Введение

Остеомы и другие остеогенные образования околоносовых пазух встречаются относительно часто. Их распространенность в популяции колеблется от 0,43 до 3% [1—3]. Наиболее часто остеомы встречаются в лобных и решетчатых пазухах. Обычно данные образования характеризуются медленным ростом, отсутствием симптомов и, как правило, являются случайной находкой при выполнении компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух [2, 3]. Именно развитие методов визуализации позволило успешно диагностировать данную патологию. Остеомы в клиновидных пазухах — редкое явление как в педиатрической, так и во взрослой практике [4]. Впервые остеома клиновидной пазухи была описана еще в 1939 г. J. Childrey [1]. Его систематический обзор включает анализ 3150 рентгенограмм околоносовых пазух, признаки остеом были обнаружены в 0,43% случаев, при этом лишь одна из них локализовывалась в клиновидном синусе. Первый рентгенологически и гистологически задокументированный случай остеомы клиновидной пазухи был опубликован в 1976 г. D. Mikaelian и соавт. [7].

Внедрение во врачебную практику КТ расширило диагностические возможности оториноларингологов и существенно изменило статистику выявляемости остеом. Впервые компьютерная томограмма с остеомой клиновидной пазухи была описана в 1982 г. K. Dolan и соавт. [8]. A. Mansour и соавт. (1999) в своем обзоре сообщают, что остеомы локализуются в клиновидной пазухе в 4,9% случаев [9]. H. Arslan и соавт. (2017) описали 41 клиническое наблюдение остеом околоносовых пазух, из них лишь в 2,4% случаев в процесс вовлекалась клиновидная пазуха [10].

Сведений о выявлении остеом клиновидных пазух у детей крайне мало, а учитывая близость жизненно важных образований, такая локализация остеом наиболее трудна в хирургическом плане и заслуживает особого внимания. Впервые остеому клиновидной пазухи в педиатрии описали в 2015 г. G. Satyarthee и соавт., это была гигантская сфеноэтмоидальная остеома у 14-летнего мальчика, которая потребовала выполнения транскраниального экстрадурального доступа с применением комбинированной орбитозигоматической остеотомии [5]. Чуть позже R. Sinha и соавт. [6] описали бессимптомную изолированную остеому клиновидной пазухи у 16-летнего подростка, рекомендовав динамическое наблюдение. В систематический обзор K. Badran и соавт. (2018) вошли только 4 упоминания о распространении образования в клиновидную пазуху, эти случаи не были выделены из общих серий наблюдений [3].

Клинический случай

Девочка А., 15 лет, обратилась в НМИЦ «Здоровья детей» МЗ РФ в декабре 2019 г. с жалобами на упорную головную боль в области затылка и темени, которая впервые возникла в 2017 г. Интенсивность симптомов нарастала постепенно в течение 2 лет. Обезболивающие препараты давали временный и незначительный эффект. Сначала была обследована у невролога, затем на основании данных КТ направлена к лор-врачу. При эндоскопическом осмотре признаков патологии в полости носа не выявлено. На КТ околоносовых пазух в различных проекциях было выявлено тотальное затемнение левой клиновидной пазухи с плотностью 35 Н и более, плотное включение внутри пазухи в ее центре с хорошо видимой костной ножкой, исходящей из нижней стенки пазухи (рис. 1). Пневматизация остальных околоносовых пазух не была нарушена. Мы расценили данное состояние как остеому клиновидной пазухи, хронический гнойный сфеноидит и показание к операции — эндоскопической сфенотомии с удалением остеомы.

Рис. 1. КТ околоносовых пазух ребенка А. в коронарной (а), аксиальной (б) и сагиттальной (в) проекциях.

6 декабря 2019 г. под эндотрахеальным наркозом и после анемизации и дополнительной инфильтрационной анестезии слизистой оболочки полости носа раствором брилокаина форте 6,0 под контролем ригидного эндоскопа Karl Storz 2 мм/0°, после частичной резекции верхней носовой раковины в задненижнем отделе выполнена диссекция мукопериостального лоскута в проекции передней стенки клиновидной пазухи. Затем с помощью круглого выкусывателя Штамбергера, кюретки и бора сформировано отверстие в пазуху. В пазухе выявлено обильное гнойное отделяемое и значительное утолщение слизистой оболочки. После аспирации содержимого и анемизации обнаружена остеома, которая была покрыта отечной и гиперемированной слизистой оболочкой (рис. 2а на цв. вклейке). Образование соединялось с дном пазухи посредством тонкой костной ножки. После надламывания основания опухоль стала подвижной, однако для удаления ее из пазухи потребовалось существенное расширение наложенного ранее соустья (рис. 2б на цв. вклейке). После экстракции из пазухи остеома была низведена в носоглотку и извлечена через полость рта (рис. 2в на цв. вклейке). Далее с помощью бора костная ножка была сглажена до дна пазухи (рис. 2г на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы эндоскопической сфенотомии у ребенка А.

Эндоскоп 0°. Вид остеомы после доступа в клиновидную пазуху (а), дополнительное расширение соустья бором для извлечения образования из клиновидной пазухи (б); вид клиновидной пазухи после удаления остеомы (в); извлеченная остеома (г).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде проводился туалет полости носа, удаление сгустков и корок. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от ведения послеоперационного периода. Быстрое стихание реактивных явлений в полости носа ребенка позволяет в короткие сроки восстановить вентиляцию оперированной пазухи, избежать стенозирования сформированного соустья. Топические антибактериальные препараты являются препаратами выбора, поскольку позволяют быстрее доставить препарат к очагу реактивного воспаления, использовать меньшие дозировки, оказывают минимальное системное воздействие.

Использование топического антибактериального спрея полидекса с фенилэфрином позволило сократить сроки стихания реактивных явлений и максимально быстро восстановить вентиляцию пазухи. Полидекса с фенилэфрином — комплексный препарат, в состав которого входят два антибактериальных компонента — неомицин и полимиксин В, которые оказывают бактерицидное действие в отношении основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей у детей. Входящий в состав спрея полидекса дексаметазон в дегидрированной форме (что обеспечивает безопасное топическое действие, а также облегчает проникновение в ткани антибактериальных компонентов) оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее действие.

Препарат назначался в рекомендованной в инструкции дозировке по 1 вспрыскиванию 3 раза в день продолжительностью 7 дней.

Спустя 2 сут ребенок был выписан из стационара для амбулаторного наблюдения. Патоморфологическое заключение: губчатая остеома.

На контрольном визите спустя 12 мес после операции жалоб не предъявляет, отмечает исчезновение головной боли. На контрольной фиброриноскопии соустье в клиновидную пазуху хорошо сформировано и проходимо. В пазухе отделяемого нет. Слизистая оболочка розовая, признаков рецидива остеомы нет.

Обсуждение

Описанный нами случай является третьим детальным описанием остеомы клиновидной пазухи у детей. При этом в предыдущих работах не упоминался эндоскопический доступ, так же как и сочетание остеомы и гнойного сфеноидита.

Традиционно в качестве симптомов остеом клиновидной пазухи выделяют головную боль, преимущественно в лобной, теменной и затылочной областях, боль в области орбиты, нарушение зрения, птоз, экзофтальм [5, 11]. Заболевание в описанном нами случае протекало с яркой клинической картиной, характеризующейся сильной головной болью в теменной и затылочной областях, которая прогрессировала в течение 2 лет, без глазной симптоматики.

Другой особенностью представленного случая является сочетание остеомы клиновидной пазухи и хронического гнойного воспаления в ней, при этом образование находилось достаточно далеко от соустья пазухи и не могло блокировать его. Насколько хронический гнойный сфеноидит мог быть вызван наличием остеомы или, наоборот, мог спровоцировать рост образования? К сожалению, наших данных недостаточно для ответа на этот вопрос, однако взаимное влияние представляется возможным. Идея о связи развития остеомы и инфекционного воспаления принадлежит M. Ersner и M. Satlzman (1938 г.) [7]. Они полагали, что остеобласты стимулируются при гнойном синусите.

При удалении остеом клиновидной пазухи в более ранних публикациях описаны бифронтальный, экстрадуральный и сублабиально-трансназальный доступы [12, 13], в настоящее время предпочтение отдается менее инвазивному эндоскопическому подходу [11, 14, 15].

Очевидно, что у детей наружные доступы малоприемлемы в связи с большой травматичностью и потенциальным влиянием на рост и развитие черепа ребенка. Но детские ринологи применяют эндоназальный подход не очень активно. Так, согласно обзору K. Badran и соавт. (2018), для удаления остеом всех локализаций у детей чисто эндоскопический подход применялся только в 30,9% случаев, входят ли в этот процент остеомы клиновидной пазухи, неизвестно [3].

Наша статья демонстрирует высокую эффективность и удобство эндоскопического доступа к клиновидной пазухе у детей.

Заключение

Крайне редко остеома может встречаться у детей в клиновидной пазухе, проявляться клинически и сочетаться с гнойным сфеноидитом. При своевременном выявлении эндоскопическая сфенотомия позволяет эффективно и малотравматично удалить новообразование, а также добиться устранения хронического гнойного воспаления в пазухе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.