Физические факторы в восстановительном лечении вертеброгенных дисциркуляций кровотока головного мозга

Клинически доказано, что у трети пациентов нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне развиваются без атеросклеротического поражения брахиоцефальных и церебральных артерий. Заболевание широко распространено и поражает преимущественно трудоспособное население с большим процентом инвалидизации [1—3]. В течении вертебробазилярной недостаточности выделяют синдромы: преходящего нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертонии, кардиальный [2, 4].

В настоящее исследование вошли 65 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет с симптомами дисциркуляции кровотока головного мозга и клиническими проявлениями вертебробазилярной недостаточности на фоне интактных сонных и позвоночных артерий либо с гемодинамически и морфологически незначимыми стенозами. По данным рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника у всех больных были выявлены дегенеративные изменения различной степени выраженности. Все пациенты ранее получали консервативную терапию с использованием различной аппаратной физиотерапии, кинезитерапии, лекарственных препаратов без выраженного и/или стойкого положительного эффекта [5—8].

Результаты лечения оценивались по динамике показателей реоэнцефалограммы (РЭГ), мозгового кровотока (радиоизотопное исследование головного мозга), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) и клинических проявлений. Данные РЭГ анализировались следующим образом:

— спазм артерий оценивался по 4-балльной шкале, при условии что 0 баллов — отсутствие спазма;

— венозная дисфункция также оценивалась по 4-балльной шкале, 0 баллов — отсутствие нарушений [9];

— асимметрия по сонным артериям: 0 баллов — отсутствие асимметрии; 1 балл — преобладание одной стороны до 30%; 2 балла — до 60%; 3 балла — более 60%;

— подсчитывался суммарный реографический индекс.

Субъективная оценка результатов лечения оценивалась по 3-балльной шкале [10]. Так, 1 балл соответствовал устранению патологической клинической симптоматики или значительному уменьшению ее проявлений, когда пациент не испытывал ограничений в рабочем и бытовом режиме, не принимал лекарств; 2 балла — улучшение самочувствия и сохранение работоспособности при наличии ограничений в образе жизни или необходимости в регулярном приеме лекарств; 3 балла — отсутствие положительной динамики и необходимости в продолжении лечения при ограничении трудоспособности. Данные радиоизотопного исследования мозгового кровотока (по времени задержки) отображали степень его нарушения в артериальную и/или венозную фазы.

1-й группе (n=39) больных было проведено комплексное физиотерапевтическое воздействие, включавшее: массаж воротниковой зоны, ношение мягкого воротника (шина Шанца) в сочетании со статической ортотракцией шейного отдела позвоночника. Вытяжение проводилось на тракционной кушетке в следующем режиме: статическая нагрузка 4—7 кг длительностью 15—20 мин, на курс по 5—7 процедур (параметры тракционной терапии подбирались индивидуально). В зависимости от степени выраженности дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах (по рентгенологическим признакам) были выделены две подгруппы: 1а подгруппа — пациенты с начальными проявлениями заболевания в виде дискоза, выявляемые рентгенологически по нестабильности позвонков; 1б подгруппа — пациенты с выраженными анатомическими изменениями в виде спондилеза, спондилоартроза, со снижением высоты межпозвонковых дисков и в ряде случаев смещением их в просвет позвоночного канала (по данным магнитно-резонансной томографии — МРТ).

Клинические параметры, данные РЭГ и результаты лечения больных 1-й группы представлены в табл. 1.

Анализ исходных данных свидетельствовал о существенных различиях между пациентами с начальными дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника (1а подгруппа) и больными с выраженными анатомическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах (2б подгруппа): по возрасту; показателям систолического давления; числу пациентов с артериальной гипертонией и кардиальной патологией, в том числе ИБС.

В 1б подгруппе (по данным РЭГ) был больше выражен артериальный спазм, но меньше асимметрия кровотока по сонным артериям. Эти данные свидетельствуют, по-видимому, о длительности течения заболевания с развитием стойкой сердечно-сосудистой патологии.

Результаты анализа комплексной терапии также продемонстрировали существенные различия в исследуемых подгруппах. Так, было отмечено: выраженное снижение систолического и диастолического АД у больных 1а подгруппы, по сравнению с показателями в подгруппе 1б; (статистически не различимые в исходе с последующими достоверными различиями); уменьшились проявления спазма артерий и признаки асимметрии (по данным РЭГ) у исследуемых в 1а подгруппе, тогда как в 1б подгруппе не отмечалось достоверной динамики; в 1а подгруппе был зарегистрирован больший процент положительных результатов и лучше средний показатель самооценки больных, чем в 1б подгруппе.

Таким образом, клиническая эффективность сочетания сухого вытяжения шейного отдела позвоночника, массажа воротниковой зоны и ношения шины Шанца у пациентов с клиническими проявлениями дисциркуляции кровотока головного мозга и сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно выше на ранних стадиях дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Репозиция позвонков, которая эффективна при их нестабильности, оказывается менее результативной (или невозможной?) при наличии выраженных анатомических изменений в виде спондилеза, спондилоартроза, снижения высоты межпозвоночных дисков со смещением их в позвоночный канал [11, 12].

Исходя из результатов лечения больных 1-й группы, в дальнейшем проводился предварительный отбор пациентов 2-й группы. Критериями включения являлись начальные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника в виде нестабильности позвонков (данные рентгенологического, иногда МРТ-исследования). Всем больным до и после лечения проводилось радиоизотопное исследование мозгового кровотока (сцинтиграфия головного мозга). Для исключения гемодинамически или морфологически значимых поражений сонных и позвоночных артерий, определения объемного кровотока по ним и обнаружения расширенных вен выполнялась УЗДГ БЦА. Поскольку отток по эпидуральным, паравертебральным и позвоночным венам имеет большую вариабельность, в силу чего невозможно точно лоцировать и визуализировать область поражения венозных коллекторов, радиоизотопное и ультразвуковое исследования в медицинской практике не только позволяют выявить нарушение венозного оттока, но и, главное, дают цифровые значения показателей, которые можно оценить в динамике [13].

Во 2-й группе (n=26) проводилось сухое статическое вытяжение шейного отдела позвоночника на тракционной кушетке с нагрузкой 4—7 кг длительностью 20—30 мин, 10—15 процедур на курс, в сочетании с массажем воротниковой зоны и ношением мягкого воротника.

У всех пациентов (средний возраст 44,5±2,3 года) были клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, у 5 (19,2%) в анамнезе были преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), у 4 (15,4%) — острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 1 — клинические проявления ИБС, у 15 (57,7%) больных — стойкая артериальная гипертония, 2 (7,7%) пациентов — оперированы ранее, одной из них была выполнена редрессация сонной артерии, другому — клипирование артериальной аневризмы после субарахноидального кровоизлияния. У обоих прооперированных больных сохранялась клиника дисциркуляторной энцефалопатии.

У 4 (15,3%) больных рентгенологически была выявлена картина спондилеза и у 3 (11,5%) из них со снижением высоты межпозвоночных дисков. У 8 (47,1%) исследуемых при УЗДГ выявлено расширение паравертебральных и/или позвоночных вен, у 6 (35,3%) — извитость артерий, у 2 (11,7%) случаях отмечался выраженный спазм позвоночных артерий (табл. 2).

По результатам УЗДГ заметно выраженное снижение объемного кровотока по позвоночным артериям при недостоверном изменении показателей по сонным. Эти данные в сочетании с наличием расширенных венозных сплетений, спазма и извитости позвоночных артерий свидетельствуют о спондилогенном характере дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне [9]. Причиной вертебробазилярной недостаточности является, по-видимому, вертеброгенная компрессия венозных коллекторов и нарушение венозного оттока, а вторичным проявлением — компенсаторное снижение кровотока по позвоночным артериям, которое реализуется через спазм дистальных ветвей [13]. Динамика АД и показателей мозгового кровотока в результате проведенной терапии представлены в табл. 3.

В результате проведенной терапии 20 (77%) больных оценили свое состояние в 1 балл, 3 (11,5%) — в 2 балла и 3 (11,5%) не отметили положительной динамики. Средний балл составил 1,4±0,1.

Таким образом, эффективность лечения (результаты в 1 и 2 балла) — 88,5%. Разница в 1а и 2-й группах объяснима, по-видимому, более длительным курсом лечения во 2-й группе. Эти данные позволяют рекомендовать следующий стандартный алгоритм лечения: нагрузка 4—7 кг длительность сеанса 20—30 мин, на курс 10—15 процедур, предварительно проводится массаж воротниковой зоны, параллельно осуществляется ношение мягкого воротника.

Анализ результатов тракционной терапии больных 2-й группы с начальными проявлениями дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника продемонстрировал, с одной стороны, достоверное снижение систолического и диастолического АД или его нормализацию, а с другой — уменьшение времени венозной фазы, по данным мозгового кровотока, и нормализацию этих показателей с выраженным положительным клиническим результатом от проведенной комплексной терапии, что доказывает высокое значение и роль внедрения в клиническую практику немедикаментозных физиотерапевтических факторов восстановительного лечения, повышающих эффективность комплексной терапии тяжелого контингента пациентов [14, 15].

Проведенное исследование выявило наличие преимущественно венозной дисфункции у больных с дисциркуляцией кровотока головного мозга на фоне дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника при интактных или гемодинамически незначимых стенозах брахиоцефальных артерий. Нарушение венозного оттока происходит в результате компрессии позвоночных, паравертебральных, эпидуральных венозных коллекторов анатомически и функционально измененными позвоночно-двигательными сегментами. Нормализация АД подтверждает предположение о его изменениях вторичного характера, вызванных нарушением мозгового кровообращения. Механизм по поддержанию баланса «приток—отток» крови приводит к спазму церебральных артерий при нарушении венозного оттока [13]. В том случае, когда артериальный спазм становится генерализованным, повышается системное АД, преимущественно за счет диастолического компонента.

1. Статическая ортотракционная терапия наиболее эффективна при начальных проявлениях дегенеративных изменений в позвоночнике и является патогенетически направленным, высоко эффективным в 88,5% случаев методом лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга.

2. Синдромы вертебробазилярной недостаточности на фоне дистрофического поражения шейного отдела позвоночника при отсутствии патоморфологического субстрата в брахиоцефальных артериях (возможно и сочетанное проявление) имеют спондилогенную природу за счет компрессии венозных коллекторов позвоночника и нарушения венозного оттока.

3. Эффективное лечение дисциркуляции кровотока головного мозга приводит к уменьшению или нормализации показателей АД.

4. Предлагаемый метод лечения вертеброгенной дисциркуляции кровотока головного мозга безопасен для пациентов, так как не зарегистрировано ни одного стойкого осложнения от проведения тракционной терапии. Ни в одном случае не отмечено ухудшения в течении заболевания по сравнению с исходным состоянием.