Шум в ушах, или тиннитус, рассматривается как фантомное звуковое восприятие при отсутствии объективного поступающего извне акустического стимула [1]. Ушной шум нередко сопровождается снижением слуха и гипер-акузией. Больным, страдающим ушным шумом, присущ ряд эмоциональных и поведенческих нарушений: раздражительность, тревожность, нарушение внимания, инсомния, апатия, в ряде случаев — депрессия. Совокупность этих симптомов значительно снижает качество жизни больного и нарушает его социализацию.

Цель работы — анализ современных данных литературы и создание алгоритма диагностики ушного шума.

Шум в ушах может быть проявлением самых разнообразных заболеваний и патологических состояний. Систематизация причин появления этого симптома прежде всего требует выделения его двух принципиально различающихся разновидностей: объективного и субъективного.

Объективный шум часто воспринимается не только больными, но и окружающими, и может быть зарегистрирован с помощью фонендоскопа, импедансометра или прибора для регистрации отоакустической эмиссии [2], поскольку имеет внутренний источник звука. Таковыми чаще всего являются патологический кровоток в сосудах, находящихся в непосредственной близости к среднему уху, либо сокращения мышц среднего уха и топографически близких областей.

Постоянный сосудистый шум наблюдается при артериовенозных мальформациях, сосудистых опухолях среднего уха [3—5] (см. таблицу).

Наиболее опасным состоянием, которое создает риск профузного, угрожающего жизни носового кровотечения, является каротидно-кавернозное соустье (ККС) [4, 6]. ККС — это патологическое сообщение между внутренней сонной артерией или одной из ее ветвей и кавернозным синусом, через которое артериальная кровь сбрасывается в венозную систему. Формирование ККС, как правило, является результатом черепно-мозговой травмы.

ККС проявляется типичной триадой симптомов: экзофтальм, инъекция сосудов конъюнктивы и шум в ушах или голове, синхронный с пульсом и уменьшающийся при пережатии ипсилатеральной сонной артерии [7, 8]. Другие симптомы ККС: головная боль, экзофтальм с видимой или пальпаторно определяемой пульсацией глазного яблока, хемоз, диплопия, офтальмоплегия, повышение внутриглазного давления и снижение зрения [9]. В области орбиты при аускультации выслушивается пульсирующий шум, синхронный с пульсом. Иногда ККС не сопровождается пульсирующим экзофтальмом, сосудистый шум также может отсутствовать.

Для дифференциальной диагностики пульсирующего ушного шума и выбора метода нейровизуализации важнейшее значение имеют данные отоскопии, позволяющей обнаружить признаки сосудистой опухоли в среднем ухе. Чаще всего такой опухолью является параганглиома (хемодектома).

При отсутствии патологии среднего уха желательно определить, является ли источником ушного шума патология артериального или венозного сегмента мозгового кровообращения. Судить о топике поражения можно по уменьшению ушного шума при пережатии ипсилатеральной сонной артерии или яремной вены. В зависимости от полученных результатов производится выбор метода визуализации: артерио- или венография [10]. «Золотым стандартом» для диагностики ККС является цифровая субтракционная ангиография [11], для хемодектомы — МРТ и СКТ с контрастированием сосудов.

Во многих случаях причины объективного ушного шума могут быть устранены адекватным хирургическим вмешательством.

В основе объективного мышечного ушного шума лежит непроизвольное нерегулярное сокращение мышц (миоклония). Мышечный шум, как правило, носит ритмичный характер и воспринимается больным в виде щелчков в ухе.

Источником мышечного ушного шума чаще всего являются тремор мягкого неба или миоклонус среднего уха. Однако в литературе встречаются единичные описания ушного шума, связанного с миоклонией наружных мышц уха (m. auricularisanterior, superior, posterior) и мышц головы (m. temporalis, m. occipitalis) [12, 13].

Миоклония мягкого неба проявляется его ритмичными неконтролируемыми сокращениями. Выделяют две формы миоклонии — симптоматическую, обусловленную поражением в области моста головного мозга или мозжечка, и эссенциальную, возникающую у пациентов без внутричерепной патологии [14].

Клиническими проявлениями тремора мягкого неба являются ощущение непроизвольных движений мягкого неба в сочетании с ринолалией или без таковой (20% пациентов), щелчков в ухе (46,7%) или присутствие обоих симптомов (33,3%). У 53,3% пациентов при осмотре выявляются синхронные с мягким небом движения мышц глотки [15]. Тремор мягкого неба сохраняется во сне, но исчезает при глотании и в положении больного на спине. Считается, что объективный ушной шум в виде щелчков в ухе при треморе мягкого неба обусловлен вторичными движениями стенок слуховой трубы [16].

Миоклония среднего уха — еще одна из возможных причин возникновения объективного ушного шума. Этот термин предложен для обозначения шума, возникающего вследствие дисфункции одной или обеих внутриушных мышц: m. tensortympani и m. stapedius. Данный вид патологии можно заподозрить по характерным клиническим проявлениям (ощущение щелчков в ухе), а также на основании данных импедансометрии и отомикроскопии (в момент сокращения m. tensortympani можно увидеть движения барабанной перепонки).

При неэффективности консервативного лечения миоклонии среднего уха возможно хирургическое вмешательство — селективная тенотомия пораженной мышцы.

Клонические сокращения мышц ушной раковины встречаются чрезвычайно редко. Это явление характеризуется различными терминами: ушной тик, синдром движущегося уха, мышечная дистония, дискинезия уха [17] и нередко сопровождается видимыми ритмичными движениями ушной раковины, как правило, исчезающими во время сна и при задержке дыхания.

Лечение объективного мышечного ушного шума представляет большие трудности. Одним из направлений лечения является фармакотерапия, но оценка ее эффективности весьма противоречива, а доказательная база недостаточна [18]. Попытки лечения данной группы больных назначением анксиолитиков, антиконвульсантов, антидепрессантов, применение маскирующего белого шума оказались малоэффективными [18]. Клинически значимые результаты получены при введении в мягкое небо ботулотоксина, вызывающего «химическую» денервацию мышц на несколько недель.

Причины субъективного ушного шума весьма разнообразны. Он может возникать при остром среднем отите, отосклерозе, зияющей слуховой трубе, нейросенсорной тугоухости, болезни Меньера, акустической невриноме, опухолях мостомозжечкового угла, мигрени, церебральном атеросклерозе, арахноидите, ганглионеврите крылонебного узла, травмах головы и шеи, миофасциальных нарушениях в области головы, шеи, плечевого пояса и др.

Таким образом, ушной шум гетерогенен по своему происхождению, для уточнения его природы нередко требуются дополнительные, весьма дорогостоящие методы исследования. Для того, чтобы свести эти дополнительные исследования к необходимому и достаточному минимуму, врачу необходимо поставить предварительный клинический диагноз.

При опросе больного следует выяснить характер шума: постоянный или прерывистый, в виде щелчков, пароксизмальный, пульсирующий (синхронно с сердцебиением), флюктуирующий, воспринимается только больным или может быть зарегистрирован тем или иным способом, одно- или двусторонний (симметричный или асимметричный), шум внутри головы, низко- или высокотональный.

Детализация характера зачастую позволяет идентифицировать сосудистый и мышечный объективный ушной шум.

Пароксизмальный ушной шум может быть проявлением болезни Меньера [19], дегисценции верхнего полукружного канала [20], мигрени [21], эпилепсии, вазоневрального конфликта слухового нерва [22]. В этих случаях для дифференциальной диагностики могут потребоваться СКТ, МРТ, исследование слуховых вызванных потенциалов, вестибулярные тесты, электрокохлеография.

Постоянный непульсирующий ушной шум может сочетаться с кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. При наличии кондуктивной тугоухости и низкотонального шума следует исключить отосклероз, различные формы отита, дисфункцию слуховой трубы. Для нейросенсорной тугоухости характерен высокотональный шум. Дополнительное обследование больного требуется при односторонних поражениях с целью исключения акустической невриномы и других опухолей мостомозжечкового угла.

Очень важно выявить наличие других симптомов, например головной боли. Если ушной шум сопровождается головной болью, то исследование больного должно быть направлено на исключение объемного процесса, доброкачественной интракраниальной гипертензии, нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости, краниоцервикальных аномалий. В случаях одностороннего шума, сочетающегося с гомолатеральной головной/лицевой болью, необходимо подумать о наличии тригеминально-вегетативной головной боли, прежде всего, синдрома Сладера [23].

При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства, с которыми связано появление шума, — акустическая, черепно-мозговая или хлыстовая травма, остро наступившая потеря слуха, приступ головокружения и на особенности течения заболевания — постепенное или острое появление шума, длительность сохранения симптома.

В зависимости от полученной информации можно выделить две группы больных [24]. Первая группа — больные с постоянным, длительно сохраняющимся ушным шумом. Им необходимо провести общеклиническое обследование, исследование слуха, лечение в плановом порядке.

Второй группе больных необходимо безотлагательное обследование и лечение. Это больные с остро возникшим пульсирующим шумом, в том числе после черепно-мозговой травмы, что может свидетельствовать о формировании ККС; с шумом, возникшим одновременно с острой потерей слуха. Острая односторонняя потеря слуха по нейросенсорному типу сопровождается появлением тиннитуса и, возможно, головокружения. Как правило, это проявление инфаркта лабиринта. Перспектива восстановления слуха у этой группы больных зависит от того, как быстро начато лечение. Больным с нестерпимым шумом IV степени, сопровождающимся депрессией, также требуется проведение немедленных лечебных мероприятий ввиду высокой угрозы суицидальных попыток.

Наибольшие трудности в лечении представляет субъективный ушной шум, сочетающийся с нейросенсорной тугоухостью различного происхождения. Предложено большое количество способов лечения ушного шума: фармакотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, психотерапия, физиотерапия, звуко- и музыкотерапия, слухопротезирование (традиционными, частично имплантируемыми слуховыми аппаратами, и с помощью кохлеарной имплантации), неинвазивная нейромодуляция структур ствола мозга и др., однако все они могут в лучшем случае снизить интенсивность ушного шума, улучшить качество жизни, но не избавить больного от этого тягостного симптома [2, 25]. Причинами низкой эффективности лечения являются неясность природы ушного шума, широкий спектр заболеваний, которые могут сопровождаться данным симптомом, гетерогенность данной группы больных [26, 27].

Результаты современных исследований показывают, что при ушном шуме, независимо от его причины, развиваются патологические изменения не только во внутреннем ухе, как считалось ранее, но и центральных отделах слухового анализатора с большим или меньшим вовлечением в процесс всех отделов ЦНС [1, 28]. В качестве основной причины ушного шума рассматриваются возросшая спонтанная активность нейронов в слуховой коре головного мозга и патологическая гиперсинхронизация нейрональной активности в слуховой системе либо сочетание обоих факторов [29]. Процесс образования новых связей пластичен и может меняться. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели ушного шума, которая в настоящее время является доминирующей.

На основании теоретических представлений, согласно которым ушной шум является последствием морфофункциональных нарушений в слуховой системе, новый импульс получили исследования по оптимизации работы нейронных сетей и уменьшению сенсорной гиперактивности с учетом эффектов реализации механизмов нейропластичности. Этими свойствами обладают лекарственные препараты, оказывающие метаболический и нейропротективный эффекты на ЦНС. Одним из таких препаратов является EGb 761 (Мемоплант).

EGb 761 (Мемоплант) является стандартизованным экстрактом листьев гингко билоба, имеющим строго определенный, стабильный и точный химический состав. Основными фармакологическими эффектами данного препарата являются увеличение тканевого кровотока (как мозгового, так и периферического), снижение вязкости крови, восполнение дефицита некоторых нейротрансмиттеров и ростовых факторов, элиминация свободных радикалов [30].

В литературе описано большое количество клинических исследований, в том числе рандомизированных, выполненных двойным слепым методом, плацебо-контролируемых, подтвердивших эффективность EGb 761 при широком спектре заболеваний нервной системы: умеренных когнитивных расстройствах [31, 32], астеническом симптомокомплексе у пациентов с синдромом эмоционального выгорания [33], при лечении головокружения [34], хронических сосудистых заболеваний мозга [35].

Влияние EGb 761 на метаболические процессы в нервной ткани явилось основанием для проведения экспериментальных и клинических исследований возможности его применения для лечения и профилактики нарушений слухового анализатора. Установлено, что нейропротективный эффект EGb 761 может быть обусловлен регулированием фосфорилирования белка pAkt [36], влияющего на адекватную экспрессию белков — индукторов и ингибиторов апоптоза, что обеспечивает большую выживаемость клеток в ответ на повреждения. Кроме того, введение EGb 761 ограничивает высвобождение каспазы-3, являющейся одним из ключевых факторов индукции апоптоза. Нейропротективный эффект EGb 761 обеспечивает повышение устойчивости нервной ткани к воздействию разнообразных повреждающих факторов. Так, в экспериментах на животных было показано снижение ототоксического эффекта цисплатина [37, 38] и уменьшение повреждающего действия шума на слуховой анализатор [39, 40]. Указанные эффекты отражают процессы нейропластичности и позволяют объяснить аддитивный терапевтический эффект EGb 761 у больных с внезапной нейросенсорной тугоухостью, получающих лечение кортикостероидами, что было показано в рандомизированном, контролируемом исследовании J. Koo и соавт. [41]. Аналогичный результат был зарегистрирован при лечении пострадавших от взрывной травмы [42].

Полученные данные о влиянии EGb 761 на структурно-функциональное состояние нервной системы и стимуляции процессов нейропластичности послужили теоретической базой для изучения возможности его применения в лечении хронического субъективного ушного шума. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании С. Morgenstern и Е. Biermann [43] показали эффективность применения препарата EGb 761 в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Первые достоверные различия в уровне ушного шума между опытной и контрольной группой были отмечены по истечении 8 нед лечения и достигли максимума через 12 нед от начала приема препарата. Таким образом, в данном исследовании был продемонстрирован дозозависимый эффект EGb 761.

Проблеме дозозависимого эффекта EGb 761 был посвящен метаанализ, представленный в Кокрейновской базе данных, в который вошли работы, опубликованные до 2006 г. [44]. Оказалось, что у больных, получавших препарат не менее 24 нед (не менее 200 мг/сут), имел место более значительный положительный эффект по сравнению с больными, получавшими плацебо, при том, что меньшие дозы оказывали достоверно меньший эффект, что подтвердило предположение о дозозависимом действии препарата. Отмечено, что улучшение когнитивных функций регистрировалось уже на 12-й неделе лечения, а при его продолжении до 24-й недели дополнительный прирост эффективности отсутствовал.

Немаловажным является влияние EGb 761 на эмоциональные нарушения: отмечено достоверное снижение таких проявлений, как апатия, раздражительность, дисфория, диссомния, депрессия [45]. Влияние EGb 761 на эмоциональные и поведенческие нарушения может быть связано с его воздействием на серотониновые и глюкокортикоидные рецепторы гиппокампа [46], что объясняет улучшение качества жизни больных с ушным шумом при приеме препарата. В клинических исследованиях, проведенных в нашей стране, отмечено достоверное улучшение переносимости ушного шума, разборчивости речи и уменьшение депрессивности к 60-му дню приема Мемопланта в дозе 120 мг 2 раза в день в режиме монотерапии [47].

Таким образом, ушной шум — симптом, который может сигнализировать о наличии серьезных заболеваний, угрожающих жизни больного. Больные с ушным шумом требуют тщательного обследования и лечения, которое способно улучшить качество жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: nvboiko@gmail.com; ORCID org/0000-0002-1316-5061