Возможности дифференциальной диагностики хронических заболеваний полости носа после хирургического лечения и топической антибактериальной терапии

В Российской Федерации наблюдается увеличение числа пациентов с хроническим риносинуситом (ХРС). За последние 20 лет распространенность ХРС увеличилась в 2 раза [1, 2].

Понятие хронического риносинусита включает в себя воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью более 12 нед, сопровождающееся двумя или более симптомами, одним из которых является затруднение носового дыхания (заложенность носа) или наличие выделений из носа (включая постназальный затек). Возможны также головная боль (и/или локальная боль в проекции околоносовых пазух) и снижение или потеря обоняния [3]. Традиционно в классификации хронического риносинусита выделяют форму с наличием полипов в полости носа и/или околоносовых пазух и без них. Фенотипически также можно выделить грибковую форму: ее инвазивный и неинвазивный варианты. Атрофический риносинусит может быть представлен как отдельным патологическим процессом, так и проявлением системного заболевания организма. Его можно отнести к вторичным хроническим риносинуситам, к которым, согласно EPOS 2020, относят хронические заболевания околоносовых пазух, развивающиеся на фоне одонтогенного процесса, опухоли полости носа, носоглотки, околоносовых пазух, системного васкулита и т.д. [4, 5].

Хронический риносинусит, как правило, развивается после неоднократно перенесенных острых риносинуситов при наличии определенных эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся вредные климатические и производственные условия, варианты анатомического строения внутриносовых структур (врожденные, посттравматические и послеоперационные изменения), другие хронические заболевания в зависимости от их стадии и течения, состояние иммунной системы [6]. Патологическая анатомия хронического воспалительного процесса в синусах заключается в наличии застойной гиперемии слизистой оболочки за счет расширенных кровеносных сосудов. Слизистая оболочка утолщается, выявляются гиалинизация и утолщение сосудистых сплетений, фиброз, в некоторых случаях обнаруживаются микрокисты [7].

Для формирования хронического воспалительного процесса необходимо наличие патогенной микробиоты, вызывающей частые обострения, рецидивы, длительно угнетающей функции мерцательного эпителия продуктами своей деятельности, эндотоксинами. Согласно мультицентровому исследованию ХРОНОС 2012, в промывной жидкости, полученной при пункции верхнечелюстной пазухи, у пациентов с диагнозом «хронический риносинусит» выявлено 163 штамма микроорганизмов. Превалирующее число бактерий составили грамотрицательные анаэробы и Streptococcus spp. Грамположительные анаэробы, пневмококк, золотистый стафилококк, прочие аэробы и Fusobacter spp. встречались в 2 раза реже [8].

Хронический синусит клинически проявляется определенными общими и местными симптомами в периоды обострения и ремиссии. Местные симптомы заключаются в наличии слизистых, слизисто-гнойных выделений из одной/обеих половин носа, постназального затека, лицевой боли, боли в проекции пораженной околоносовой пазухи с иррадиацией в окружающие анатомические области, а также в ощущении полноты и распирания, нарушении или отсутствии обоняния, затруднении носового дыхания, заложенности носа. К общим симптомам относят слабость, вялость, сонливость, головную боль, нарушение или отсутствие аппетита [9].

При передней риноскопии определяется застойная гиперемия слизистой оболочки, может быть отек различной степени выраженности, как диффузный одной или обеих половин носа, так и локальный, в области соустья пораженной околоносовой пазухи, что лучше определяется при эндоскопическом осмотре. Может отмечаться наличие девиации носовой перегородки. При осмотре оценивают содержимое полости носа (слизь, гнойное отделяемое, корочки, геморрагическое содержимое), в некоторых случаях визуализируется дорожка содержимого из среднего носового хода в направлении носоглотки. Довольно полезным в диагностике является эндоскопический осмотр. При эндоскопическом осмотре полости носа можно оценить состояние соустий околоносовых синусов, их функциональную способность, дренажную функцию, анатомические изменения (наличие дистопии крючковидного отростка, послеоперационные изменения, блокирующий соустье полип и т.д.). Под контролем оптики целесообразно выполнять туалет носовой полости и околоносовых пазух, прицельно удалить патологический субстрат (корки, сгустки), что в последующем позволит лекарственному препарату шире и более равномерно распространиться на очищенной слизистой оболочке. В послеоперационном периоде с применением ригидных эндоскопов с углами обзора 0° и 70° выполняют промывание синусов через расширенные соустья: удаляют сгустки, противовоспалительными и антибактериальными мазями обрабатывают края послеоперационной раны (сформированных антростомы/соустья).

Важным в диагностике любого заболевания ринологических структур является выполнение лучевого исследования. Оптимальный метод — компьютерная томография. К ее преимуществам относятся детальная визуализация всех структур лицевого скелета черепа, оценка поражения одной или нескольких пазух и прилежащих к ним анатомических структур, наличия экссудативного и/или пролиферативного компонентов, что позволяет построить пошаговый алгоритм хирургического вмешательства. При подозрении на новообразование, особенно сосудистого генеза, рекомендовано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием [10].

Лечение хронических риносинуситов может быть консервативным и хирургическим [11].

Хирургическое лечение зависит от собственно выявленного заболевания. При девиациях носовой перегородки рекомендуется ее коррекция с одномоментным расширением соустий пораженных околоносовых пазух [12]. При полипозном риносинусите показана эндоскопическая полисинусотомия с одномоментной септопластикой при необходимости. При новообразовании требуется полное его удаление с тщательной оценкой состояния окружающих структур [13]. Выбор метода хирургического вмешательства при наличии опухоли зависит от формы, размеров, предположительного диагноза, результатов гистологического исследования, данных, полученных при обследовании других органов и систем [14, 15]. В послеоперационном периоде немаловажным является уход за полостью носа и другими внутриносовыми структурами. Помимо активного туалета, промывания синусов через сформированные соустья пациенту также необходимо самостоятельно ухаживать за носовой полостью посредством ирригационной терапии солевыми растворами и орошения лекарственными препаратами: деконгестантами, топическими антибактериальными («Изофра») или комбинированными препаратами, содержащими дексаметазона метасульфобензоат натрия + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин («Полидекса с фенилэфрином») [16].

Согласно европейским рекомендациям EPOS 2020, при обсуждении тактики ведения пациентов с хроническим риносинуситом в случае выявления рецидивирующего носового кровотечения, гноеродных корок, длительно сохраняющегося болевого синдрома, явлений «минус ткани» и вовлечения других органов и систем рекомендуется исключать вторичное происхождение риносинусита, в частности вследствие системного васкулита [4]. Согласно современной классификации системных васкулитов (Chapel Hill Consensus Conference, 2012), гранулематоз с полиангиитом (ГПА), или гранулематоз Вегенера, — это АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированный гигантоклеточный гранулематозно-некротический васкулит стенок сосудов мелкого и среднего калибра, характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов: верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек. Заболевание характеризуется обнаружением АНЦА, хотя встречаются АНЦА-негативные формы. Согласно классификационным критериям ГПА, предложенным Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990 г., ведущими критериями для установления диагноза являются наличие воспаления полости носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.

У 80—95% пациентов первыми симптомами ГПА являются оториноларингологические проявления: так, вовлечение полости носа и околоносовых пазух встречается наиболее часто. Клинические симптомы могут варьировать от незначительной заложенности носа до деструкции костных структур лицевого отдела черепа [1, 4]. Симптомы вовлечения полости носа в аутоиммунное воспаление включают слизисто-гнойную ринорею, формирование корок в полости носа, носовые кровотечения, боль в проекции наружного носа и аносмию [5]. На фоне воспаления слизистой оболочки полости носа развивается интраназальный отек, который может блокировать соустья с околоносовыми пазухами. Воспаление в области перегородки полости носа в ряде случаев вызвает некроз тканей и перфорацию перегородки носа. Своевременные диагностика ГПА и начало адекватного лечения являются важнейшими условиями успешного лечения пациентов и во многом определяют прогноз течения заболевания. В основе патогенетической терапии ГПА лежит использование различных комбинаций иммуносупрессивных препаратов для подавления патологического иммунного ответа. Однако в мировой литературе обсуждается необходимость применения местных противовоспалительных и антибактериальных препаратов на этапах проведения дифференциальной диагностики и лечения пациентов с ГПА [16—18].

Цель исследования — оценить состояние слизистой оболочки полости носа у пациентов с хроническим риносинуситом на фоне применения местной терапии, в частности лекарственного препарата «Полидекса с фенилэфрином», и значение полученных результатов для лечения ГПА.

На базе кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России в период с января 2019 г. по декабрь 2021 г. хирургическое лечение получили 907 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет с разными формами хронического риносинусита. Соотношение женщин и мужчин было 2:1. Распределение больных в зависимости от поражения околоносовых пазух представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от поражения околоносовых пазух

Всем пациентам выполнено хирургическое лечение околоносовых пазух под контролем ригидных эндоскопов с разными углами обзора. Длительность тампонады (1 сут или 2 сут) зависела от проведения сопутствующей септопластики. В послеоперационном периоде пациентам 1-й (контрольной) группы (n=211) проводили туалет полости носа; пациентам 2-й группы (n=307) выполняли ирригационную терапию; пациенты 3-й группы (n=389) помимо регулярного инструментального ухода получали комбинированный препарат «Полидекса с фенилэфрином», содержащий дексаметазона метасульфобензоат натрия + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин. Сравнение эффективности лечения проводилось на 3-и и 7-е сутки. Туалет полости носа выполняли ежедневно, промывание околоносовых пазух — 1—2 раза в зависимости от количества и качества содержимого.

В рамках исследования и проведения дифференциальной диагностики заболеваний полости носа с патологическими изменениями ринологических структур при ГПА обследованы 33 пациента, которые предъявляли жалобы на длительно беспокоящее затруднение носового дыхания, сухость, наличие корок в полости носа, периодические скудные носовые кровотечения. В исследуемой группе пациентов было 25 (75,8%) женщин и 8 (24,2%) мужчин в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст составил 45,8±2,3 года).

Все пациенты консультированы врачом-оториноларингологом, врачом-ревматологом. Всем пациентам выполнены диагностические исследования, включая эндоскопический отоларингологический осмотр, бактериологическое исследование посевов отделяемого из полости носа, рентгенологическое исследование (компьютерную томографию околоносовых пазух), патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки полости носа. Проведена лабораторная диагностика с определением АНЦА методом непрямой иммунофлуоресценции, при необходимости с выполнением иммуноферментного анализа с определением антител к протеиназе 3-го типа или антител к миелопероксидазе. Выполнена оценка патологических изменений со стороны легких и почек. Диагноз ГПА установлен критериально врачом-ревматологом.

На основании установленного диагноза выделены две подгруппы (ПГ) пациентов: ПГ1 — пациенты с критериально установленным врачом-ревматологом диагнозом ГПА; ПГ2 — пациенты с диагнозами хронической оториноларингологической патологии (хронического атрофического ринита, перфорации перегородки полости носа), у которых в процессе дифференциальной диагностики предположение о диагнозе ГПА не нашло критериального подтверждения.

После завершения диагностического обследования всем пациентам назначена местная противоспалительная и антибактериальная терапия с использованием комбинированного топического препарата «Полидекса с фенилэфрином» на 7 сут для купирования воспалительных проявлений в полости носа. Важно, что к моменту назначения местной терапии врачом-оториноларингологом все пациенты с критериально установленным диагнозом ГПА были госпитализированы в отделение ревматологического профиля и получали специфическую терапию по основному заболеванию. По истечении 7 дней проводился повторный эндоскопический осмотр полости носа ригидным эндоскопом 0° с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки полости носа.

Исследование показало, что у пациентов, которым был назначен комбинированный топический препарат «Полидекса с фенилэфрином», содержащий дексаметазона метасульфобензоат натрия + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин, регресс местных послеоперационных проявлений наступал быстрее, чем у пациентов контрольной группы и пациентов, получавших ирригационную терапию (табл. 2—4, рис. 1 на цв. вклейке).

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов 1-й группы

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов 2-й группы

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов 3-й группы

Рис. 1. Эндоскопический осмотр полости носа пациента с хроническим риносинуситом в послеоперационном периоде.

а — 3-и сутки лечения с применением топического препарата дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин (Полидекса с фенилэфрином); б — 7-е сутки лечения с применением данного препарата.

Согласно нашим данным, на этапе госпитализации микробный пейзаж при хронических риносинуситах более чем в 50% случаев представлен золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), на втором месте по частоте определения — пневмококк (Streptococcus pneumoniae). В ряде случаев встречались микробные ассоциации с неклостридиальными анаэробными микроорганизмами. Представителями условно-патогенной флоры в нашем исследовании также являлись Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus mitis, Streptococcus haemolyticus, Klebsiella, Escherichia coli, Enterococcus, Enterobacter(табл. 5).

Таблица 5. Динамика состава микрофлоры в процессе лечения обследованных пациентов

Все выделенные микроорганизмы имели высокий титр до начала лечения (10⁶ и выше), при контрольном исследовании на 7-е сутки лечения наблюдался рост нормальной микрофлоры (низкий титр) или же полное отсутствие роста микрофлоры. У 7 пациентов ни при первоначальном, ни при контрольном исследовании не было роста микрофлоры, что, наиболее вероятно, связано с недавним использованием системных антибактериальных препаратов.

Как отмечено выше, в рамках исследования и проведения дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух с патологическими изменениями ринологических структур при ГПА обследованы 33 пациента, которые предъявляли жалобы на длительно беспокоящее затруднение носового дыхания, сухость, наличие корок в полости носа, периодические скудные носовые кровотечения. В исследуемой группе пациентов было 25 (75,8%) женщин и 8 (24,2%) мужчин в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст составил 45,8±2,3 года).

Средний возраст пациентов ПГ1 составил 45,9±3,8 года, распределение по полу: 14 (60,9%) женщин и 9 (39,1%) мужчин; в подавляющем большинстве случаев установлен диагноз системного васкулита по типу ГПА — у 20 (87%) пациентов, у 3 (13%) пациентов диагностирована локальная форма ГПА с поражением околоносовых пазух. Средний возраст пациентов ПГ2 составил 42,7 года (от 24 до 68 лет), женщин — 10.

При сопоставлении частоты жалоб, предъявляемых пациентами обеих подгрупп на фоне проводимой местной терапии, выявлено, что статистически значимо реже (p<0,05) фиксировались жалобы на затруднение носового дыхания, наличие корок, сухости и геморрагического отделяемого в полости носа.

При эндоскопическом осмотре полости носа (рис. 2, 3 на цв. вклейке) у пациентов ПГ1 визуализировались гноевидные корки, покрывающие гиперемированную слизистую оболочку полости носа (см. рис. 2а на цв. вклейке), перфорация перегородки полости носа была у 5 пациентов, синехии в полости носа были у 4 пациентов, уменьшение размеров нижних носовых раковин имело место у 15 пациентов (табл. 6). У пациентов ПГ2 визуализировались гноевидные корки, покрывающие гиперемированную слизистую оболочку полости носа, преимущественно по краю перфорации перегородки полости носа (см. рис. 3а на цв. вклейке).

Рис. 2. Эндоскопический осмотр полости носа пациентки с подтвержденным диагнозом «гранулематоз с полиангиитом».

а — эндоскопическая картина полости носа до начала местной противовоспалительной терапии; б — эндоскопическая картина полости носа на фоне местной противовоспалительной и антибактериальной терапии (Полидекса с фенилэфрином).

Рис. 3. Эндоскопический осмотр полости носа пациентки с диагнозом «перфорация перегородки полости носа».

а — эндоскопическая картина полости носа до начала местной противовоспалительной терапии; б — эндоскопическая картина полости носа на фоне местной противовоспалительной и антибактериальной терапии (Полидекса с фенилэфрином).

При контрольном осмотре на 7-е сутки на фоне проводимой местной терапии у пациентов ПГ1 объективно (при эндоскопическом осмотре полости носа) отмечена положительная динамика — статистически значимое (p<0,05) уменьшение патологических изменений (количества корок в полости носа, гиперемии слизистой оболочки полости носа) (см. рис. 2б на цв. вклейке). Однако у пациентов ПГ2 доля регистрируемых патологических изменений при объективном осмотре после проведения местной терапии (см. рис. 3б на цв. вклейке) статистически значимо (p<0,05) меньше, чем у пациентов ПГ1 (см. табл. 6).

Таблица 6. Данные эндоскопического осмотра пациентов ПГ1, ПГ2

В последние годы все больше внимания стали уделять проблеме нерационального использования системной антибактериальной терапии и развития антибиотикорезистентных штаммов возбудителей. В этой связи будет продолжать расти роль топической антибактериальной терапии. Следовательно, препарат для местного лечения должен иметь широкий спектр действия для адекватной санации очага инфекции, не нарушать мукоцилиарный клиренс, обладать высокой биодоступностью и уменьшать отек слизистой оболочки. Сосудосуживающий эффект важен с точки зрения не только патогенетической, но и симптоматической терапии, так как затруднение носового дыхания снижает качество жизни пациентов. Указанным параметрам соответствует назальный спрей «Полидекса с фенилэфрином», который включен в стандарты лечения синуситов в Российской Федерации [15].

По данным J. Hernández-Rodríguez и соавт., активное промывание полости носа и местное введение лекарственных препаратов (непосредственно на слизистую оболочку носа) облегчают у пациентов с ГПА синоназальные симптомы [20]. Эти методы в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами и иммунодепрессантами применяют у пациентов с сохраняющим активность заболеванием. Непосредственное применение местных противовоспалительных препаратов в полости носа с добавлением ирригационной терапии может значительно уменьшить сухость, смягчает корки в полости носа, что облегчает их удаление [2, 18—20].

Применение комбинированного топического препарата «Полидекса с фенилэфрином», содержащего четыре действующих компонента: дексаметазона метасульфобензоат натрия + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин, на этапе послеоперационного лечения у пациентов с хроническим риносинуситом способствует уменьшению выраженности гиперемии, отека слизистой оболочки полости носа, значительному уменьшению патологического отделяемого, нормализации вентиляционной и дренажной функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В результате проведенного исследования выявлено, что при вовлечении полости носа в патологический процесс у пациентов с диагнозом гранулематоза с полиангиитом, получающих специфическую системную терапию, местная противовоспалительная и антибактериальная терапия с использованием препарата «Полидекса с фенилэфрином» позволяет уменьшить клинические проявления со стороны слизистой оболочки полости носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Карпищенко С.А., Зубарева А.А.

Сбор и обработка материала — Болознева Е.В., Савченко Е.М., Зуева Е.А.

Статистический анализ данных — Болознева Е.В., Савченко Е.М., Зуева Е.А.

Написание текста — Болознева Е.В., Савченко Е.М., Зуева Е.А.

Редактирование — Карпищенко С.А., Зубарева А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.