Грибковый аденоидит и тонзилломикоз у детей: особенности диагностики и терапии

Вопрос распространенности и частоты заболеваемости кандидозной инфекцией среди детского населения России остается одной из актуальных проблем современной медицины. Распространенность микозов в детском возрасте наиболее высока, что объясняется особенностями детского организма, в частности, незрелостью иммунной системы. Среди микотических поражений ЛОР-органов у детей к наиболее часто выявляемым заболеваниям относится орофарингеальный кандидоз. Изменение этиологической структуры грибковых воспалительных заболеваний ЛОР-органов в детском возрасте обусловлено как эволюцией микробного мира, так и влиянием медицинской деятельности человека. К наиболее значимым предрасполагающим факторам, оказывающим влияние на распространенность грибковых заболеваний, относятся: широкое применение антибиотиков, цитостатиков и гормональных препаратов; загрязнение окружающей среды; снижение резистентности организма на фоне иммунодефицитных состояний, а также нарушения функции эндокринной системы [1—4]. Среди микотических инфекций кандидоз занимает лидирующее место. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным анаэробным микроорганизмам, их вирулентность для человека колеблется в широком диапазоне. Данный род грибов относится к несовершенным видам и характеризуется вегетативным размножением с помощью почкования и способностью образовывать нити псевдомицелия из растущих почкующихся клеток, исключение составляет C. glabrata [5]. Дрожжеподобные грибы рода Candida обладают многочисленными факторами патогенности, которые проявляются при условии нарушений в системе антимикробной резистентности человека [6, 7]. К ведущим факторам патогенности дрожжеподобных грибов относят способность их вырабатывать ферменты агрессии и защиты. К таким ферментам относятся фосфолипаза и протеиназа: данные ферменты участвуют в процессе адгезии и инвазии гриба, разрушении клеточных мембран и поверхностных молекул, а также клеток иммунной системы [8—11].

Одним из наиболее патогенных видов является Candida albicans. Среди поверхностных форм грибкового воспаления этиологическим фактором кандидоза в 43—89,7% случаев является именно Candida albicans [1].

К нозологическим формам орофарингеального кандидоза относятся: грибковый фарингит, грибковый тонзиллит, грибковое поражение полости рта, грибковый хейлит, грибковый глоссит, а также грибковый аденоидит.

По ряду данных отечественных исследований, доля грибковой ангины у детей среди ангин различной этиологии составляет от 2,6 до 15% [12].

Грибы рода Candida оказывают огромное влияние на формирование хронического воспаления — в частности, хронического тонзиллита, фарингита, а также грибкового поражения гортани [12, 13].

К наиболее патогенным и часто встречающимся возбудителям кандидозного поражения орофарингеальной области относятся: C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parapsilosis и C. glabrata [14].

По данным отечественных исследований, при тонзилломикозе у детей наиболее часто выявляются следующие штаммы гриба: C. albicans — в 78,6% случаев, C. krusei — в 11,5%, C. parapsilosis — в 6,6%, C. zylonoides — в 3,3% наблюдений [15]. В этиологии хронического воспаления аденоидных вегетаций у детей немалое значение также имеет кандидозная инфекция. При гипертрофии аденоидных вегетаций грибы рода Candida выявляются до 10% случаев, при этом наиболее часто — штаммы C. albicans и C. tropicalis [16]. Значительную роль в возникновении грибкового воспаления орофарингеальной области у детей отводят нарушению общего состояния организма ребенка, угнетению общих и местных факторов защиты. В патогенезе кандидозного воспаления немаловажное значение имеет взаимодействие грибов рода Candida c организмом ребенка: длительность кандидоносительства, состояние макроорганизма, количественный состав колоний и уровень их патогенности.

В основе патогенеза кандидозного воспаления лежат механизмы нарушения клеточного и гуморального иммунитета. К данным механизмам относятся: изменение функции Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов, развитие сенсибилизации и аутосенсибилизации организма к кандидозному аллергену [13, 17].

Особенно опасно возникновение кандидоинфекции у новорожденных — это может стать одной из причин, приводящих к летальному исходу [1]. Инфицирование детей грибами рода Candida чаще происходит в раннем детском возрасте, а в некоторых случаях — в первые часы или дни жизни ребенка [18]. Первичная колонизация организма ребенка дрожжеподобными грибами рода Candida возможна в родовых путях матери, при этом заражение может происходить внутриутробно (трансплацентарно), а также интранатально, при прохождении родовых путей матери, инфицированной грибковой инфекцией. После рождения ребенка грибковое инфицирование осуществляется контактным и алиментарным путем [19].

К предрасполагающим факторам возникновения грибкового инфицирования у новорожденных и детей раннего возраста можно отнести транзиторное снижение неспецифических факторов резистентности и иммунной защиты организма. Эпителиоциты новорожденных обладают повышенными адгезивными свойствами к кандидозной инфекции, в частности к C. albicans. К дополнительным факторам можно отнести снижение SIgA в секретах слизистых оболочек у новорожденных, недостаточность фунгистатической активности лизоцима, низкий уровень защитных свойств слизистой оболочки полости рта (отсутствие муцина и мальтозы), высокое содержание в слизистой оболочке полости рта детей раннего возраста гликогена, морфофункциональная незрелость слизистой оболочки полости рта новорожденных и грудных детей [14, 20].

Обсемененность организма практически здоровых детей грибами рода Candida значительно выше, чем у здорового взрослого населения. В возрасте от 1 до 18 мес частота обсемененности полости рта у детей составляет до 58% [1]. Эти изменения имеют огромное значение при нарушении общей и местной резистентности детского организма и непосредственно влияют на формирование грибкового заболевания. У новорожденных детей кандидоз ротовой полости (молочница) встречается в 3,2% случаев. При этом наиболее существенными факторами риска заболевания являются рождение в асфиксии и использование антибиотикотерапии сразу же после рождения [21]. Развитие кандидоинфекции у детей и взрослых с ослабленной резистентностью может происходить как эндогенным, так и экзогенным путем. Эндогенный путь возникает вследствие активизации микрофлоры кандидозной инфекции в организме. При экзогенном пути заражения грибы попадают в организм из внешней среды [22]. При наличии сопутствующих заболеваний процент выявления грибов рода Candida в орофарингеальной области возрастает. У ВИЧ-инфицированных пациентов кандидозная инфекция выявляется почти в 90% случаев, у пациентов с сахарным диабетом — до 67%, у пациентов с синдромом Дауна — до 69%, при лейкозах и других болезнях крови — до 57% случаев [19].

У пациентов группы часто болеющих детей частота встречаемости грибковой контаминации ротовой полости высока. При этом грибы рода Candida наиболее часто выявляют у детей школьного возраста (23,3%), тогда как у детей в возрасте от 4 до 6 лет доля высеваемости дрожжеподобных грибов рода Candida составляет 20%, а у подростков старше 15 лет частота выявления достигает 14% [23].

Как большинство инфекционных заболеваний, кандидоз глоточной и небных миндалин может протекать остро или принимать затяжную хроническую форму.

В связи с эволюцией микробного мира в последние годы отмечается рост резистентных штаммов различных микромицетов. Основными предпосылками, приводящими к изменению чувствительности антимикотиков, являются мутационные или адаптационные механизмы клеток гриба, вызывающие неэффективность противогрибковой терапии.

Отсутствие суспензированных форм полиеновых антимикотиков (нистатин, натамицин, амфотерицин В) в нашей стране также резко ограничивает возможности проведения местной специфической противогрибковой терапии микозов глотки в детском возрасте. Ограничение использования многих противогрибковых препаратов в детской практике в основном связано с наличием токсических свойств и отсутствием клинических испытаний.

Цель исследования — оптимизировать диагностику и лечение грибкового аденоидита и тонзилломикоза у детей.

В отделе ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ обследованы и пролечены 306 детей с хроническим тонзиллитом и 402 ребенка с хроническим аденоидитом в возрасте от 2 до 16 лет.

Диагностический алгоритм обследования детей с грибковым поражением глотки включал: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование носа, носоглотки и ротоглотки, микробиологическая диагностика (бактериологическая и микологическая).

При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на жалобы ребенка, перенесенные вирусные инфекции, наличие хронических заболеваний, в частности сахарного диабета; особенности течения и частоту рецидивирования воспалительного процесса глоточной и небных миндалин. Сбор медикаментозного анамнеза включал анамнез антибактериальной, кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии, так как при длительном использовании данных препаратов происходит иммуносупрессия, приводящая к активации грибковой инфекции.

При объективном осмотре обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости носа; на наличие и характер патологического отделяемого в общем носовом ходе; на наличие или отсутствие изменений со стороны слизистой оболочки ротоглотки, небных миндалин, регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднешейных, заднешейных).

При проведении эндоскопического исследования носоглотки оценивали не только форму, размеры и расположение глоточной миндалины по отношению к параназальным структурам, но и отсутствие или наличие признаков воспаления глоточной миндалины (отечность, гиперемию, сглаженность борозд, наличие секрета, характер и распространенность патологических наложений).

При проведении отбора патологического материала у детей с поверхности глоточной миндалины использовали разработанный нами метод, позволяющий проводить взятие материала непосредственно с глоточной миндалины, исключая контаминацию с прилегающих параназальных структур (приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение № 2011107242). Использование эндоскопического контроля при проведении отбора патологического материала позволило визуализировать и выбирать точную локализацию участка глоточной миндалины. При проведении данного метода использовали жесткий эндоскоп с 0° оптикой.

Для выявления распространенности грибкового воспаления отбор проб проводили из разных локусов (с небных миндалин, из носоглотки и с поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки).

Лабораторную микробиологическую диагностику проводили в двух направлениях: микроскопия патологического отделяемого из различных локусов глотки и носоглотки, а также культуральные методы исследования — посев патологического отделяемого на жидкие и твердые питательные среды с последующим подсчетом колоний грибов и определением интенсивности роста. Окраску препаратов производили по методу Грама, а также использовали метод окраски калькофлюором белым. При проведении культурального исследования для идентификации гриба использовали среду Сабуро. Видовую идентификацию проводили с помощью стандартных тест-систем API 20 («bioMerieux», Франция).

Чувствительность грибов к противогрибковым препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода к современным противогрибковым препаратам: флуконазолу, кетоконазолу, клотримазолу, итраконазолу, вориконазолу и амфотерицину.

Для идентификации бактериальной флоры в качестве питательных сред использовали 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среду Эндо. После выделения чистой культуры производили определение чувствительности бактерий к антибиотикам, используя диско-диффузионный метод.

Для исключения побочного действия системных противогрибковых препаратов на 5-е сутки приема антимикотической терапии проводили биохимическое исследование крови (мониторинг печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).

В результате проведенного комплексного исследования из 402 детей с хроническим аденоидитом грибковое воспаление глоточной миндалины диагностировано у 66 (16,4%) пациентов. При проведении исследования 306 детей с хроническим тонзиллитом грибковое воспаление небных миндалин выявлено у 77 (25,1%) больных.

При микроскопии в нативных и окрашенных препаратах грибы визуализировались как в виде бластоспор, так и в виде нитей псевдомицелия, а также в виде групп или единичных форм. Данное исследование позволило установить кандидозный характер воспаления.

При проведении культуральных методов исследования патологического материала на элективных средах у 66 больных с грибковым аденоидитом выявлен рост дрожжеподобных грибов рода Candida в диагностически значимых количествах. При видовой идентификации определены C. аlbicans — у 28 (42,4%) детей, C. tropicalis — у 11 (16,6%) детей, C. famata — у 3 (4,5%) детей, C. gullermondia — у 1 (1,5%) ребенка, C. pseudotropicalis — у 1 (1,5%) ребенка. У 22 (33,3%) детей выявлены штаммы Candida spp.

При анализе анамнестических данных выявлены следующие особенности, характерные для кандидозного аденоидита у детей: частые ОРВИ (4 и более раз в год) — в 69,6% случаев; перенесенный в анамнезе инфекционный мононуклеоз — в 21,2%; длительное применение системной антибактериальной терапии — в 83,3% случаев.

Также установлено, что для грибкового аденоидита наиболее характерной жалобой является кашель после сна — у 87,8% детей.

При передней риноскопии у всех детей с кандидозным аденоидитом отмечали отек слизистой оболочки полости носа, а также наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в общем носовом ходе.

При эндоскопическом исследовании у всех детей с кандидозным аденоидитом установлены признаки, характерные для этого заболевания: наличие в нижних отделах глоточной миндалины беловатых, нитчатых наложений; сочетание беловатых наложений с отеком глоточной миндалины; сглаженность лакун и наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета. У 37 (56,0%) детей диагностирована III степень гипертрофии аденоидов, у 31 (46,9%) ребенка — II степень.

У детей с тонзилломикозом грибковая инфекция была представлена C. albicans — у 59 (76,6%) детей. Другие штаммы высевались в единичном количестве: C. tropicalis — у 3 (3,8%) детей, C. sake — у 1 (1,2%) ребенка, C. intermedia — у 1 (1,2%) ребенка. Нетипируемые штаммы C. spp. были выявлены у 13 (16,8%) детей.

При фарингоскопии у детей с хроническим тонзиллитом беловатые или желтоватые нитчатые наложения на поверхности небных миндалин выявлены у 77 (100%) пациентов. При анализе анамнестических данных детей с выявленной кандидозной инфекцией небных миндалин установлено, что во всех случаях имело место длительное использование системных антибиотиков из группы защищенных пенициллинов и макролидов в суспензированной или таблетированной форме. При этом у данных пациентов имели место многократные курсы (2 и более курса) высокодозной антибактериальной терапии, продолжительностью более 10 дней в течение 1 мес.

Всем детям с грибковым аденоидитом и тонзилломикозом проведена специфическая общая и местная противогрибковая терапия с учетом выявленной чувствительности.

Препаратом выбора для проведения системной противогрибковой терапии детей с тонзилломикозом и грибковым аденоидитом был препарат из группы азолов — флуконазол, который назначался из расчета 3 мг/кг массы тела ребенка, кратность приема — 1 раз в сутки, курс терапии составил 10 дней.

В качестве местной терапии тонзилломикоза у 60 детей применяли 1% водный раствор клотримазола для обработки слизистых оболочек с кратностью применения 3 раза в день в течение 14 дней. При отсутствии чувствительности к препарату клотримазол препаратом выбора явилось назначение 0,01% раствора мирамистина. Препарат мирамистин назначали в виде полоскания и орошения у 17 детей. Кратность применения — 3 раза в день, с курсом терапии — 14 дней.

При лечении грибкового аденоидита для проведения топической терапии использовали антисептики: 0,01% мирамистин — у 31 ребенка и 2% протеинат серебра — у 35 детей; препараты использовали в виде назальных капель с кратностью применения 3 раза в день, курсом терапии 20 дней [24].

При лечении детей с тонзилломикозом и грибковым поражением глоточной миндалины побочных эффектов от проводимой терапии не отмечали. При выполнении повторных микологических исследований после лече-ния ни у одного пациента не выявлено роста грибковой флоры.

1. При обследовании детей с хроническим тонзиллитом и хроническим аденоидитом для выявления грибкового характера воспаления необходимо проведение комплексного обследования, включающего микробиологическое исследование (бактериологическое и микологическое) с обязательным выполнением эндоскопического исследования полости носа и носоглотки.

2. При лечении детей с тонзилломикозом и грибковым аденоидитом наиболее эффективным и безопасным системным противогрибковым препаратом является флуконазол в возрастной дозировке, с курсом терапии, составляющим не менее 10 дней.

3. Для проведения местной специфической терапии тонзилломикоза препаратами выбора являются 1% водный раствор клотримазола или 0,01% раствор мирамистина, с курсом терапии, составляющим не менее 14 дней.

4. При лечении грибкового аденоидита у детей препаратами выбора для проведения местной специфической противогрибковой терапии является раствор 2% протеината серебра или 0,01% раствор мирамистина с курсом терапии, составляющим не менее 20 дней.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Крюков Андрей Иванович — д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, зав. кафедрой оториноларингологии л/ф ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, директор ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676; e-mail: nikio@zdrav.mos.ru

Кунельская Вера Яковлевна — д.м.н., проф., главный научный сотрудник отдела сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы

Ивойлов Алексей Юрьевич — д.м.н., проф., заведующий оториноларингологическим отделением ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы, руководитель отдела ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, профессор кафедры оториноларингологии п/ф ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068; e-mail:14lor@mail.ru

Изотова Галина Николаевна — к.б.н., руководитель отдела клинической фармакологии, ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы; e-mail: galina-izotova@yandex.ru

Шадрин Георгий Борисович — к.м.н., заведующий консультативно-диагностическим отделением №1 ГБУЗ ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы; https://orcid.org/0000-0002-3559-5302; e-mail: mycolog@mail.ru

Мачулин Алексей Иванович — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, врач-оториноларинголог в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы; https://orcid.org/0000-0002-0118-5487; e-mail: machoalex@mail.ru