Модификация способа закрытия дефекта медиальной стенки верхнечелюстной пазухи

Читать метаданные

Патологическая вентиляция верхнечелюстных пазух (ВЧП) является одним из факторов риска формирования хронического верхнечелюстного синусита. Цель исследования — оценить эффективность метода восстановления медиальной стенки ВЧП аутотрансплантатом — четырехугольным хрящом перегородки носа по технике butterfly (заявка на патент №2018140468, приоритет от 19.11.2018). Материал и методы. В исследование включили пациентов, которым выполняли септопластику, эндоскопическую операцию на ВЧП с пластикой медиальной стенки ВЧП (1-я, основная, группа, n=136), а также пациентов, которым выполняли операцию по Колдуэллу—Люку с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода (2-я, контрольная, группа, n=56). Критерии включения пациентов в исследование: наличие грибкового тела ВЧП, инвертированной папилломы с поражением ВЧП, кисты и/или инородного тела ВЧП с локализацией в альвеолярной бухте без вовлечения в патологический процесс естественного соустья; сопутствующие 3-й, или 4-й, или 5-й, или 6-й типы искривления перегородки носа по R. Mladina (1987). Объективную оценку состояния пациентов проводили с помощью клинического опросника SNOT-22, а для анализа состояние аэродинамики полости носа и ВЧП у пациентов различных групп после оперативного лечения использовали метод вычислительной аэродинамики. Результаты. У пациентов с назоантральным соустьем в нижнем носовом ходе наблюдалась патологическая аэрация пазухи. Для профилактики нарушений аэродинамики полости носа и ВЧП при хирургии через нижний носовой ход рекомендовано закрытие назоантрального соустья. Заключение. Предложенный нами способ закрытия дефекта в нижнем носовом ходе является эффективным. Аутотрансплантат хорошо приживается, способствует скорейшему восстановлению нормальной аэродинамики пазухи.

Ключевые слова:

верхнечелюстная пазуха

эндоскопическая операция

назоантральное соустье

четырехугольный хрящ

Авторы:

Щербаков Д.А.

клиника ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, Уфа, Россия, 450075

Кротова А.С.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Алексанян Т.А.

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

Список литературы:

Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015;14:08. https://doi.org/10.3205/cto000123
Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Зайратьянц О.В., Товмасян А.С., Арзамазов С.Г., Горовая Е.В. и др. Обоснованность эндоназального хирургического подхода при кистозном поражении верхнечелюстной пазухи. Медицинский совет. 2015;15:66-68.
Карпищенко С.А., Баранская С.В. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе. Практическая медицина. 2015; 2(87):19-22.
Щербаков Д.А., Крюков А.И., Красножен В.Н., Хукуматшоев А.И., Каримова А.И. Некоторые морфометрические показатели верхнечелюстной пазухи в норме. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):44-47. https://doi.org/10.17116/otorino201782444-47
Карпищенко С.А., Щербаков Д.А., Баранская С.В., Кротова А.С., Саушин И.И., Черемных И.И. Изменение аэродинамики полости носа и верхнечелюстной пазухи после антростомии в среднем и нижнем носовых ходах. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2018;24(3):58-63.
Choi KJ, Jang DW, Ellison MD, Frank-Ito DO. Characterizing airflow profile in the postoperative maxillary sinus by using computational fluid dynamics modeling: A pilot study. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(1):29-36. https://doi.org/10.2500/ajra.2016.30.4266
Frank DO, Zanation AM, Dhandha VH, McKinney KA, Fleischman GM, Ebert CS, et al. Quantification of airflow into the maxillary sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3(10):834-840. https://doi.org/10.1002/alr.21203
Щербаков Д.А., Крюков А.И., Красножен В.Н., Гарскова Ю.А., Саушин И.И., Екимова А.Е. CFD-моделирование воздушных потоков при хирургии верхнечелюстной пазухи. Дневник Казанской медицинской школы. 2017;4(18):59-63.

Закрыть метаданные

Введение

В хирургическом доступе к верхнечелюстной пазухе (ВЧП) важно ограничить вентиляцию и сохранить структуры остиомеатального комплекса для поддержания нормальной физиологии пазухи [1, 2]. При выборе оптимального хирургического доступа следует учитывать нормальную физиологию ВЧП, знания структуры патологии пазухи и возможности того или иного способа хирургического вмешательства [3, 4]. При гигантских грибковых телах, инвертированных папилломах и других патологиях ВЧП дефект носовой стенки ВЧП может достигать значительных размеров, в связи с чем происходят изменения аэродинамики полости носа и ВЧП [5—7]. Целесообразна пластика медиальной стенки ВЧП при возникновении патологического назоантрального соустья в нижнем носовом ходе.

Цель исследования — оценить эффективность метода восстановления медиальной стенки ВЧП аутотрансплантатом — четырехугольным хрящом перегородки носа по технике butterfly (заявка на патент №2018140468, приоритет от 19.11.2018).

Материал и методы

В исследование включили 2 группы пациентов:

1-я (основная) клиническая группа состояла из 136 пациентов (75 женщин и 61 мужчины в возрасте от 20 до 66 лет, средний возраст 49,6 года), которые проходили лечение в оториноларингологическом отделении стационара АО «МСЧ "Нефтяник"» г. Тюмень. Структура нозологий: грибковое тело ВЧП — у 35 (25,7%) пациентов, инвертированная папиллома с поражением ВЧП — у 20 (14,3%) пациентов, киста ВЧП — у 54 (40%) пациентов, инородное тело ВЧП — у 27 (20%) пациентов.

Основную группу разделили на 2 подгруппы.

В 1-ю подгруппу (1а) включили 79 пациентов в возрасте от 26 до 66 лет (средний возраст 49,2 года), которым проводили септопластику, эндоскопическую операцию на ВЧП с одномоментной пластикой медиальной стенки ВЧП.

Ход операции: после подслизистой резекции четырехугольного хряща перегородки носа, отступив на 3 мм спереди и 1 см сверху, осуществляли хирургический доступ к ВЧП через нижний носовой ход, формировали L-образный лоскут с последующим наложением большого соустья (средний размер 1,3±0,5 см), осуществляли хирургическую санацию ВЧП, при отсутствии гнойного воспаления на момент операции выполняли закрытие дефекта медиальной стенки верхнечелюстной пазухи хрящевым трансплантатом (из четырехугольного хряща перегородки носа формировали butterfly графт), L-образный лоскут укладывали поверх трансплантата. После коррекции формы перегородки носа оставшиеся фрагменты четырехугольного хряща реимплантировали.

Вторую подгруппу (1б) составили 57 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 46,3 года), у которых на момент оперативного лечения было обнаружено гнойное отделяемое. Первым этапом проводили только эндоскопическую операцию на ВЧП без септопластики из-за рисков послеоперационных осложнений на фоне гнойного процесса. Через 1 мес у 38 пациентов эндоскопически выявлен послеоперационный дефект в нижнем носовом ходе. Данным пациентам вторым этапом: выполняли септопластику, резецировали края сформированного дефекта и выполняли пластику медиальной стенки ВЧП по технике butterfly. У 19 пациентов на контрольном осмотре через 1 мес эндоскопически дефекта в нижнем носовом ходе не выявлено.

2-я (контрольная) клиническая группа состояла из 56 пациентов (32 женщин и 24 мужчин в возрасте от 19 до 74 лет, средний возраст 45,4 года), прооперированных в 2017—2019 гг. на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмень. Структура нозологий: грибковое тело ВЧП — у 16 (28,6,7%) пациентов, инвертированная папиллома с поражением ВЧП — у 8 (14,3%) пациентов, киста ВЧП — у 21 (37,5%) пациентов, инородное тело ВЧП — у 11 (19,6%) пациентов. Пациентам выполняли операции по Колдуэллу—Люку с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода. Средний размер назоантрального соустья — 1,1±0,6 см.

Критерии включения в исследование больных основной и контрольной клинических групп: наличие грибкового тела ВЧП, инвертированной папилломы с поражением ВЧП, кисты и/или инородного тела ВЧП с локализацией в альвеолярной бухте без вовлечения в патологический процесс естественного соустья; сопутствующие 3-й, или 4-й, или 5-й, или 6-й типы искривления перегородки носа по R. Mladina (1987).

Критериями исключения из исследования являлись аномалии строения носовой полости и околоносовых пазух (ОНП); эпизоды острого риносинусита в последние 3 мес; 1-й, или 2-й, или 7-й типы искривления перегородки носа по R. Mladina (1987).

Всем больным было выполнено клиническое обследование, включающее: сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию лор-органов, компьютерную томографию (КТ) полости носа и ОНП. КТ пациентам 2-й группы до оперативного лечения и через 6 мес выполняли на аппарате SOMATOM Definition AS, Siemens. КТ пациентам основной группы до оперативного лечения и через 6 мес выполняли на аппарате SOMATOM Definition Flash, Siemens. КТ пациентам подгруппы 1б, которым не делали одномоментную пластику назоантрального соустья в нижнем носовом ходе, через 1 мес выполняли на аппарате Planmeca ProMax 3D Mid.

Для объективной оценки состояния пациентов 1-й и 2-й групп до хирургического лечения, через 7 дней и через 3 мес после оперативного вмешательства использовали клинический опросник SNOT-22 (Sinonasal outcome test), включающий 22 наиболее частые жалобы пациентов с хроническим риносинуситом, ранжированные по 5-балльной шкале (от 0 до 5): 0 — нет такой проблемы, 5 — проблема серьезная, насколько возможно. В результате суммирования результатов получали значения от 0 до 110.

С целью изучения аэродинамики полости носа пациентов различных групп после оперативного лечения использовали метод вычислительной аэродинамики. Для этого на основании КТ-снимков высокой точности в виде файлов с расширением DICOM были созданы геометрические модели носовой полости, которые далее с помощью специализированного программного обеспечения проходили этапы сегментизации (использовалось программное обеспечение Slicer, Geomagicstudio). Полученные CAD-модели импортировали в Ansys Meshing, где происходило генерирование расчетной сетки, и далее в программе Ansys Fluent производили необходимые расчеты воздушного потока. В итоге были созданы 4 рабочие модели:

1) у 56 пациентов 2-й группы через 6 мес после операции по Колдуэллу—Люку с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода;

2) у 48 пациентов подгруппы 1б, которым не выполняли первым этапом септопластику и закрытие дефекта в нижнем носовом ходе по технике butterfly, через 1 мес после оперативного лечения с сохранившимся назоантральным соустьем в области нижнего носового хода;

3) у 79 пациентов подгруппы 1а через 6 мес, которым выполняли одномоментное закрытие доступа в нижнем носовом ходе по технике butterfly;

4) у 38 пациентов подгруппы 1б, которым не выполняли первым этапом септопластику и закрытие дефекта в нижнем носовом ходе по технике butterfly, через 6 мес после закрытия назоантрального соустья в области нижнего носового хода.

Статистический анализ полученных показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Результаты клинического тестирования по SNOT-22 (табл.) через 3 мес после операции были достоверно ниже у пациентов 1-й группы по сравнению с таковыми у пациентов 2-й группы за счет уменьшения жалоб и более быстрого периода восстановления.

По результатам КТ ОНП у пациентов 1-й группы через 6 мес после оперативного лечения по закрытию назоантрального соустья в области нижнего носового хода: у 103 (88%) пациентов выявлено стабильное положение аутохрящевого трансплантата с явлениями остеогенеза (рис. 1 на цвет. вклейке), у 5 пациентов (4,3%) произошло смещение аутохрящевого трансплантата, у 7 (6%) пациентов произошел лизис аутохрящевого трансплантата, у 2 (1,7%) пациентов возник рецидив назоантрального соустья в области нижнего носового хода.

*Рис. 1.* МСКТ ОНП пациента Б., 41 г. Корональная проекция на уровне переднего конца средней носовой раковины. Состояние после закрытия назоантрального соустья в области нижнего носового хода по технике butterfly. Область пластики в нижнем носовом ходе: визуализируется стабильное положение аутохрящевого трансплантата с явлениями остеогенеза.

В предыдущем исследовании [8] мы выявили отсутствие массообмена между ВЧП и полостью носа, а скорость воздушных потоков между структурами остиомеатального комплекса при дыхании не превышала 0,01 м/с.

Цифровое моделирование воздушных потоков, возникающих при дыхании, между полостью носа и ВЧП после оперативного лечения пациентов контрольной группы через 6 мес после операции по Колдуэллу—Люку с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода подтвердило наличие массообмена до 18,2 мл/с. Избыточная вентиляция полости ВЧП нарушала физиологию пазухи и обусловливала формирование хронического гайморита, что подтверждается характерными жалобами пациентов контрольной группы.

Напротив, исследование аэродинамики полости носа у пациентов подгруппы 1а показало наличие массообмена до 2,1 мл/с, что является допустимым для поддержания гомеостаза ВЧП.

Цифровое моделирование воздушных потоков у пациентов подгруппы 1б выполняли дважды: спустя 1 мес после оперативного вмешательства при условии сохраняющегося назоантрального соустья в области нижнего носового хода и спустя 6 мес после закрытия назоантрального соустья в области нижнего носового хода по технике butterfly. Полученные результаты свидетельствовали о наличии массообмена между полостью носа и пазухой до 16,8 мл/с и его уменьшении до 1,6 мл/с до и после закрытия дефекта в полости ВЧП соответственно.

Заключение

По данным теста SNOT-22 (см. табл.), у пациентов 1-й группы отмечается выраженное уменьшение жалоб по сравнению с таковыми у больных 2-й группы. Аэродинамическое моделирование воздушных потоков подтвердило отсутствие патологической вентиляции между ВЧП и полостью носа у пациентов после закрытия дефекта в нижнем носовом ходе. Предложенный нами способ закрытия дефекта в нижнем носовом ходе является эффективным. Аутотрансплантат хорошо приживается, способствует скорейшему восстановлению нормальной аэродинамики пазухи.

*Таблица.* Сводная таблица результатов клинического теста SNOT-22

Примечание. * — p<0,05

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.