Идентификация особенностей топографии сосудов шеи в профилактике кровотечений при тонзиллэктомии

Хронический тонзиллит является распространенной патологией в практике врача-оториноларинголога. По статистике, взрослое население страдает от данного заболевания в 5—10% случаев, а детское — в 12—15% (у детей с ослабленным иммунитетом хронический тонзиллит развивается в 40% случаев и более) [1, 2]. При развитии токсико-аллергических явлений и появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения пациентам показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, т. е. — радикальное удаление очага хронической инфекции ротоглотки [2]. Тонзиллэктомия является на сегодняшний день рутинным хирургическим вмешательством с давно отработанной пошаговой методикой. Однако практическая оториноларингология не стоит на месте, и с каждым днем появляется все больше и больше современных технологий и приспособлений, облегчающих хирургу процесс удаления небных миндалин и позволяющих пациенту значительно легче перенести операцию и послеоперационный период. Одним из самых частых и грозных интра- и послеоперационных осложнений является кровотечение из миндаликовой ниши. Кровотечение в зависимости от источника может быть как сосудистым, с явным источником геморрагии, так и паренхиматозным, по характеру — артериальным и венозным, явного или скрытого характера. Кровотечение может иметь место и в послеоперационном периоде, которое, по данным различных авторов, отмечено у 1,5—13% оперированных больных. Благоприятный исход хирургического вмешательства предопределяют знание топографоанатомических особенностей расположения тонзиллярных сосудов по отношению к капсуле небных миндалин, а также мануальные навыки хирурга и применение современных технологий. По окончании двусторонней тонзиллэктомии важно выполнение полноценного гемостаза непосредственно в операционной, выведение пациента из наркоза и перевод в палату только с «сухими» тонзиллярными нишами. Однако индивидуальные особенности каждого пациента, аномалии развития и расположения сосудов шеи, а также длительность и особенности течения хронического тонзиллита у больных (в особенности при наличии паратонзиллярных абсцессов в анамнезе) не гарантируют благоприятного течения операции и послеоперационного периода. Наиболее опасными зонами при тонзиллэктомии и, соответственно, частыми источниками кровотечений являются верхний угол миндаликовой ниши, где очень близко проходят ветви нисходящей небной артерии; средняя треть небной миндалины с ветвями восходящей небной артерии и нередко с крупными миндаликовыми артериями, отходящими непосредственно от наружной сонной артерии. Наиболее частым источником кровотечения является область нижнего полюса небной миндалины, к которому близко прилежат язычная и верхнечелюстная артерии [1]. Несмотря на знания и умения хирурга, сложность заключается в том, что необходимость остановки интраоперационных кровотечений из миндаликовых ниш усложняет и увеличивает объем и длительность хирургического вмешательства.

На сегодняшний день данные о топографоанатомических особенностях взаимоотношений сосудов шеи и небных миндалин описаны лишь в нескольких руководствах по хроническому тонзиллиту и заболеваниям глотки [3, 4]. По этим данным расстояние от капсулы небной миндалины до a. carotisexterna составляет 41 мм, до a. carotisinterna — 28 мм в области верхнего полюса, а в области нижнего полюса небной миндалины на расстоянии 28 мм от капсулы расположена a. carotisexterna, 14 мм — a. carotisinterna. Данные о расположении других сосудов по отношению к капсуле небной миндалины в приведенной монографии отсутствуют. Изучив работу Д.И. Булатникова [13], мы выявили недостатки, которые обусловлены нехваткой научно-технического обеспечения того времени: 1) небольшое количество исследуемых образцов (всего 33 препарата); 2) исследования проводились на замороженных трупах, что, безусловно, меняет структуру биологических тканей и их топографоанатомические взаимоотношения, так как отсутствовали способы быстрой заморозки трупных тканей; 3) в описании исследования нет четко сформулированных методов измерения расстояния от крупных сосудов шеи до небных миндалин; 4) по данным измерений не проводился статистический анализ полученных показателей, а приведенные выше значения соответствуют описанию измерений одного препарата, что некорректно применять в отношении всех полученных данных. Таким образом, достоверность опубликованных данных вызвало определенные сомнения, что в свою очередь послужило стимулом для разработки нами оригинальной методики исследования сосудов паратонзиллярного пространства на догоспитальном этапе у пациентов с хроническим тонзиллитом, которым планируется хирургическое лечение.

Цель работы — исследовать синтопию крупных сосудов шеи по отношению к капсуле небных миндалин по данным магнитно-резонансной томографии для профилактики кровотечений при тонзиллэктомии.

Под нашим наблюдением находились 109 пациентов (218 небных миндалин) с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I и II степени, из них 64 женщины и 45 мужчин в возрасте от 15 до 54 лет.

Пациентам с абсолютными показаниями к хирургическому лечению по поводу хронического тонзиллита на догоспитальном этапе проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов головы и шеи по уникальной, разработанной нами совместно с центром МРТ-диагностики «МРТ-СИТИ» методике, которая во многом схожа со стандартными методами МРТ-диагностики сосудов. Исследование выполнялось на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» с индукцией поля 1,0 Тесла с помощью специализированной многоканальной комбинированной катушки «голова-шея» в положении лежа на спине. Диагностика проводилась в следующей последовательности режимов: 1) Survey — последовательность для дальнейшей разметки исследования; 2) T2coronal — режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины; 3) STIRaxial — режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей дифференцировки от окружающих тканей; 4) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной визуализации наружных сонных артерий; 5) 3DPCAcoronal — режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/с и толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем протяжении в зоне исследования; 6) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм и блоком 15 см для детальной визуализации ветвей наружных сонных артерий.

Особенностью данного метода является выявление наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии (a. lingualis, a. maxillaris), кровоснабжающих небные миндалины, а также крупных сосудистых стволов, проходящих в непосредственной близости от капсулы небной миндалины (a. carotisexterna, a.carotisinterna, v. jugularisinterna), по скорости кровотока в них без применения контрастных веществ.

Полученные данные обрабатывались в программе eFilm Lite, проводились измерения расстояний (в мм) от крупных сосудистых стволов до капсулы небных миндалин на трех уровнях: в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины. Данные заносились в специальные таблицы программы Microsoft Office Excel. Всем пациентам, обследованным по данной методике, с учетом полученных данных в плановом порядке была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с применением различных видов хирургической техники.

После статистической обработки полученных результатов нами было установлено, что в области верхнего полюса расстояние от a. carotis externa составило 17,1±1,01 мм (p<0,05), от a. carotis interna — 14,5±0,84 мм (p<0,05), от v. jugularis interna — 28,3±2,01 мм (p<0,05). Так же у 17,4% пациентов в области верхнего полюса была выявлена близко расположенная a. maxillaris — 16,4±0,43 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины, и у 9,8% — a. tonsillaris на расстоянии 1,88±0,01 мм (p<0,05) от капсулы, a. occipitalis: 25,6±0,12 мм (p<0,05) — 18,9%. В области средней трети небной миндали расстояние от a. carotis externa составило 10,7±0,12 мм (p<0,05), от a. carotis interna — 15,3±0,07 мм (p<0,05), от v. jugularis interna — 22,7±1,24 мм (p<0,05). У 46,2% пациентов в данной области выявлена a. maxillaris, отстоящая от капсулы небной миндалины на 9,6±0,02 мм (p<0,05), а также у 6,8% в области средней трети небной миндалины визуализировалась a. lingualis на расстоянии 4,7±0,02 мм (p<0,05) от капсулы. Также на этом уровне выявлены a. facialis: 4,2±0,01 мм (p<0,05) — 0,76% и a. occipitalis: 14,8±0,11 мм (p<0,05) — 19% от небной миндалины, выявлены a. tonsillaris в 23% случаев — среднее расстояние 2,51±0,01 мм (p<0,05). В области нижнего полюса a. carotis externa находится на расстоянии 10,3±0,18 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины, a. carotisinterna — 16,8±0,77 мм (p<0,05), v. jugularis interna — 26,6±1,54 мм (p<0,05), у 29,5% обследованных выявлена a. maxillaris, расположенная на расстоянии 18,5±0,74 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины и в 57% случаев на расстоянии в 6,2±0,74 мм (p<0,05) — a. lingualis, в 3,8% — a. occipitalis: 9,56±0,12 мм (p<0,05), в 11% случаев — a. tonsillares: 2,12±0,01 мм. Также необходимо отметить, что у 1 пациента на этом уровне с двух сторон выявлена общая сонная артерия на расстоянии 7,27±0,01 мм (p<0,05) от капсулы небных миндалин.

Таким образом, по данным МРТ-ангиографии расстояние от a. carotisexterna до верхнего полюса небной миндалины составляет 17,1±1,01 мм, до нижнего полюса — 10,3±0,18 мм, в области средней трети — 10,7±0,12 мм; расстояние от a. carotis interna до верхнего полюса небной миндалины составляет 14,5±0,84 мм, до нижнего полюса — 16,8±0,77 мм, до средней трети небной миндалины — 15,3±0,07 мм. Полученные данные в 2—3 раза отличаются от данных, представленных в исследовании И.Д. Булатникова [3] и монографии Б.С. Преображенского [4]. Данные показатели расстояний являются безопасными для проведения хирургических вмешательств, но необходимо учитывать ветви наружной сонной артерии, кровоснабжающие небные миндалины и проходящие в непосредственной близости от них.

Разработанный нами оригинальный метод предоперационного МРТ-исследования сосудов шеи позволяет определить особенности расположения сосудов, кровоснабжающих небные миндалины, по отношению к тонзиллярной капсуле. Эти данные свидетельствуют о необходимости более щадящего воздействия на ткани при выполнении тонзиллэктомии, что позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных кровотечений.

МРТ-диагностика является безопасным и высокоинформативным методом исследования сосудов шеи, не требует применения инвазивных методов с введением контрастных веществ, позволяет более четко моделировать тактику и объем предстоящего хирургического вмешательства и может быть рекомендовано в качестве предоперационной подготовки пациентов с хроническим тонзиллитом к плановому хирургическому лечению — тонзиллэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.