Дистанционные технологии в ведении пациентов с вестибулярной патологией

Головокружение относится к наиболее частым жалобам пациентов при обращении за медицинской помощью. Значительная распространенность этого симптома, составляющая 17—30% в течение жизни, объясняется широтой термина, включающего весь спектр вестибулярных симптомов, начиная от ощущения вращения, неустойчивости, шаткости при ходьбе до страха падения [1]. Сложность диагностики головокружения связана с тем, что этот симптом наблюдается при большом спектре заболеваний: периферических и центральных вестибулярных расстройствах, нарушении кровообращения, психических заболеваниях, а также как проявление побочного действия лекарственных средств разных групп, оказывающих как непосредственно ототоксическое, так и, например, гипотензивное или седативное действие [2]. Наиболее распространенными причинами головокружения, составляющими примерно 44% случаев, являются заболевания внутреннего уха, такие как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, двусторонняя вестибулопатия и др. [3].

Диагностика острого приступа головокружения проводится в условиях приемного отделения, в то время как диагноз пациентам с заболеваниями, проявляющимися эпизодическим и хроническим вестибулярными синдромами, как правило, устанавливается при амбулаторном обращении на основании результатов клинического отоневрологического обследования, инструментальной диагностики (при необходимости) и наблюдения в динамике для оценки всех проявлений заболевания. Ошибочная гипердиагностика сосудистых причин головокружения, таких как острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, дисциркуляторная энцефалопатия и хроническая ишемия головного мозга, происходит нередко. Это приводит к повышенным рискам для здоровья пациентов, стигматизации, увеличению финансовых затрат как системы здравоохранения за счет назначения необоснованных обследований, так и пациентов за счет трат на неэффективную лекарственную терапию [4]. В связи с этим для повышения эффективности медицинской помощи и ранней диагностики необходима система коммуникации и информирования пациентов за пределами больницы, роль которой в современном обществе берет на себя телемедицина.

Телемедицина вышла на передний план в здравоохранении во многих странах мира в период пандемии атипичной пневмонии и вируса SARS-CoV-2. В США в первый месяц пандемии использование телемедицины выросло на 845% по сравнению с предыдущим годом [5]. В России в 2019 г. проведено 679 тыс. телемедицинских сеансов, из них 104 тыс. консилиумов врачей, 385 тыс. консультаций пациентов, а по сравнению с 2018 г. число онлайн-консультаций за год возросло в 1,7—2 раза [6]. Распространение COVID-19 ограничило количество посещений медицинских учреждений пациентами с головокружением, что привело медицинское сообщество к внедрению новых методов диагностики и лечения в условиях изоляции. Так, R. Barreto и соавт. задали новое направление вестибулярного обследования с использованием смартфонов для диагностики вестибулярной патологии и предложили технические условия и ограничения для обеспечения конфиденциальности пациента [7].

В настоящее время телемедицинские технологии получают широкое распространение благодаря доступности и распространенности личных смартфонов и планшетных устройств. Развитие технологий передачи данных и использование устройств и систем для оказания медицинской помощи позволили обеспечить удаленную медицинскую помощь в условиях кадрового дефицита и в населенных пунктах, географически удаленных от крупных городов [7—10].

Цель настоящей работы — оценка возможности применения современных дистанционных технологий, смартфонов и приложений для диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с головокружением, а также обсуждение дополнительной ценности внедрения телемедицины для повышения доступности и качества медицинской помощи, повышения мотивации и комплаентности за счет создания доверительной среды при коммуникации «врач — пациент».

Цифровая трасформация системы здравоохранения является одной из приоритетных задач развития медицины во всем мире, и Российская Федерация не является исключением. 29.07.2017 принят Федеральный закон №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»¹, что официально закрепило возможность оказания медицинской помощи с применением дистанционных технологий. В Указе Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 г. №254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»² определено направление цифровизации здравоохранения путем создания специальных IT-платформ, задачей которых будет повышение качества и доступности медицинской помощи. Работа такой цифровой платформы предполагает различные возможности дистанционного взаимодействия с пациентом: проведение консультаций («врач — пациент»), прогнозирование развития заболевания (на основе искусственного интеллекта), а также технологию дистанционного мониторинга за здоровьем пациента, в том числе с применением специальных приборов [11].

Дистанционный мониторинг успешно развивается в различных отраслях медицины: в кардиологии, пульмонологии, акушерстве и гинекологии, паллиативной медицине, реабилитации пациентов. Современные технологии направлены как на оказание помощи конкретному пациенту в определенной клинической ситуации, так и на решение административных задач (повышение доступности медицинской помощи, оптимизация финансовых затрат, нивелирование кадрового дефицита) [12]. Организация дистанционного диспансерного наблюдения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями с использованием телемедицинских технологий и систем искусственного интеллекта является одним из приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения на период до 2035 г.

Параллельное развитие дистанционных технологий в различных сферах медицины выявило многообразие перспектив их применения. В данном обзоре рассмотрены статьи начиная с 2010 г., при этом большинство из них опубликованы после 2015 г., что свидетельствует о тенденции к росту потребности в телемедицине в современных условиях.

Некоторые данные о возможностях телемедицины при оказании помощи пациентам с головокружением опубликованы еще в 90-е годы XX века, когда S. Wolf и соавт. описали «телеметрическую» электронистагмографию, которая предполагает проведение тестирования нистагма вне клиники [13]. В 1996 г. E.Viirre и соавт. описали свой опыт использования устройства с креплением на голове для оценки нистагма и VR-технологий в процессе реабилитации [14, 15].

По результатам поиска материалов для данного обзора литературы устройства и приложения, которые использовались для диагностики и лечения пациентов с головокружением, разделены на 4 группы: сбор анамнеза и оценка субъективных симптомов, оценка результатов вестибулярных тестов, диагностика, лечение.

Сбор анамнеза и оценка субъективных симптомов. В двух исследованиях сообщается об использовании приложений смартфона для сбора анамнеза и субъективных симптомов у пациентов с головокружением. Оба приложения предусматривают регистрацию пациентами ежедневных симптомов, которые затем анализировал врач [9, 16]. Так, в работе M. Jaensson и соавт. проведен анализ послеоперационного наблюдения 997 пациентов после оперативного лечения в рамках стационара одного дня, в том числе по поводу оториноларингологической патологии. Дистанционное послеоперационное наблюдение давало пациентам чувство уверенности, безопасности и положительную обратную связь, а следовательно, свидетельствовало о более спокойном течении послеоперационного периода [9]. В работе E.C. Martin и соавт. применен опросник DizzyQuest для оценки слуха с помощью мобильного приложения у пациентов с головокружением. Проводилась оценка степени выраженности шума в ушах, которая коррелировала со степенью потери слуха, что авторы использовали для определения степени тяжести болезни Меньера [16].

Оценка результатов вестибулярных тестов. В ряде работ сообщается об использовании приложений для мобильных телефонов для обследования пациентов в домашних условиях. В некоторых исследованиях данные обследования использовались для диагностики различных состояний, включая острый вестибулярный синдром в отделении неотложной помощи [17—20]. Только в одном исследовании, E.C. Martin и соавт., оценивалось сочетание тестов с субъективными симптомами, включая DizzyQuest и слуховой тест на базе планшета iPad [16]. В диагностике вестибулярных нарушений использовались следующие тесты на базе смартфонов: модификация видеоимпульсного теста [21], тест на оценку субъективной зрительной вертикали [22—24], оценка нистагма [18—20, 25—27], анализ походки [28], аудиологические тесты [9].

Для оценки нистагма большинство исследователей рекомендовали пациентам проводить видеозапись глаз фронтальной камерой персональных смартфонов и напрямую делиться данным видео с лечащим врачом. В одном из исследований применялась система машинного обучения aEYE для классификации видеозаписей на предмет наличия нистагма [27]. U. Shah и соавт. указывают на высокую специфичность дистанционного скрининга ДППГ с помощью фронтальной камеры смартфона, записывающей движения глаз в тесте Дикс—Холлпайка [20].

В работе T. Parker и соавт. проведено перекрестное исследование, в котором сравнивалось приложение eyePhone (видеоимпульсный тест на основе смартфона) с эталонным стандартным видеоимпульсным тестом для оценки функции вестибулоокулярного рефлекса, по результатам которого оба теста были оценены как клинически эквивалентные. В связи с этим авторами предлагается использовать приложение eyePhone в алгоритме дистанционной диагностики вестибулярных расстройств [21].

R. Ippisch и соавт. проводили анализ походки с помощью системы mVEGAS, которая сочетает в себе инерциальные датчики на теле пациента и видеозапись с установленной на груди камеры смартфона и позволяет оценивать риск падений, диагностировать и мониторировать нейрогериатрические нарушения походки [28]. Авторы указывают, что для применения данного теста требуются недорогие мобильные решения, которые облегчают высокоспециализированную оценку состояния пациента за пределами медицинского учреждения.

Диагностика вестибулярных нарушений. В ряде включенных в данный обзор работ сообщается об использовании приложений для мобильных телефонов с целью диагностики головокружения. Эти приложения использовались после проведения объективных тестов и предназначаются для выявления головокружения центрального генеза, ДППГ и болезни Меньера [18—20].

В рандомизированное исследование M. Kiroğlu и соавт. включены пациенты с подозрением на болезнь Меньера [18]. Пациентам, записывающим на видео движения глаз в момент приступа, диагноз установлен быстрее по сравнению с контрольной группой, что демонстрирует ценность видеозаписи нистагма у пациентов с эпизодическим вестибулярным синдромом для диагностики болезни Меньера.

В приложениях на базе ARkit и ConVNG разрабатываются различные методы — от обнаружения зрачков до анализа нистагма, которые, как ожидается, еще больше повысят точность диагностики головокружения с помощью смартфонов при отсутствии узкой специализации по отоневрологии у лечащего врача [29, 30].

D. Gold и соавт. проводили работу по внедрению службы телемедицинских консультаций для улучшения диагностики острого вестибулярного синдрома в отделениях неотложной помощи [19]. Проведено 172 телемедицинские консультации по головокружению, 94 из них помогли установить вестибулярную патологию. По оценке экспертов, данное исследование помогло избежать неверной диагностики более 50 инсультов, а также сэкономить около $1 млн в год за счет исключения ненужных исследований с применением методов нейровизуализации и госпитализаций.

В другой работе сообщается о системе поддержки принятия решений (СППР) EMBalance, представляющей собой многоязычную платформу для диагностики вестибулярных расстройств в условиях первичного медицинского обслуживания. Система EMBalance служит вспомогательным инструментом, она предоставляет структурированный и подробный план диагностики и лечения различных вестибулярных расстройств. Что касается точности диагностики, исследование показало, что непрофильные врачи, использующие EMBalance, устанавливали больше правильных диагнозов по сравнению с теми, кто не использовал СППР. Как отдельный инструмент EMBalance продемонстрировала бóльшую чувствительность для принятия диагностических решений первой и второй линии по сравнению с группой непрофильных специалистов без СППР [31].

N.B. Seim и соавт. разработали синхронную отоларингологическую телемедицинскую клинику для оценки диагностической точности с использованием имеющихся в настоящее время технологий [32]. Совпадение диагнозов после очного и телемедицинского приема составило 95%, включая случаи с вестибулярными жалобами. Общая удовлетворенность пациентов достигала 96%.

Лечение и ведение пациентов с вестибулярными расстройствами. В ряде исследований сообщается об использовании приложений для мобильных телефонов или интернета для лечения вестибулярных нарушений. Физические упражнения, такие как позиционные маневры и вестибулярная реабилитация, названы эффективным методом лечения головокружения во всех исследованиях [33—35].

В этих работах представлены два исследования, в которых использовалась технология виртуальной реальности для выполнения маневра Эпли [35] и для вестибулярной реабилитации [36, 37]. В исследовании R. Tabanfar и соавт. разработана и апробирована система виртуальной реальности для маневра Эпли (VREMS). Анализ видеозаписи каждого шага маневра Эпли показал, что с помощью платформы VREMS можно повысить точность и эффективность домашнего лечения ДППГ [35]. В исследовании T. Kanyılmaz и соавт. проводилась оценка эффективности VR-ассистированных и стандартных упражнений вестибулярной реабилитации у пожилых пациентов с головокружением. Статистически значимые улучшения отмечены в эмоциональной подшкале шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory — DHI) и теста «Встань и иди» (Timed Up and Go — TUG) у пациентов, использовавших предложенные авторами платформы. У пациентов этой группы отмечены значимые улучшения по шкале оценки симптомов головокружения (Vertigo Symptom Scale — VSS), во всех подгруппах DHI через 6 мес после лечения [36].

В исследовании A.V. Lubetzky и соавт. использовался шлем виртуальной реальности для снижения симптомов головокружения, неустойчивости и для улучшения сенсорной интеграции при имитации повседневной жизни у пациентов с вестибулярными расстройствами [37]. Приложение включает виртуальную улицу, аэропорт, метро или парк. По данным исследователей, обучение с использованием шлема виртуальной реальности (Head Mounted Display — HMD) в условиях все более сложных иммерсивных сред представляется перспективным вспомогательным средством для вестибулярной реабилитации (ВР): пациенты могут заново научиться сохранять равновесие при возникновении сенсорного конфликта в безопасной для него среде. Кроме того, V.A. van Vugt и соавт. сообщили о более эффективных результатах, когда применение приложения для мобильного телефона было включено в обычную реабилитацию [38]. При анализе результатов пациенты, использовавшие самостоятельно только виртуальную ВР и добавлявшие виртуальные сеансы к очным визитам по ВР, имели более низкие баллы VSS, испытывали меньше ограничений, связанных с головокружением, меньше беспокойства и большее субъективное улучшение вестибулярных симптомов через 3 мес и 6 мес. Никаких серьезных нежелательных явлений, связанных с онлайн-ВР, не наблюдалось во время исследования. По мнению авторов, онлайн-ВР является легкодоступной формой лечения, которая может повысить эффективность реабилитации пациентов [38].

K. Guerrero и соавт. исследовали влияние виртуальной программы упражнений на равновесие у взрослых с синдромом Дауна и определили, что равновесие у малоактивных взрослых с синдромом Дауна значительно улучшилось после программы телемедицинских упражнений, направленных на вестибулярную тренировку и укрепление бедренных мышц [39].

Таким образом, дистанционный формат записи различных симптомов, проведения тестов, их оценка, а также эффективное сочетание индивидуально подобранных вариантов удаленного взаимодействия «врач — пациент» могут привести к разработке эффективных алгоритмов ведения пациентов в отоневрологии. Сочетание различных устройств и приложений позволяет создать комплексную систему лечения головокружения и открывает большие перспективы в будущем. Результаты обследования пациентов с головокружением часто оцениваются по графикам и кривым, например в видеонистагмографии, видеоимпульсном тесте, калорической пробе и т.д., и поддаются количественной оценке, что делает эту область перспективной для машинного, глубокого обучения и использования искусственного интеллекта. Кроме того, медицинские устройства, отслеживающие движения глаз, такие как видеоочки Френзеля, схожи с очками виртуальной реальности и могут быть внедрены в использование как врачами, так и пациентами без каких-либо существенных модификаций.

Телемедицинские консультации формата «врач — пациент» имеют много преимуществ: сокращение временных и транспортных затрат, сокращение периода ожидания медицинской помощи, предотвращение риска распространения инфекции во время пандемий, а также медицинское взаимодействие в случае, если контакт с пациентом может быть опасен для окружающих. Географическая удаленность, ограничивающая традиционные очные консультации для проведения реабилитации и обмена информацией о состоянии здоровья пациента при долгосрочном наблюдении, не является препятствием для оказания узкоспециализированной помощи в телемедицине, что позволяет любому пациенту, даже из труднодоступных районов, получить помощь, соответствующую всем стандартам и рекомендациям [40, 41]. Кроме того, дистанционный тип консультаций в удаленных регионах может быть востребован между врачами общей практики и узкопрофильными специалистами для определения необходимых методов диагностики и установления диагноза с выбором лечения.

Тем не менее есть очевидные ограничения в распространении телемедицины в отоневрологии: ограниченный доступ пациентов к телемедицинским технологиям [42], неспособность пациентов выполнять видеозаписи движения глаз из-за выраженного головокружения [43], отсутствие приверженности к лечению из-за усиления симптомов на ранних стадиях вестибулярной реабилитации [43], плохое интернет-соединение и коммуникационные барьеры, влияющие на проведение телемедицинских консультаций [44], а также низкая цифровая грамотность как пациентов, так и медицинских специалистов. Несмотря на хорошо отработанные технические возможности организации удаленной медицинской консультации, остаются открытыми вопросы безопасности персональных данных и юридические вопросы, связанные с использованием приложений и мобильных устройств в медицине.

Важным ограничением в телемедицине является дифференциальная диагностика при остром приступе головокружения [45]. Опасные состояния, такие как острое нарушение мозгового кровоснабжения, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, электролитные нарушения и т.д., должны быть исключены в отделении неотложной помощи, для этого необходимы очный осмотр, лабораторная и инструментальная диагностика. Тем не менее в некоторых исследованиях описан опыт использования телемедицины в условиях приемного отделения для координации медицинской помощи между узкими специалистами и врачами общей практики при остром головокружения [46, 47].

Применение IT-технологий в медицине, к которым относится и телемедицина, помогает координировать усилия здравоохранения в работе над структурой и качеством медицинской помощи населению [48, 49]. Несмотря на тренд все более широкого применения цифровых технологий, требуются дополнительные исследования и данные для оценки клинической эффективности и безопасности, получение клинического опыта в оказании именно отоневрологической помощи с применением дистанционных технологий, а также разработка оптимальных алгоритмов применения дистанционных технологий при различных вестибулярных расстройствах. Актуальными остаются вопросы о сочетании методов дистанционного и очного консультирования при вестибулярных расстройствах, об особенностях удаленного ведения пациентов с хроническими заболеваниями внутреннего уха, об оценке роли смартфонов и приложений в практике лечения головокружения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Федеральный закон от 29.07.2017 №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Ссылка активна на 17.02.25. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_116983

² Федеральный закон от 29.07.2017 №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Ссылка активна на 17.02.25. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_116983