациенток группы сравнения степень тяжести климактерических расстройств соответствовала исходному состоянию. Через 6 мес в основной группе ММИ оставался на низком уровне — 14,5 балла, что не требовало назначения заместительной гормональной терапии. В группе сравнения ММИ вырос до 36,8 балла (χ²≥3,8).

В основной группе КЖ через 3 мес оставалось более высоким по сравнению с исходным уровнем по шкалам «физическая роль» на 51,6% (p<0,05), «эмоциональная роль» на 72,1% (p<0,05), «жизнеспособность» на 32,9% (p<0,05), шкале «психическое здоровье» на 30,1% (p<0,05), а через 6 мес по шкалам «психическое здоровье» на 29,6% (p<0,05) и «жизнеспособность» на 32,5% (p<0,05). В группе сравнения через 3 мес КЖ соответствовало исходным показателям.

Таким образом, включение в реабилитационный комплекс озонотерапии и климадинона в условиях санатория позволяет получить более выраженный терапевтический эффект, что проявляется устранением климактерической симптоматики, улучшением когнитивной функции, оптимизацией липидного обмена, функции эндотелия, мозгового кровотока и повышением качества жизни. В катамнезе через 3 и 6 мес после проведенной комплексной реабилитации у пациенток основной группы клинические и функциональные показатели были достоверно лучше, чем в группе сравнения.