Роль β-гемолитического стрептококка группы А в этиологии острой воспалительной патологии глотки у детей и подростков

Имеющиеся данные литературы об этиологической структуре острого тонзиллита (ОТ)/фарингита и его распространенности среди различных возрастных групп населения неоднородны [1—4], наблюдается и разночтение в вопросах терминологии, касающейся острой воспалительной патологии глотки, в согласительных документах и клинических рекомендациях. Наиболее часто цитируемый документ Европейского общества клинических микробиологов и инфекционистов [1] использует диагнозы «острый фарингит», «острый тонзиллит», «острый тонзиллофарингит/фаринготонзиллит» и «назофарингит». Рекомендации Союза педиатров России [2] рассматривают проблему ОТ у детей, а документ Американского общества инфекционных болезней — вопросы диагностики и лечения фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы, А (БГСА) [3]. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов РФ используют термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), определяя его как «острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит) и острое воспаление задней стенки глотки (острый фарингит), т. к в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию)» [4]. При этом на практике при постановке диагноза врачи используют МКБ-10, согласно которой выделяют диагнозы «тонзиллит» и «фарингит». Относительно распространенности острой воспалительной патологии глотки, по данным Союза педиатров России [2], «заболеваемость ОТ составляет 82 на 1000 детей всех возрастов с максимумом в возрасте от 1 до 3 лет (341 на 1000 детей этого возраста — 2/3 всех случаев ОТ)». Конкретных статистических данных по заболеваемости взрослого населения РФ нами не найдено, кроме сведений о том, что «ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых» [4], в отличие от США (15 млн человек ежегодно обращаются к врачам с жалобой на боль в горле) [3, 4].

Частота встречаемости острого воспаления глотки, вызванного БГСА, зависит от возраста: наиболее часто выявляют его при ОТФ у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет (20—37%), реже и примерно одинаково — до 5 лет (5—10%) и старше 15 лет (5—15%) [3, 4].

Широко описаны особенности клинических проявлений острого воспаления глотки, вызванного БГСА: лихорадка, боль в горле и при глотании, возможны головная и абдоминальная боли (особенно у детей); гиперемия зева и миндалин, увеличение передних шейных лимфатических узлов, возможно появление петехий на мягком неёбе и скарлатиноподобной сыпи [1—4]. Сходная, хотя и менее выраженная, симптоматика наблюдается при заболевании, вызванном стрептококками групп C и G [2]. Скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться и при ОТФ, вызванном Arcanobacterium haemolyticum [1—4].

Все рассмотренные выше источники литературы сообщают о необходимости проведения диагностического посева бактериальной культуры задней стенки глотки и/или небных миндалин или проведения экспресс-теста для выявления БГСА до начала лечения. По данным Союза педиатров России и Американского общества инфекционных болезней, отрицательные результаты экспресс-теста на БГСА у детей и подростков необходимо подтверждать результатами бактериологического посева мазков из зева, в то время как Европейское общество клинических микробиологов и инфекционистов не рекомендует делать это ни у детей, ни у взрослых.

При вирусно-бактериальной коинфекции ринорея, кашель могут маскировать течение ОТФ стрептококковой этиологии [5]. В период сезонной заболеваемости острыми респираторными вирусными заболеваниями повышается частота выявления патогенных стрептококков [3]. В связи с этим цель работы — сравнительная характеристика частоты встречаемости БГСА у детей с катаральными симптомами (кашель, ринорея) и без них.

Дизайн исследования

В работу вошли пациенты, соответствующие критериям включения:

— острое начало заболевания;

— длительность заболевания не более 2 сут;

— наличие информированного согласия с планом обследования и лечения.

Критериями исключения из исследования были:

— длительность заболевания более 2 сут;

— предшествующий прием антибактериальной терапии в течение 7 дней до начала исследования;

— несогласие с планом обследования и лечения.

В работу включены 69 пациентов с клиническими признаками ОТФ, соответствующих выше представленным критериям включения/не включения. Наблюдаемые дети были в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст 7,48 года). Ни один пациент до момента обследования не получал системную антибактериальную терапию в течение предшествующей недели.

В зависимости от наличия или отсутствия у пациентов ринореи, кашля они были разделены на 2 группы. Первую группу составили 42 человека без ринореи и кашля, среди них 19 (45%) девочек, 23 (55%) мальчика. Вторую группу составили 27 детей, у которых были выявлены один или несколько из перечисленных симптомов, среди них 16 (59%) девочек, 11 (41%) мальчиков.

Всем детям проводили комплексный оториноларингологический осмотр и взятие материала для бактериологического исследования (до начала медикаментозной терапии). Во всех случаях забор материала проводился стерильным зондом из лакун и с поверхности небных миндалин/со слизистой оболочки задней стенки глотки. Далее зонд помещали в пробирки с транспортной средой Эймса и отправляли в бактериологическую лабораторию для идентификации возбудителей и определения чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов.

Для статистической обработки данных мы применяли программы Exсel 2010 и Statistica 10. Для оценки количественных показателей были использованы методы описательной статистики (определялись среднее значение, относительная частота), для сравнения и оценки номинальных качественных показателей (прежде всего клинических симптомов) были составлены таблицы сопряженности, оценивался хи-квадрат Пирсона.

В 1-й группе жалобы на боль в горле предъявляли 23 (54,8%) пациента, оценить болевой синдром в связи с возрастом нельзя было в 8 (19%) случаях. Повышение температуры тела отмечалось у 28 (66,6%) детей, увеличение передних шейных лимфатических узлов — у 13 (30,9%). Налеты на небных миндалинах при мезофарингоскопии были выявлены в 15 (35,7%) случаях.

В группе детей с ринореей и кашлем боль в горле беспокоила 15 (55,5%) пациентов, у 8 (29,6%) детей возраст ребенка не позволял оценить ее наличие. Ринорея была отмечена у 18 (66,6%) пациентов, кашель — у 11 (40,7%), повышение температуры тела — у 15 (55,5%). У 8 (29,6%) детей передние шейные лимфоузлы были увеличены. В 6 случаях при осмотре ротоглотки были выявлены налеты на небных миндалинах.

При сравнении пациентов с катаральными явлениями (ринореей, кашлем) и без них по таким клиническим симптомам, как боль в горле, повышение температуры тела, увеличение шейных лимфатических узлов, налеты на небных миндалинах, при помощи хи-квадрата Пирсона не было выявлено статистически значимых различий (p>0,05), что свидетельствует об отсутствии патогномоничных признаков поражения ротоглотки для пациентов с респираторной вирусной инфекцией и без нее.

В 1-й группе БГСА был выявлен у 4 пациентов, во 2-й группе — у одного. Таким образом, частота БГСА у детей с ОТФ без ринореи, кашля составила 9,5%, с ринореей и кашлем — 3,7%.

Средний возраст выявления БГСА у пациентов с ОТФ — 5,6 года. Нами отмечены клинические особенности ОТФ у БГСА-положительных пациентов: во всех случаях отмечалось увеличение передних шейных лимфатических узлов, что явилось статистически значимым (p=0,04), а наличие налетов на миндалинах, что многие врачи считают показанием для назначения антибактериальной терапии, было выявлено лишь в одном случае (20% от числа БГСА-положительных пациентов).

Полученные нами результаты подтверждают данные литературы [2] о преобладании БГСА у пациентов с ОТФ без катаральных явлений, однако наличие ринореи и кашля у пациента не исключает возможности присутствия БГСА-инфекции. Поэтому при диагностике ОТФ не следует пренебрегать объективными методиками и по возможности использовать экспресс-системы диагностики БГСА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Евсикова М.М. — e-mail: dr.marina.e@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7694-058X

Радциг E.Ю. — e-mail: Radtsig_e@rsmu.ru; https://orcid.org/0000-0003-4613-922X

Варавина М.А. — e-mail: varavina.maria@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-5090-9269

Автор, ответственный за переписку: Варавина М.А. — e-mail: varavina.maria@rambler.ru